老年人社會(huì)衰弱的研究進(jìn)展

范俊瑤,劉玥婷,趙慧敏,孔令磷,毛靖,李節(jié)

近年來(lái)，隨著世界人口老齡化日益加劇，衰弱已成為新興的公共衛(wèi)生重點(diǎn)研究問(wèn)題。衰弱是指?jìng)€(gè)體面對(duì)壓力事件的調(diào)節(jié)能力減弱，對(duì)不良健康結(jié)果(如跌倒、住院、失能、死亡等)易感性增加的狀態(tài)[1-2]。2001年， Fried等[1]提出衰弱表型，從不明原因體質(zhì)量減輕、自訴疲勞、步速減慢、握力下降及活動(dòng)量降低五方面對(duì)衰弱進(jìn)行了可操作性定義，然而很多學(xué)者認(rèn)為衰弱不僅局限于生理層面[3-5]。近年來(lái)，衰弱已經(jīng)從單一強(qiáng)調(diào)生理衰弱的概念發(fā)展為更完善的包含多個(gè)維度(生理、心理和社會(huì)層面)的概念[6]。研究證明,老年人社會(huì)衰弱可能發(fā)生在身體衰弱之前并導(dǎo)致身體衰弱[7]，與多種不良健康結(jié)局相關(guān)，對(duì)死亡有一定預(yù)測(cè)性。目前我國(guó)老齡化程度嚴(yán)重，老年人社會(huì)參與度、家庭支持度及經(jīng)濟(jì)狀況等方面形式嚴(yán)峻[8]，極易導(dǎo)致老年人社會(huì)衰弱的發(fā)生。因此，對(duì)老年人衰弱的社會(huì)層面進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)具有十分重要的意義。但我國(guó)關(guān)于老年人衰弱的研究大多僅關(guān)注于身體機(jī)能下降，而忽視了社會(huì)層面，甚至對(duì)社會(huì)衰弱還沒(méi)有明確的定義。社會(huì)衰弱是衰弱的重要維度，目前在國(guó)內(nèi)并未被廣泛關(guān)注。本文對(duì)社會(huì)衰弱的概念、測(cè)量工具、與不良結(jié)局的關(guān)系、干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，以期引起我國(guó)學(xué)者對(duì)老年人社會(huì)衰弱的重視，對(duì)老年人社會(huì)衰弱進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，提高老年人的生活質(zhì)量，促進(jìn)健康老齡化的實(shí)現(xiàn)。

1 社會(huì)衰弱的概念

2017年，Bunt等[9]對(duì)老年人社會(huì)衰弱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，并基于社會(huì)生產(chǎn)功能理論 (Social Production Functions Theory) 中社會(huì)需求概念，對(duì)所有納入文獻(xiàn)中社會(huì)衰弱相關(guān)影響因素進(jìn)行梳理后，首次將社會(huì)衰弱定義為個(gè)體持續(xù)處于失去一種或多種滿足基本社會(huì)需求的重要資源之中。此外，其研究結(jié)果還表明，社會(huì)衰弱概念的組成不僅包括缺乏滿足基本社會(huì)需求的社會(huì)資源，而且還包括缺乏社會(huì)行為和社會(huì)活動(dòng)，以及缺乏自我管理能力。社會(huì)衰弱這一概念自提出以來(lái)即受到廣泛關(guān)注，但目前國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)關(guān)于社會(huì)衰弱定義的研究，社會(huì)衰弱的概念和操作性定義有待進(jìn)一步補(bǔ)充。

2 社會(huì)衰弱的主要測(cè)量工具

2.1蒂爾堡衰弱指標(biāo) (Tilbury Frailty Indicator, TFI) 蒂爾堡衰弱指標(biāo)由荷蘭學(xué)者Gobbens等[10]于2010年基于整合衰弱模式概念框架開(kāi)發(fā)，該量表是目前評(píng)估老年人社會(huì)衰弱最常用的指標(biāo)[11-13]，為自我報(bào)告式量表，包含生理、心理和社會(huì)3個(gè)維度，共15個(gè)條目，其中11個(gè)條目計(jì)分為“0或1”，4個(gè)條目計(jì)分為“0、0.5、1”，總分0～15分，5分以上則為衰弱，分?jǐn)?shù)越高衰弱程度越重。其中社會(huì)衰弱維度包括是否獨(dú)居、是否有人陪伴和是否能得到幫助3個(gè)條目。社會(huì)衰弱作為一個(gè)連續(xù)變量，得分越高表示社會(huì)衰弱程度越高。研究證明該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.73，具有良好的內(nèi)部一致性[14]，2周后重測(cè)信度為0.90，1年時(shí)間間隔重測(cè)信度為0.79，各個(gè)維度被證明對(duì)生活質(zhì)量、不良健康結(jié)局等都具有良好的預(yù)測(cè)效度[10]，該評(píng)估指標(biāo)被翻譯為多個(gè)國(guó)家版本并應(yīng)用于老年人多維度衰弱的評(píng)估[15-16]。2013年，奚興等[17]對(duì)蒂爾堡衰弱指標(biāo)進(jìn)行漢化，在老年慢性病患者中驗(yàn)證其具有良好的內(nèi)部一致性及區(qū)分效度。2018年，蒂爾堡衰弱指標(biāo)被司華新等[18]用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，結(jié)果表明該量表可以作為老年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人早期衰弱篩查的工具。趙雅宜等[19]研究證明，蒂爾堡衰弱指標(biāo)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人失能情況預(yù)測(cè)效果優(yōu)于衰弱表型(Phenotype Frailty, PF)。但是，目前并沒(méi)有研究對(duì)此量表社會(huì)衰弱在中國(guó)老年人群中的臨界值進(jìn)行探索。

2.2社會(huì)脆弱性指數(shù)(Social Vulnerability Index) 社會(huì)脆弱性指數(shù)是由Andrew等[20]于2008年編制，應(yīng)用于加拿大健康與老齡化縱向研究，該指數(shù)是多因素、多層次的，由40個(gè)條目組成，包含廣泛的社會(huì)因素，如社會(huì)支持、社會(huì)參與、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和對(duì)生活環(huán)境的掌控力等。開(kāi)發(fā)社會(huì)脆弱性指數(shù)的目的是使老年人社會(huì)衰弱的測(cè)量盡可能合理、廣泛使用以便數(shù)據(jù)間的可比性。在該指數(shù)中，有社會(huì)缺陷計(jì)1分，沒(méi)有計(jì)0分，中間值應(yīng)用于三分類問(wèn)題中計(jì)0.5分，例如，如果一個(gè)人報(bào)告說(shuō)他/她獨(dú)自生活，那么計(jì)為1分，如果他/她沒(méi)有獨(dú)自生活，計(jì)為0分；在“你是否覺(jué)得你需要更多的幫助”這一題上為三分類計(jì)分法，如果答案是“從來(lái)沒(méi)有”計(jì)0分，有時(shí)是0.5分，經(jīng)常是1分。該量表中社會(huì)衰弱得分范圍為0～40，得分越高表示社會(huì)衰弱程度越高。根據(jù)研究顯示，得分高低與生理衰弱、病死率相關(guān)[20-21]。2017年，Bunt等[22]通過(guò)完整的跨文化適應(yīng)過(guò)程、Delphi專家咨詢及社區(qū)老年人群預(yù)調(diào)查，形成了32個(gè)條目的荷蘭版本的社會(huì)脆弱性指數(shù)，研究顯示該量表具有良好的內(nèi)容效度及穩(wěn)定性，但并沒(méi)有驗(yàn)證該量表的區(qū)分效度和聚合效度。目前，該量表并沒(méi)有在中國(guó)進(jìn)行文化調(diào)適及信效度檢驗(yàn)，由于中國(guó)文化和語(yǔ)言的差異，其在中國(guó)應(yīng)用前還需要進(jìn)行深入研究。

2.3HALFT量表 此量表由Ma等[23]于2018年基于2004～2012年北京老齡化縱向隊(duì)列研究資料而開(kāi)發(fā)，量表名稱由Help、Participation、Loneliness、Financial、Talk每個(gè)單詞中1個(gè)字母組成。該量表是一個(gè)簡(jiǎn)單自我報(bào)告式的老年人社會(huì)衰弱篩查工具，包括5個(gè)條目：在過(guò)去的1年內(nèi)能不能幫助朋友或家人？在過(guò)去1年內(nèi)有否從事社交或娛樂(lè)活動(dòng)？在過(guò)去的1周內(nèi)是否感到孤獨(dú)？過(guò)去1年的收入是否足以維持1年的生活？是否每天都有聊天的人。其評(píng)分范圍為0～5分，0分為非社會(huì)衰弱；1～2分被認(rèn)為是社會(huì)衰弱前期；≥3分表示社會(huì)衰弱。基于該量表對(duì)北京地區(qū)老年人的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，其社會(huì)衰弱發(fā)生率為7.7%[23]。然而該量表的信效度及在其他人群中的診斷標(biāo)準(zhǔn)還有待驗(yàn)證。

2.4其他測(cè)量工具 ①自陳式社會(huì)衰弱狀態(tài)問(wèn)卷。由Makizako等[24]在以往研究基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的自陳量表，旨在探索社會(huì)衰弱的決定因素與特定衰退功能之間的關(guān)系。該量表有5個(gè)條目：獨(dú)居(是)，外出頻率比去年少(是)，是否經(jīng)常拜訪朋友的家(否)，是否覺(jué)得對(duì)你的家庭和朋友有用(否)，每天與某人交談(否)。其中滿足2項(xiàng)或2項(xiàng)以上時(shí)被認(rèn)為社會(huì)衰弱，滿足1項(xiàng)時(shí)為社會(huì)衰弱前期。日本一項(xiàng)針對(duì)4 425名年齡≥65歲老年人的研究數(shù)據(jù)顯示，社會(huì)衰弱的老年人占11.1%，社會(huì)衰弱前期的老年人占24.8%[25]。但是該量表僅被用于日本老年人群，在我國(guó)使用的信效度及臨界值需進(jìn)一步檢驗(yàn)。②社會(huì)衰弱指數(shù) (Social Frailty Index)。由Teo等[26]根據(jù)新加坡縱向老齡化研究隊(duì)列所收集資料構(gòu)建。該量表包括獨(dú)居、未受教育、缺乏自信、不常接觸、不常參加社會(huì)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)困難和社會(huì)經(jīng)濟(jì)不景氣7個(gè)方面的問(wèn)題，以自我報(bào)告方式對(duì)老年人社會(huì)衰弱進(jìn)行量性評(píng)估。目前應(yīng)用范圍比較局限，沒(méi)有對(duì)量表進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)還需進(jìn)一步驗(yàn)證其可靠性和有效性。

3 社會(huì)衰弱的不良結(jié)局

3.1心理方面 多項(xiàng)研究表明，社會(huì)衰弱與抑郁、認(rèn)知障礙等心理層面不良結(jié)局相關(guān)。有研究顯示，存在抑郁和認(rèn)知障礙的社區(qū)老年人社會(huì)衰弱的流行率高于不存在抑郁癥狀和認(rèn)知正常的社區(qū)老年人[23]。日本老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)研究中心的研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)衰弱組老年人認(rèn)知功能顯著低于非社會(huì)衰弱組老年人，社會(huì)衰弱是老年人認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。另一項(xiàng)隨訪4年的縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀的發(fā)生率與社會(huì)衰弱顯著相關(guān)，與身體衰弱相比，社會(huì)衰弱與老年人抑郁癥狀發(fā)生率有更強(qiáng)的相關(guān)性[27]。這些研究結(jié)果均提示社會(huì)衰弱的老年人出現(xiàn)抑郁癥狀和認(rèn)知障礙的概率增加，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)老年人社會(huì)衰弱與心理層面不良結(jié)局的研究較為缺乏，建議在中國(guó)老年人群中開(kāi)展相關(guān)大樣本研究。

3.2生理方面 老年人社會(huì)衰弱與其軀體衰弱、失能、殘疾有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，與非社會(huì)衰弱的老年人相比，社會(huì)衰弱前期的老年人中失能人數(shù)增加1.32倍，嚴(yán)重殘疾人數(shù)增加1.30倍；社會(huì)衰弱的老年人中失能人數(shù)增加2.30倍，嚴(yán)重殘疾人數(shù)增加6.27倍，社會(huì)衰弱可能與老年人發(fā)展為殘疾的風(fēng)險(xiǎn)性增加有關(guān)[26]。Makizako等[28]研究發(fā)現(xiàn)，老年人社會(huì)衰弱與肌無(wú)力獨(dú)立相關(guān)。Ma等[23]的研究也得出社會(huì)衰弱的老年人身體功能較差的結(jié)論，可能是社會(huì)衰弱的老年人日?；顒?dòng)減少所致[7]。由此可見(jiàn)，社會(huì)衰弱使老年人生理功能下降及失能的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)社會(huì)衰弱老年人實(shí)施早期干預(yù)，可降低或延緩其功能不全的發(fā)生，提高晚年生活質(zhì)量。

3.3死亡 Ma等[23]的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)8年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨訪期間死亡老年人與存活老年人的基線社會(huì)衰弱流行率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且社會(huì)衰弱及社會(huì)衰弱前期的老年人8年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Yamada等[29]基于日本2011年前瞻性隊(duì)列研究數(shù)據(jù)的分析表明，在65歲以上的日本社區(qū)老年人中，48.5%社會(huì)衰弱者在6年內(nèi)會(huì)經(jīng)歷意外傷殘或者死亡。此外，與單純患有社會(huì)衰弱或軀體衰弱的老年人相比，同時(shí)患有社會(huì)衰弱和軀體衰弱的老年人更有可能發(fā)生死亡事件?？梢?jiàn)社會(huì)衰弱是老年人死亡的危險(xiǎn)因素之一，死亡是臨床結(jié)局中最為重要的結(jié)局變量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視社會(huì)衰弱對(duì)老年人死亡的預(yù)測(cè)作用，以便采取針對(duì)性措施延長(zhǎng)老年患者的生命。

4 干預(yù)措施

衰弱的進(jìn)展是動(dòng)態(tài)可逆的，對(duì)衰弱老年人實(shí)施個(gè)性化的干預(yù)措施，可以降低不良健康結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前老年人軀體衰弱的干預(yù)性研究較多，但針對(duì)社會(huì)衰弱干預(yù)措施的研究相對(duì)缺乏[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，鍛煉為社會(huì)衰弱干預(yù)的重點(diǎn)，最好是進(jìn)行組隊(duì)鍛煉，形成監(jiān)督小組練習(xí)，不僅能改善身體衰弱，也促進(jìn)與他人交流互動(dòng)，保持心情愉悅，減輕焦慮和抑郁[31]，進(jìn)而可能會(huì)減輕或解決社會(huì)衰弱[32]。另外，參與集體活動(dòng)，如社區(qū)老年活動(dòng)中心舉辦的集體活動(dòng)可以促進(jìn)社區(qū)居民互動(dòng)，提高老年人生活滿意度[33]，參加這種區(qū)域性的活動(dòng)可以促進(jìn)身體、認(rèn)知和精神功能的維持和改善。杜旻[34]研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員的日常照料、公共財(cái)政和集體補(bǔ)貼的收入及醫(yī)保類型等社會(huì)支持措施對(duì)老年人的心理健康有顯著影響，也有助于老年人社會(huì)衰弱的緩解。一項(xiàng)干預(yù)性研究結(jié)果顯示，對(duì)衰弱老年人進(jìn)行一些社會(huì)支持干預(yù)，如志愿者訪問(wèn)等，可以改善衰弱老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況和衰弱程度[35]。在此項(xiàng)研究中，志愿者每周對(duì)老年人進(jìn)行2次訪問(wèn)，持續(xù)12周，干預(yù)內(nèi)容主要集中在社會(huì)支持方面，包括與老年人交談、討論與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的知識(shí)、力量訓(xùn)練等，這些措施還有助于改善老年人認(rèn)知、促進(jìn)身體健康，改善老年人的身體及社會(huì)衰弱程度，降低老年人對(duì)醫(yī)療護(hù)理資源的需求。常文紅等[36]對(duì)失能老年人進(jìn)行基于健康生態(tài)學(xué)理論的干預(yù)性研究也得出對(duì)老年人進(jìn)行志愿者訪問(wèn)等社會(huì)支持活動(dòng)，有利于改善失能老年人衰弱的結(jié)論。對(duì)老年人社會(huì)衰弱進(jìn)行干預(yù)，可以防止身體衰弱和認(rèn)知障礙的加重，在維持和改善老年人的生活質(zhì)量方面發(fā)揮作用?；谝酝芯拷Y(jié)果，筆者認(rèn)為可以從組織老年人進(jìn)行組隊(duì)鍛煉和增加老年人社會(huì)支持性活動(dòng)等多方面著手進(jìn)行干預(yù)，但目前針對(duì)社會(huì)衰弱的干預(yù)措施尚不全面，國(guó)內(nèi)外亟需開(kāi)展更多老年人社會(huì)衰弱的干預(yù)性研究，以期預(yù)防或延緩老年人社會(huì)衰弱的發(fā)生，最終促進(jìn)健康老齡化的實(shí)現(xiàn)。

5 小結(jié)

社會(huì)衰弱狀況直接影響老年人的身心健康，此領(lǐng)域亟待深入研究。目前國(guó)內(nèi)老年人社會(huì)衰弱的概念尚未明確，對(duì)于老年人社會(huì)衰弱的研究處于起步階段，調(diào)查工具沒(méi)有統(tǒng)一，缺乏對(duì)老年人社會(huì)衰弱影響因素及干預(yù)措施的研究。探索具有實(shí)用價(jià)值的、可操作性的研究工具，區(qū)分社會(huì)衰弱老年人與非社會(huì)衰弱老年人，并進(jìn)一步分析社會(huì)衰弱影響因素及開(kāi)展社會(huì)衰弱有效干預(yù)將是下一步研究的重點(diǎn)。