李延萍主任運用蟲藤類藥聯(lián)合治療風濕病臨證經驗

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1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007; 2.重慶市中醫(yī)院風濕病科，重慶 400021;3.重慶市中醫(yī)院李延萍名中醫(yī)傳承工作室，重慶 400021

風濕性疾病泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病[1]，屬中醫(yī)學的“痹證”范疇，其發(fā)病率逐年升高，臨床多采用藤類藥治療。李延萍主任是中華中醫(yī)藥學會科普專委會及風濕病專委會委員、重慶市名中醫(yī)，從事臨床工作30余年來積累了豐富的治療經驗，尤擅長治療類風濕關節(jié)炎、痛風、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等病，筆者有幸從師學習，受益匪淺，現(xiàn)將其經驗總結如下。

1 類風濕關節(jié)炎

類風濕關節(jié)炎是以關節(jié)軟組織慢性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，發(fā)病原因不明，其病理改變?yōu)榛ぱ?，晚期可導致關節(jié)畸形和功能的喪失[2]。中醫(yī)學將其歸為為“尪痹、歷節(jié)、白虎病”范疇，疾病最終多為氣血運化不暢，瘀阻經絡致病。路志正[3]認為本病多是本虛標實之證，產生的主要原因是氣血虧虛，肝腎不足。郭齊等[4]認為，本病因臟腑氣血不足，營衛(wèi)失調，外邪乘虛而入，著于筋脈之間而發(fā)病。李延萍主任認為其發(fā)病過程中多夾痰、夾瘀，疾病的早期往往表現(xiàn)出明顯的寒證亦或是熱證，隨著病情的發(fā)展，結合患者自身體質的不同，后期則表現(xiàn)為寒熱錯雜之象，故應加強散寒、溫陽、通絡等治療，常用代表方有桂枝芍藥知母湯加減，方中常用搜風消腫止痛的蟲類藥與舒筋活血、溫陽散寒的藤類藥相結合，以達到溫經活血、散寒消腫的目的。常用藥對有忍冬藤、絡石藤配伍地龍、僵蠶。忍冬藤性寒，味甘，入肺、胃經，具有清熱解毒、疏風通絡的功效，擅長治風濕熱痹，關節(jié)紅腫熱痛。絡石藤性涼，微寒，味苦，入肝、腎經，具有祛風通絡、止血消瘀的功效，專于宣通經絡，治療肌肉痛、筋脈拘攣而不易伸屈者。地龍性寒，味咸，入肝、脾、膀胱經，具有息風通絡定驚佐以清熱的功效，擅長治療血脈不通之熱痹。僵蠶性平，味咸、辛，入肝、肺、胃經，具有祛風定驚、化痰散結的功效，擅長治療痰瘀互結之痹證。方中桂枝性溫，味辛、甘，能溫經通脈、助陽化氣，忍冬藤、絡石藤清熱除痹，地龍消腫通絡止痛兼以清熱，僵蠶化痰散結，此配伍使寒去、熱除、痰化、結散。臨床中常根據病變部位的不同施加中藥，如病在上肢者，加桑枝、姜黃、威靈仙、羌活、葛根等，病在下肢者，加獨活、川牛膝、桑寄生等；病性寒熱的不同亦用不同，如偏寒者，加桂枝、當歸、細辛、通草等，偏熱者，加秦艽、牡丹皮、黃柏等。

病案舉例：患者蔣某，女，49歲，因多關節(jié)腫痛5年余，加重20天，于2019年4月27日至門診就診，10余年前在本院明確診斷類風濕關節(jié)炎，平素服用塞來昔布膠囊、甲氨蝶呤片、艾拉莫德片。現(xiàn)癥見：多關節(jié)腫痛，累及雙手第1～5近端、遠端指間關節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝關節(jié)，伴晨僵，活動后緩解，晨起口苦，口渴欲飲，入睡困難，納可，大便不成形，2～3次/日，小便正常。舌淡紅，苔黃膩，脈弦。月經史：末次月經2019年3月10日?，F(xiàn)月經紊亂，量少，色暗紅，無血塊，無痛經。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：尪痹(肝腎虧虛證)。處方：桂枝10 g，白芍10 g，知母10 g，首烏藤30 g，白術10 g，防風15 g，附子6 g(先煎2 h)，威靈仙15 g，牛膝15 g，忍冬藤30 g，甘草6 g，僵蠶10 g，地龍15 g，薏苡仁30 g，當歸10 g，絡石藤20 g，干姜3 g，合歡花15 g。共7劑，水煎服，每日1劑，每日3次。

二診(2019年5月4日)，患者多關節(jié)腫痛較前減輕，無晨僵，易疲倦，口苦、口干較前緩解，入睡困難，納可，小便稍黃，大便仍不成形，2～3次/日，舌脈象同前。原方中加用黨參10 g，連翹10 g，淡竹葉10 g，繼服6劑。

三診(2019年5月10日)，患者偶有多關節(jié)腫痛，睡眠較前改善，大便成形，小便正常。二診方中薏苡仁減量至15 g后，繼服6劑。

按語：患者為中年女性，先天稟賦不足，久居潮濕之地，平素勞累寒濕之邪易乘虛而入，阻滯經絡，導致氣血運行不暢則見多關節(jié)腫痛、晨僵，寒濕下注則出現(xiàn)大便不成形。因病程日久，寒有化熱之象，故見寒熱錯雜，濕熱使脾運化功能失常則見晨起口苦，津不上承，故口渴欲飲，苔黃膩，脈弦皆為熱象表現(xiàn)。李延萍主任治療多采用祛風除濕、通陽散寒，佐以清熱之法，方選用桂枝芍藥知母湯加減，方中蟲藤類藥物為僵蠶、地龍配伍首烏藤、忍冬藤、絡石藤，起到清熱活血除痹的作用，桂枝溫經通脈，調和營衛(wèi)；芍藥、知母、甘草養(yǎng)陰清熱，和血脈，利濕消腫；白術助脾運化、燥濕除痹；防風滲濕祛風；附子、干姜溫陽散寒；威靈仙祛風濕、通絡止痛；牛膝引藥下行，除下肢痹痛；薏苡仁健脾化濕；當歸活血補血；合歡花解郁寧神。二診患者關節(jié)癥狀較前減輕，但出現(xiàn)易疲倦現(xiàn)象，故加用黨參滋陰益氣，患者稍有口苦、口干，且小便黃，故加用連翹、淡竹葉清熱，利小便。三診患者上述癥狀都有所減輕，大便成形，故去薏苡仁。

2 痛風

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，表現(xiàn)為關節(jié)的紅腫疼痛，嚴重者可導致關節(jié)的活動障礙以及腎臟的損傷[5]。朱丹溪中首次提出“痛風”病名，各代醫(yī)家據其發(fā)作時的癥狀將其歸屬于“白虎歷節(jié)”“風痹”的范疇[6]。《景岳全書·風痹》曰：“風痹一證，即今人所謂痛風也?！贝蟛糠轴t(yī)家治療痛風多采用清熱利濕之法，李延萍主任認為治療痛風，當從“表里分治”，痛風患者在發(fā)作期或緩解期通常伴有口干、口苦，小便黃等特點，甚至有些患者表現(xiàn)出胸膈煩悶，不喜飲食，舌脈上表現(xiàn)為舌質紅，苔黃膩，脈弦。故李延萍主任運用四診之法，隨癥治療，臨床上常用小柴胡湯加減，方中常用藥對為忍冬藤、萆薢配伍土鱉蟲、地龍。萆薢性平，味苦，入肝、胃、膀胱經，具有利濕去濁、祛風通痹功效。土鱉蟲性寒，有小毒，味咸，入肝經，具有破瘀血、續(xù)筋骨的功效，尤擅長治療痛痹者。全方中以柴胡為君，黃芩為臣的小柴胡湯清解半表半里之邪，加入忍冬藤、萆薢等植物藥加強祛濕解毒之力，伍以土鱉蟲、地龍等蟲類藥，增強祛風通絡之功。臨床中常加用土茯苓清熱解毒、通利關節(jié)，若痛甚者，加延胡索行氣止痛；脾虛濕盛者，加蒼術、薏苡仁、澤瀉化濕健脾；口干欲飲者，加石斛；小便黃者，加淡竹葉、生地黃或葎草加強清熱利尿，此方在臨床中廣為應用，收效頗佳。

病案舉例：患者江某，男，42歲，現(xiàn)處于痛風緩解期，于2019年10月5日至門診就診，自訴4年前第1次發(fā)痛風，期間間斷服用“藏藥”后可緩解。1年前開始間斷服用非布司他，后查血尿酸為580 umol/L，訴近1年未再查尿酸。1周前痛風發(fā)作1次，現(xiàn)患者訴左足趾第一跖趾關節(jié)偶有疼痛，口干口苦，納寐尚可，小便色黃，大便正常，舌紅、胖大，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉。西醫(yī)診斷：痛風；中醫(yī)診斷：痛風(半表半里證)。處方：柴胡10 g，太子參15 g，法半夏10 g，甘草3 g，丹參15 g，黃柏10 g，川牛膝15 g，石斛15 g，遠志10 g，延胡索15 g，忍冬藤30 g，地龍10 g，土鱉蟲10 g，車前子15 g(包煎)，白土苓30 g，黃芩10 g。共7劑，每日1劑，每日3次。

二診(2019年10月13日)，患者未再發(fā)痛風，口干口苦較前緩解，小便稍黃，舌脈象同前。原方中忍冬藤劑量減為20 g，黃芩改為澤瀉10 g，繼服7劑。

三診(2019年10月20日)，患者關節(jié)無明顯疼痛，偶有口干口苦，大小便正常，舌淡紅，苔微黃，脈沉。守二診方繼服10劑。

按語：患者中年男性，平素飲食不節(jié)，滋生濕熱，濕熱之邪處于半表半里之間，具體表現(xiàn)為口干、口苦，小便色黃，苔薄黃，脈沉。李延萍主任治療此病多采用和解少陽兼祛濕之法，方選用小柴胡湯加減，方中蟲藤類藥物為地龍、土鱉蟲配伍忍冬藤，舒筋活血力強，柴胡和解少陽，太子參益氣滋陰，法半夏燥濕和胃，丹參活血通經止痛，黃柏、黃芩配伍清熱效佳，川牛膝引藥下行、擅除下肢萎痹，石斛生津，遠志補養(yǎng)心腎，延胡索活血止痛，車前子、白土苓清熱燥濕、利小便，甘草調和諸藥。二診患者未再發(fā)痛風，故忍冬藤減量，口干口苦較前緩解，小便稍黃，故將黃芩改為澤瀉，加強利水滲濕泄熱之功。三診，患者上述癥狀都有明顯好轉，故守方繼服。

3 強直性脊柱炎

強直性脊柱炎是一種以侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié),并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)的慢性進行性炎性疾病，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直[7]。焦樹德[8]將強直性脊柱炎稱之為“大僂”,并且仍可歸于“痹病”范疇?！按髢E”之名，首見于《內經》，在《素問·生氣通天論》中曰:“陽氣者……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！崩顫M意等[9]認為本病病因多樣,但總不外虛、邪、瘀三類，在整個疾病治療過程中，均要注意補腎固本。國內學者[10]經研究指出，強直性脊柱炎臨床證型可分為3種，分別為腎督虧虛、寒濕痹阻；肝腎陰虛、濕熱痹阻；肝腎虧虛、痰瘀痹阻。部分學者[11]研究證實，強直性脊柱炎發(fā)病內因為腎虛，同時與濕寒有一定聯(lián)系。李延萍主任認為此病以脾腎兩虛多見，應當重視從“脾腎雙補”論治，常用金匱腎氣丸加炒白術、薏苡仁加減，金匱腎氣丸在治療中起溫補腎陽的作用，加用炒白術、薏苡仁增強健脾化濕之功。方中常用蟲藤藥藥對有伸筋草配伍烏梢蛇。伸筋草，性辛、溫，味苦，入肝經，具有祛風散寒、除濕消腫、舒筋活絡之功。烏梢蛇，性平，味甘，入肝經，具有祛風、通絡、止痙的作用，擅長治療風濕頑痹、麻木拘攣。伸筋草其性味辛，辛能散、能行，方中加入伸筋草加強了散寒行氣的作用，配伍烏梢蛇增強了搜風止痙的功效。蟲藤類在此方中運用，使行氣而不傷胃，活血而不留瘀。

病案舉例：患者雷某，男，38歲，因背部疼痛2月，于2019年8月14日至門診就診，1月前，患者于外院診斷強制性脊柱炎，現(xiàn)未服用任何藥物，現(xiàn)癥見：腰部疼痛，無骶髂關節(jié)疼痛，晨僵明顯，雙膝關節(jié)怕風怕冷，晨起口干口苦，晨起眼瞼腫，納差寐欠佳，大便偏稀，1～2次/日，小便正常，舌淡紅，苔白，脈沉。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：大僂(腎虛寒凝證)。處方：附片3 g(先煎2 h)，茯苓15 g，熟地黃10 g，山藥20 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，黃柏10 g，白芍9 g，菟絲子12 g，干姜6 g，桂枝9 g，炙甘草6 g，杜仲12 g，川牛膝12 g，續(xù)斷10 g，炒白術15 g，土鱉蟲9 g，烏梢蛇12 g，雞血藤20 g，全蝎5 g。共7劑，每日1劑，每日3次。

二診(2019年8月21日)，患者腰部疼痛較前好轉，稍感晨僵，雙膝關節(jié)仍怕風怕冷，晨起口干口苦較前減輕，晨起眼瞼腫較前緩解，納寐一般，大便稍成形，1～2次/日，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉。原方中續(xù)斷改成鹿角霜6 g，加羌活6 g，防風9 g，繼服6劑。

三診(2019年8月27日)，患者腰部偶有疼痛，無明顯晨僵，雙膝關節(jié)怕風怕冷癥狀減輕，無明顯口干口苦，晨起眼瞼腫較前明顯好轉，納寐尚可，大便如前，小便正常，舌脈同前。原二診方加薏苡仁15 g，繼服10劑。

按語：患者平素過度勞累加之外感傷寒，導致腎精虧虛、寒邪凝滯，寒邪凝聚于內，阻礙氣血運行，不通則痛，腎主骨，腰為腎之府，腎精虧虛則見腰部疼痛，雙膝關節(jié)怕風怕冷亦為腎精不足所致，寒邪易挾濕，寒濕下注則見大便不成形。李延萍主任治療強直性脊柱炎擅用溫補腎陽、健脾利水之法，方選金匱腎氣丸加減。方中蟲藤類藥物為土鱉蟲、烏梢蛇、全蝎配伍雞血藤，活血化瘀舒筋；附片溫腎陽；茯苓淡滲利水；熟地黃、山藥、山茱萸雙補脾腎，益氣填髓，牡丹皮活血化瘀；黃柏燥濕清熱；白芍養(yǎng)血止痛；菟絲子、杜仲、川牛膝、續(xù)斷補肝腎；干姜、桂枝、炙甘草溫經通陽；炒白術健脾止瀉。二診患者雙膝關節(jié)仍怕風怕冷，仍有晨僵，故將續(xù)斷改為鹿角霜，加羌活、防風增強祛風散寒之力。三診患者上述癥狀明顯好轉，但仍有大便不成形，故加薏苡仁健脾祛濕。

3 小結

臨床中風濕病的病情復雜，表現(xiàn)變化多樣，難以從單方面來論治。徐燕萍[12]總結風濕病的病因病機以臟腑虛損、陽氣及營衛(wèi)虧虛為本，以外感風寒濕邪致痹為主，病程中多見虛實夾雜，提出:“虛虛實實,補不足,損有余”,強調虛實異治的治療原則，治療上多根據正邪消長的變化靈活選擇不同的治法。婁多峰[13]教授認為治療風濕病當從“虛、邪、瘀”論治，提出慢性病要“三分治七分養(yǎng)”。李延萍主任認為治療風濕病因緊緊圍繞病因病機，重點抓住癥候表現(xiàn)，擅于觀察疾病的伴隨癥狀，遣方以活血舒筋、通絡止痛為主，同時重在辨表里、寒熱、虛實，用藥中常配伍蟲藤類藥物，以祛濕、活血、清熱、補虛等為輔，臨床收效確切。