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    室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥的外科治療

    2020-01-13 09:21:53龔丁旭張本青林野張琳馬凱劉銳李漢美芮璐李守軍
    中國循環(huán)雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:瓣葉三尖瓣主動脈瓣

    龔丁旭,張本青,林野,張琳,馬凱,劉銳,李漢美,芮璐,李守軍

    室間隔缺損是常見的先天性心臟病,占所有先天性心臟畸形的30%~40%[1-2]。許多缺損不能自然愈合,且分流量較大,會導(dǎo)致肺動脈高壓、左心室擴張、心律失常、瓣膜反流等問題,需要手術(shù)治療[3]。由于介入導(dǎo)管技術(shù)的廣泛開展,越來越多的患者接受室間隔缺損介入封堵手術(shù)[4-6]。室間隔缺損介入封堵術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者數(shù)量逐漸增多,部分患者需要進行外科手術(shù)治療。為了明確這部分患者室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、外科手術(shù)方式的選擇、術(shù)中操作要點及術(shù)后結(jié)果,本研究對因室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥行外科治療的患者的臨床資料進行了分析。

    1 資料與方法

    研究對象:選擇2016年5月至2019年12月因室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥就診于我院并行外科手術(shù)治療的患者14例。納入標準:(1) 室間隔缺損介入封堵術(shù)后;(2)瓣膜中量以上反流;(3)高度房室阻滯(三度房室阻滯、完全性左束支阻滯);(4)左心室流出道梗阻;(5) 溶血。排除標準:封堵器脫落;感染性心內(nèi)膜炎活動期;呼吸道病毒感染;重度肺動脈高壓,艾森曼格綜合征。

    手術(shù)方法及術(shù)后處理:經(jīng)胸骨正中切口、在全麻低溫體外循環(huán)下進行手術(shù)。封堵器取出首選右心房切口,必要時加做升主動脈切口,取出封堵器后常規(guī)使用滌綸片修補室間隔缺損。損傷瓣膜首選修復(fù)成形術(shù),主動脈瓣瓣葉毀損無法修復(fù)者行Ozaki手術(shù)[7]或瓣膜置換手術(shù)。三度房室阻滯患者植入雙腔永久起搏器。術(shù)畢按心臟外科術(shù)后常規(guī)處理,出院后進行門診隨訪。

    統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標準差或中位數(shù)(四分位間距)表示,計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示。

    2 結(jié)果

    14例患者的臨床基本資料及室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(表1):本研究入選的14例室間隔缺損介入封堵術(shù)后患者中,男性10例,女性4例;中位年齡4.50(3.00,9.75)歲;中位身高109.50(93.75,142.25)cm;中位體重17.75(14.50,29.38)kg。所有患者的室間隔缺損介入封堵手術(shù)均在經(jīng)皮X線引導(dǎo)下進行;室間隔缺損位置均為膜周部室間隔缺損;行介入手術(shù)前超聲心動圖檢查均未發(fā)現(xiàn)瓣膜功能不全,心電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)束支阻滯等心律失常。患者室間隔缺損介入封堵術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括:瓣膜損傷9例(三尖瓣、主動脈瓣損傷分別有5例和6例,其中三尖瓣和主動脈瓣同時損傷2例),左心室流出道梗阻1例,心律失常6例(三度房室阻滯2例、完全性左束支阻滯4例),溶血1例。

    14例患者的外科手術(shù)圍術(shù)期結(jié)果(表2):所有患者均行室間隔缺損封堵器取出術(shù)(14例患者共植入15枚室間隔缺損封堵器,手術(shù)取出14枚,即每例患者均取出1枚;1例患者植入2枚封堵器,其中1枚封堵器不影響瓣膜,也未導(dǎo)致心律失常等并發(fā)癥,故仍保留在原封堵部位)和室間隔缺損修補術(shù),圍術(shù)期未發(fā)生重大并發(fā)癥。5例患者外科手術(shù)前存在三尖瓣中量以上反流,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瓣膜病理改變包括:腱索斷裂、乳頭肌受壓粘連、瓣葉損傷;9例患者行三尖瓣成形術(shù),成形方法包括植入人工腱索(2例)、瓣葉修復(fù)(2例)、乳頭肌松解(2例)、三尖瓣瓣環(huán)環(huán)縮(7例)。6例外科術(shù)前存在主動脈瓣中量以上反流,術(shù)中發(fā)現(xiàn)的瓣膜病理改變包括:瓣葉穿孔、瓣葉交界撕裂、瓣葉邊緣損傷、瓣葉增厚攣縮,成形方法見表2。術(shù)后超聲心動圖檢查顯示,接受瓣膜手術(shù)的患者瓣膜功能良好。出院前程控檢查顯示,植入永久起搏器的患者起搏器功能良好。

    14例患者的隨訪結(jié)果:所有患者出院后均進行門診隨訪,術(shù)后中位隨訪時間為18.00(7.75,38.00)個月。隨訪期間所有患者無再入院,未出現(xiàn)重大并發(fā)癥,室間隔缺損無殘余分流,心功能無異常;3例患者存在主動脈瓣中量以下反流,三尖瓣功能無異常;2例植入永久起搏器的患者起搏器功能良好。

    3 討論

    隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展,室間隔缺損介入封堵術(shù)開展得越來越廣泛,因介入封堵術(shù)后并發(fā)癥行外科手術(shù)治療的患者數(shù)量有所增多。這些并發(fā)癥的種類較多,本研究報道的患者中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括:瓣膜損傷、高度房室阻滯、左心室流出道梗阻、溶血。本研究中取出封堵器的原因包括:與三尖瓣位置關(guān)系緊密致瓣膜關(guān)閉不全,與主動脈瓣位置關(guān)系緊密損傷主動脈瓣,封堵器導(dǎo)致的左心室流出道梗阻,封堵術(shù)后新發(fā)的完全性左束支阻滯,溶血[8]。

    封堵器脫落需急診處理,可用介入方法或外科手術(shù)取出。脫落的封堵器未與心臟粘連,手術(shù)操作及處理與常規(guī)室間隔缺損手術(shù)無明顯差異,故本研究未納入該類患者。

    室間隔缺損介入封堵術(shù)后,內(nèi)皮組織會包裹封堵器,時間越長,包裹越重,使封堵器與心臟粘連,導(dǎo)致封堵器取出困難,主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間延長。本研究中體外循環(huán)時間為(116.57±63.98)min,主動脈阻斷時間為(80.14±40.00) min。室間隔缺損位置常常與三尖瓣、主動脈瓣、傳導(dǎo)束關(guān)系密切,室間隔缺損封堵器植入后與周圍組織粘連,取出封堵器時需小心操作,防止損傷三尖瓣、主動脈瓣及傳導(dǎo)束,必要時需切開升主動脈,方便游離和取出封堵器;本研究中有10例患者切開升主動脈。室間隔缺損介入封堵術(shù)后患者若因并發(fā)癥需外科手術(shù)取出封堵器,應(yīng)盡早進行,以方便封堵器取出,縮短手術(shù)時間,降低周圍瓣膜及傳導(dǎo)束損傷的風(fēng)險。

    大部分室間隔缺損空間位置上與三尖瓣、主動脈瓣相鄰,室間隔缺損介入封堵術(shù)可能損傷這些瓣膜。瓣膜損傷患者若盡早行外科手術(shù)治療,可以修復(fù)斷裂的腱索和穿孔的瓣葉,長時間等待會導(dǎo)致腱索、瓣葉攣縮而無法修復(fù),必須植入人工腱索或置換瓣膜。介入封堵術(shù)導(dǎo)致的瓣膜損傷應(yīng)以預(yù)防為主,封堵時避免暴力操作,盡量選用小號輸送系統(tǒng),若需外科手術(shù)干預(yù),需盡早進行。

    膜周部室間隔缺損介入封堵術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高,既往報道高達13%[9-11],室間隔缺損介入封堵術(shù)后1.7%的患者因三度房室阻滯需植入永久起搏器[10]。既往報道顯示,封堵器植入術(shù)后早期取出封堵器可以恢復(fù)竇性心律,避免植入永久起搏器[8]。本研究中4例患者在室間隔缺損介入封堵術(shù)后出現(xiàn)完全性左束支阻滯,外科手術(shù)時間距離介入封堵術(shù)時間不長(2例1個月,2例2個月),取出封堵器后恢復(fù)竇性心律;2例三度房室阻滯患者因距離介入封堵手術(shù)時間長(分別為1年和8年),心律無法恢復(fù),遂行雙腔永久起搏器植入術(shù)(1例于術(shù)中同期植入心外膜永久起搏器,1例術(shù)后1年植入心內(nèi)膜永久起搏器)[12],隨訪期間起搏器功能良好。

    患兒體重較輕、室間隔缺損直徑較大、選用較大號的封堵器等因素都可導(dǎo)致室間隔缺損介入封堵術(shù)后左心室流出道梗阻,不嚴重的梗阻會隨著患兒長大而逐漸減輕。本研究中1例患者于8個月大時因8 mm室間隔缺損植入10 mm封堵器,術(shù)后出現(xiàn)左心室流出道梗阻(左心室流出道壓差64 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)合并三度房室阻滯,術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器周圍纖維結(jié)締組織增生顯著,取出封堵器并疏通左心室流出道,修補室間隔缺損同時植入永久起搏器后左心室流出道壓差消失。

    既往研究顯示,室間隔缺損介入封堵術(shù)后1%~2%的患者出現(xiàn)溶血,大部分癥狀較輕,在封堵器植入術(shù)后2~3 d內(nèi)會自然緩解[13]。介入封堵術(shù)后室間隔缺損殘余分流長期不閉合會使分流口處血流速度加快,金屬封堵器與高速血流產(chǎn)生剪切應(yīng)力損傷紅細胞而導(dǎo)致的溶血,或者介入封堵術(shù)后室間隔缺損雖無殘余分流但需長期反復(fù)輸血時,均應(yīng)將封堵器取出。本研究中1例患者介入封堵術(shù)后溶血合并室間隔缺損殘余分流,將封堵器取出并行室間隔缺損修補術(shù)后,溶血消失。

    隨著介入技術(shù)的進步,室間隔缺損介入封堵手術(shù)的適應(yīng)證也在擴大,建議介入封堵術(shù)前嚴格把握適應(yīng)證。若患者體重較輕,室間隔缺損較大,要避免強行使用大號封堵器進行封堵,以免造成左心室流出道梗阻、損傷瓣膜及發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。盡管很多臨床中心已使用不對稱封堵器,仍建議室間隔缺損邊緣應(yīng)距主動脈瓣2 mm以上,以免封堵時和封堵后損傷主動脈瓣。封堵時要避免暴力操作,盡量選用小號封堵器和輸送系統(tǒng);若封堵時新發(fā)傳導(dǎo)阻滯,建議放棄封堵??傊?,室間隔缺損介入封堵術(shù)后并發(fā)癥種類多樣,應(yīng)以預(yù)防為主,一旦明確需要外科手術(shù),應(yīng)盡早進行。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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