起搏部位及起搏模式對(duì)術(shù)后繼發(fā)房性心律失常發(fā)生的分析

田　兵，臧　倩，孫奡燕，葛　華

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 循環(huán)內(nèi)科，遼寧 沈陽110024)

起搏部位及起搏模式對(duì)術(shù)后繼發(fā)房性心律失常發(fā)生的分析

田兵，臧倩，孫奡燕，葛華

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 循環(huán)內(nèi)科，遼寧 沈陽110024)

摘要：目的探討起搏部位及起搏模式對(duì)房性心律失常的影響。 方法選取2007年12月-2013年12月于我院行起搏器術(shù)后87例患者，患者在術(shù)前通過追問病史及相關(guān)檢查明確排除房性心律失常，平均2.5年的程控及臨床隨訪，對(duì)是否有新發(fā)房性心律失?；颊哌M(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果新發(fā)房性心律失常患者共21例(24.13%)，歸為新發(fā)房性心律失常組。其中房顫13例(14.94%)，包括陣發(fā)性房顫11例(12.64%)，持續(xù)性房顫2例(2.30%)，房速8例(9.20%)，其余66例始終保持竇性心律。結(jié)論起搏部位、起搏模式等均影響房顫的發(fā)生率，心室起搏比例高是術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：永久起搏器；起搏部位；起搏模式；房顫

(ChinJLabDiagn,2015,19:2012)

起搏器治療的開展，使更多患者得到血流動(dòng)力學(xué)和生活質(zhì)量的改善。無論是在植入單腔起搏器(VVI/VVIR)，還是雙腔起搏器(DDD/DDDR)，在長(zhǎng)期心室起搏治療緩慢性心律失常的患者中，房顫，房性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)發(fā)生率較高，對(duì)起搏器術(shù)后患者構(gòu)成一定危險(xiǎn)[1]。本研究通過對(duì)起搏器術(shù)后87例患者平均2.5年的程控及臨床隨訪，探討不同起搏部位及起搏模式對(duì)術(shù)后房性心律失常發(fā)生的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2007年12月-2013年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院首次植入永久起搏器的患者87例，男47例，女40例，年齡49-72歲(平均54.0±10.9歲)。其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征44例，房室傳導(dǎo)阻滯43例，雙腔起搏61(DDD/R)例，單腔起搏器(VVI/R)26例。87例患者經(jīng)過平均2.5年隨訪，新發(fā)房性心律失?；颊吖?1例(24.13%)，歸為新發(fā)房性心律失常組，其中因病竇綜合征植入起搏器13例，因房室傳導(dǎo)阻滯植入起搏器8例，房顫13例(14.94%)，包括陣發(fā)性房顫11例(12.64%)，持續(xù)性房顫2例(2.30%)，另有房速8例(9.20%)。其余66例始終保持竇性心律，歸為非房性心律失常組，其中因病竇綜合征植入起搏器31例，因房室傳導(dǎo)阻滯植入起搏器35例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在房性心律失常，除外合并有瓣膜病及甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病病史患者，除外惡性腫瘤及腎功能不全患者。通過腔內(nèi)心電圖及程控?cái)?shù)據(jù)鑒別房性心律失常，并記錄房性心律失常發(fā)作的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。腔內(nèi)心電圖診斷房性心律失常的定義為：起搏器記錄到的房性高頻事件心房率>180次/分，持續(xù)10分鐘以上，且無遠(yuǎn)場(chǎng)過感知或競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏[2-3]。根據(jù)有無房性心律失常發(fā)生，分為新發(fā)房性心律失常組及非房性心律失常組。

1.2試驗(yàn)方法

儀器設(shè)備：超聲心動(dòng)圖，PHILLIPS IE33 (德國菲利普公司)；心電圖機(jī)，GEMAC21200ST；程控儀，ST.JUDE MEDICAL 3510(美國圣猶達(dá)公司)；脈沖發(fā)生器，ST.JUDE MEDICAL REGENCY SC 2406L,ST.JUDE MEDICAL REGENCY SC 2402L,ST.JUDE MEDICAL VERITY SC5056,ST.JUDE MEDICAL VERITY DC5256(美國圣猶達(dá)公司)。

將右心室電極和(或)右心房電極導(dǎo)管至患者下腔靜脈，將右心室電極植入心尖部39例、間隔部48例，將心房電極植入右心耳，測(cè)試電極參數(shù)滿意后分別固定心房電極及右心室電極于囊袋內(nèi)皮下組織上，并與脈沖發(fā)生器相連接，擰緊螺絲固定，其中單腔起搏器(VVI/R)26例，雙腔起搏器(DDD/R)61例。將起搏器陽極面面向皮膚送至囊袋中，分別縫合皮下組織及皮膚。

所有患者分別于術(shù)后1、3、6、12、24、30個(gè)月行起搏器程控，通過腔內(nèi)心電圖及程控?cái)?shù)據(jù)記錄，發(fā)現(xiàn)并鑒別有無房性心律失常發(fā)作，及發(fā)作的次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。術(shù)前及術(shù)后每年均行心臟超聲，包括左房?jī)?nèi)徑(LA)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)，以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣返流程度分級(jí)(MR)等。部分患者因房性心律失常較多，而通過調(diào)整參數(shù)減少心室起搏后，LA，LVEDd，LVEF，MR結(jié)果均按調(diào)整參數(shù)前最后一次檢查為準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。起搏器術(shù)后房性心律失常發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸(變量入選標(biāo)準(zhǔn)SLE=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)SLS=0.10)分析。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前超聲及術(shù)后超聲結(jié)果改變情況

所有入選患者術(shù)前行心臟彩超，房性心律失常組與非房性心律失常組比較，兩組術(shù)前超聲基線水平無明顯差異(P>0.05)，見表1。比較兩組術(shù)后超聲與術(shù)前超聲的變化值：房性心律失常組左房?jī)?nèi)徑增加值更明顯(△LA：3.8±2.5mm vs 2.2±1.8 mm，P<0.05)、左室射血分?jǐn)?shù)下降更明顯(△LVEF：0.07±0.04 vs 0.03±0.03，P<0.05)，但左室舒張末內(nèi)徑的變化(△LVEDD)兩組無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1　非房性心律失常組與房性心律失常組術(shù)前超聲

注：LA=左心房?jī)?nèi)徑；LVEDD=左心室舒張末內(nèi)徑；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)。

表2　兩組術(shù)前術(shù)后心臟超聲的變化值比較±s)

2.2兩組心室起搏比例情況

新發(fā)房性心律失常組患者心室起搏百分比較非房性心律失常組明顯增高(P<0.05)。無論是植入雙腔起搏器的患者還是植入單腔起搏器的患者，房性心律失常組患者的心室起搏百分比均高于非房性心律失常組，見表3。

表3　兩組術(shù)前術(shù)后起搏比例情況比較　例(%)

2.3兩組起搏部位及起搏模式情況

兩組雙腔起搏器心房電極導(dǎo)線均植入右心耳部，87例患者中，右心室電極導(dǎo)線置入心尖部39例，13例(33.3%)出現(xiàn)房性心律失常，植入室間隔部48例，8例(16.7%)出現(xiàn)房性心律失常，心尖部起搏患者房性心律失常發(fā)生率明顯高于間隔部起搏(33.3% vs 16.7%，P<0.05)。26例單腔起搏患者中，10例(38.5%)發(fā)生房性心律失常，61例雙腔起搏患者中，11例(18.0%)出現(xiàn)房性心律失常，雙腔起搏組患者房性心律失常發(fā)生率明顯低于單腔起搏組(18.0% vs 38.5%，P<0.05)，見表4。

表4　起搏模式和起搏部位比較　例(%)

注：RVA：右室心尖部起搏，RVS：右室間隔部起搏；心尖部起搏與間隔部起搏房性心律失常發(fā)生率比較，*P<0.05；雙腔起搏組與單腔起搏組房性心律失常發(fā)生率比較，△P<0.05。

2.4起搏器術(shù)后房性心律失常危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

起搏器術(shù)后房性心律失常危險(xiǎn)因素經(jīng)logistic回歸分析顯示：患者的性別，年齡，病因，高血壓，術(shù)前左房?jī)?nèi)徑，左室內(nèi)徑，并非房性心律失常發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而心室起搏比例增高(P=0.006，OR=4.812，95%CI 1.566k-14.792)，心尖部位置起搏(P=0.024，OR=2.973，95%CI 1.235-7.846)，VVI起搏模式(P=0.014，OR=2.061，95%CI 1.056-5.384)是起搏器術(shù)后房性心律失常發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

3討論

既往研究顯示，植入永久起搏器后有較高的房性心律失常發(fā)生率。Quirino等[2]報(bào)道顯示，房顫發(fā)生率是18%。本研究中，新發(fā)房性心律失?；颊吖?1例(24.13%)，其中房顫13例(14.94%)，房速8例(9.20%)，與國外報(bào)道基本相同。

現(xiàn)階段，右心室起搏部位主要有心尖部(RVA)、流出道( RVOT)、室間隔(RVS)、His束旁。RVOT、RVS、His束旁起搏較RVA起搏可明顯增加心臟排血量，改善患者的心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少房性心律失常的發(fā)生率。PASE(The Pacemaker Selection in the Elderly)[3]及加拿大CTOPP(Canadian Trial of Physiologic Pacing)研究[4]中發(fā)現(xiàn)，起搏器術(shù)后房性心律失常的發(fā)生與不同起搏模式相關(guān)，心房起搏較右心室起搏可降低房性心律失常發(fā)生率。ROVA(Right ventricular outflow tract pacing)研究[5]同樣顯示，經(jīng)過3個(gè)月起搏隨訪，右室心尖部起搏心衰及房顫發(fā)生率有所增加，或許右心室起搏(通常心尖部)并非真正的生理位點(diǎn)。薈萃分析[6]顯示，以心房為基礎(chǔ)的起搏可降低房顫和卒中的發(fā)生率。本研究中，右心室電極導(dǎo)線植入心尖部39例，13例(33.3%)出現(xiàn)房性心律失常，植入室間隔部48例，8例(16.7%)出現(xiàn)房性心律失常，心尖部起搏患者房性心律失常發(fā)生率明顯高于間隔部起搏(33.3% vs 16.7%，P<0.05)。因此，減少心尖部起搏，可減少房性心律失常的發(fā)生率。

既往Sharma AD等研究[7]證實(shí)，右心室起搏比例超過40%時(shí)，起搏比例每增加10%，房顫和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加54%。本研究顯示，無論單腔或雙腔起搏組，房性心律失常發(fā)生率與平均心室起搏比例明顯相關(guān)，起搏比例越高，房性心律失常發(fā)生率越高(P<0.05)。本研究中，房性心律失常組左房?jī)?nèi)徑的改變值及射血分?jǐn)?shù)的變化值均較非房性心律失常組變化明顯，考慮二尖瓣返流導(dǎo)致左房血液回流增多，左房負(fù)荷加重、壓力增加，導(dǎo)致房性心律失常的加重，并形成惡性循環(huán)。

總之，起搏器術(shù)后有一定數(shù)量的患者會(huì)出現(xiàn)房性心律失常。起搏比例、起搏部位、起搏模式等均影響房性心律失常發(fā)生率，心室起搏比例高是術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。房性心律失?？蓪?dǎo)致左房?jī)?nèi)徑增加、左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降。避免植入VVI型起搏器，減少心室起搏的比例，并且盡量將右室電極導(dǎo)線的植入部位選擇在右室間隔部，可減少起搏器術(shù)后房性心律失常的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Defaye P,Dournaux F,Mouton E,et al.Prevalence of supraventricular arrhythmias from the automated analysis of data stored in the DDD pacemakers of 617 patients:The AIDA study[J].Pacing Clin Electrophysiol,1998,21(1 Pt 2):250.

[2]Quirino G,Giammaria M,Corbucci G,et al.Diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation in patients with implanted pacemakers:relationship to symptoms and other variables[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32(1):91.

[3]Buce S,Stambler K,Kenneth A,et al.Predictor and clinical impact of atrial fibrillation after pacemaker implantation in elderly patients treated with dual chamber versus ventricular pacing[J].PACE,2003,26(10):2000.

[4]Connolly SJ,Kerr CR,Gent M,et al.Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes.Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators[J].N Engl J Med,2000,342(19):1385.

[5]Erdogan O,Hunuk B.Right ventricular outflow tract pacing:an alternative,safe,and effective pacing site[J].J Long Term Eff Med Implants,2010,20(1):13.

[6]Healey JS,Toff WD,Lamas GA,et al.Cardiovascular Outcome With Atrial-BasedPacing Compared With Ventricular Pacing:Meta-Analysis of Randomized Trials Using Individual Patient Data[J].Circulation,2006,114(1):11.

[7]Sharma AD,Rizo-Patron C,Hallstrom AP,et al.Percent right ventricular pacing predicts outcomes in the DAVID trial[J].Heart Rhythm,2005,2(8):830.

The analysis of the incidence of pacing mode and pacing sites on the occurrence of secondary atrial arrhythmia after operationTIANBing,ZANGQian,SUNAo-yan,etal.(DepartmentofCardiology,CentralHospitalAffiliatedtoShenyangMedicalCollege,Shenyang110024,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the incidence of pacing sites and mode on atrial arrhythmia.Methods87 cases underwent cardiac pacemaker therapy were enrolled in this study.Those patients who had atrial arrhythmia(atrial fibrillation,atrial flapping,atrial tachycardia)before implantation were excluded by learning the history and HOLTER examination from 2007,12 to 2013,12.ResultsAfter 2.5 years follow-up,there were 21 patients (24.13%) with a new atrial arrhythmia,including 13 cases with atrial fibrillation (14.94%); including 11 cases of paroxysmal atrial fibrillation (12.64%),2 cases with atrial flapping (2.30%),8 cases with atrial tachycardia (9.20%),the other 66 patients were with non-atrial arrhythmia.ConclusionPacing sites and mode are affecting the occurrence rate of atrial fibrillation,the high percentage of ventricle pacing is the independent predictors of new-onset atrial arrhythmia after pacemaker implantation.

Key words:Permanent pacemaker; Pacing sites; Pacing mode; Atrial fibrillation

(收稿日期：2014-10-19)

作者簡(jiǎn)介：田兵(1982-)，男，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：心臟病介入治療。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R541

文章編號(hào)：1007-4287(2015)12-2012-04