從“中氣下陷”探討直腸脫垂的病機

周嬌嬌 陳 琴 李宇飛 王曉鋒 崔國策 李華山▲

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)肛腸科，北京 102618

“中氣下陷”在《中醫(yī)辭典》中簡稱為“下陷”，通常指因脾氣虛導(dǎo)致組織弛緩不收、臟器脫垂的一類病證。多見于脫肛、子宮脫垂、久瀉及小兒囟陷等。本文主要探討脫肛，而脫肛在西醫(yī)上即指直腸脫垂。直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層或伴隨部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫出于肛門外的一種疾病，常伴隨排便功能障礙（失禁或便秘），嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-4]。直腸脫垂發(fā)病率為0.5%[5]，最常見于老年婦女，50%的患者年齡超過70 歲[6]。但其病機尚未明確[7-9]，對臨床治療和動物造模方面造成很大的困擾。本文通過回顧祖國醫(yī)學(xué)中關(guān)于直腸脫垂的“中氣下陷”理論以及直腸脫垂現(xiàn)代研究，以期更好地認識直腸脫垂的病機，從而為臨床提供治療方案，以及為科研中直腸脫垂的動物實驗?zāi)Ｐ椭该饕欢ǖ姆较颉?/p>

1 從祖國醫(yī)學(xué)論述“中氣下陷”理論

“中氣下陷”乃“脾胃先虛，而氣不上行之所致也”，即多由脾氣虧虛進一步發(fā)展而來，或因久瀉久痢，或因勞累過度所致。“中氣下陷”則脾主升清功能失司，水谷運化失常，不能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，致氣血不足，肌肉筋膜失養(yǎng)，松弛無力，臟腑無以維系，不安其位而見脫肛之征。

“中氣下陷”理論的雛形源于秦漢。《內(nèi)經(jīng)》中云“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”“脾氣虛則四肢不用，五藏不安”，首現(xiàn)“中氣”二字，并指出“中氣不足”者可表現(xiàn)出二便異常、四肢不用、五臟不安等癥狀，雖未明確提出“脫垂”，但均為“脫垂”的伴隨癥狀。至隋代，巢元方《諸病源候論·痢疾諸候·脫肛候》“肛門大腸候也，大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出”，是后世“中氣下陷”引起“脫肛”的雛形。指出“其氣下沖者”即“氣陷”導(dǎo)致“肛門反出”即“脫肛”。

“中氣下陷”理論發(fā)展于金元。金代李東垣《脾胃論》受《內(nèi)經(jīng)》啟發(fā)，指出“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”是由于“脾胃先虛，而氣不上行之所致也”。經(jīng)過不斷的臨床實踐，認為治療中氣下陷證，應(yīng)當在重視補益脾胃的基礎(chǔ)上，升舉陽氣，“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長”“當升，當浮，使生長之氣旺”，他認為脾陽之升需有少陽春生之氣的帶動，如果少陽春生之氣不行，則脾之清陽不升，而致“飧瀉、腸澼”。因此針對脾胃虛弱、清陽不升的病變，在補中的基礎(chǔ)上，應(yīng)配伍升發(fā)少陽之氣的藥物，并在此基礎(chǔ)上隨證加減，在臨床上創(chuàng)立了許多在治法上以補中升陽為主的方劑，如補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽除濕防風(fēng)湯、升陽散火湯等。

“中氣下陷”理論成熟于明清。明代薛鎧《保嬰撮要》：“一小兒脫肛，用寒涼之藥，肢體倦怠，飲食少思，肛門重墜，此脾氣虛而中氣下陷也，用補中益氣湯加酒炒芍藥、白術(shù)、茯苓而瘥。”首次提出了“中氣下陷”的名稱，且指出小兒脫肛病的病機為“中氣下陷”。明代王肯堂《證治準繩》中云“久痢中氣下陷者，用補中益氣下”，指出“中氣下陷”的產(chǎn)生與“久痢”密切相關(guān)。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》中“脫肛一癥，因瀉痢日久，中氣下陷，腸胃薄瘦，遂令肛門滑脫不收”，指出脫肛病的病機為“中氣下陷”，再次指出“中氣下陷”的產(chǎn)生與“久痢”息息相關(guān)。清代程鵬程《急救廣生集》“瀉痢日久，中氣下陷，腸胃薄甚，肛門滑脫不收”以及清代陳復(fù)正《幼幼集成》中“痢久不止，脾胃受傷，中氣下陷，則為脫肛”，亦指出“中氣下陷”是導(dǎo)致脫肛病的關(guān)鍵；“久痢”是引起“中氣下陷”的關(guān)鍵。清代江涵暾《筆花醫(yī)鏡》中“脫肛者，氣虛下陷也，補中益氣湯主之”以及清代傅山《產(chǎn)后編》中指出“頹疝脫肛，多是氣虛下陷，補中益氣之方”，即脫肛病的發(fā)生與“氣虛下陷”有關(guān)，治療上用補中益氣之方，亦說明此處的“氣”指的是“中氣”。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當祥辨。其于升降二字，尤為緊要”，亦特別強調(diào)“中氣下陷”在發(fā)病中的重要意義。

2 直腸脫垂病機的現(xiàn)代研究與“中氣下陷”理論的關(guān)系

直腸脫垂病機尚未明確，爭論亦很多，目前公認的是由于直腸黏膜松弛或直腸與周圍的支持組織發(fā)生松弛分離，直腸失去支撐而滑脫下移，是直腸上的提肌群、筋膜、韌帶等松弛下陷及肛門內(nèi)收肌群收縮無力而脫出[10-13]。主要有滑動疝學(xué)說、腸套疊學(xué)說和提肌功能障礙綜合征學(xué)說等三種學(xué)說。上述發(fā)病學(xué)說與祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于脫肛病發(fā)生的認知相吻合，均與“中氣下陷”密切相關(guān)，維系直腸正常位置的能力下降，最終導(dǎo)致直腸脫垂。除此之外，關(guān)于直腸脫垂的實驗研究，也間接證明了其發(fā)病與“中氣下陷”相關(guān)。具體如下：

2.1 滑動疝學(xué)說

1912 年Moschcowitz[14]首次提出直腸脫垂的實質(zhì)是滑動性疝，其與道格拉斯窩深陷密切相關(guān)，當有便秘、慢性咳嗽、慢性腹瀉或排尿困難等病史時，引起腹壓增加，可將覆蓋于其下的直腸前壁壓入直腸腔內(nèi)，最終可使直腸脫出于肛門外。該學(xué)說的關(guān)鍵之處在于道格拉斯窩深陷，而道格拉斯窩深陷其實是該部位的腹膜下移引起的，與祖國醫(yī)學(xué)的“中氣下陷”導(dǎo)致腹膜組織發(fā)生位移變化息息相關(guān)，脾胃之氣不足，運化失司，氣血生化無源，則腹膜組織失于濡養(yǎng)，其肌肉筋膜升舉無力而出現(xiàn)位置下移，即道格拉斯窩深陷。

2.2 腸套疊學(xué)說

1965 年Devadhar[15]首次提出的一個關(guān)鍵點（骶骨岬下5 cm 處）。在這一關(guān)鍵點上，發(fā)生感覺下降并引起肌肉的過度收縮，即直腸黏膜感覺下降，引起糞便嵌塞，直腸擴張，反射性引起直腸肌肉收縮，且長時間作用集中于這一點會使直腸前壁凹入直腸腔內(nèi)，不斷發(fā)生下移，從而發(fā)生套疊，最終引起直腸脫垂。1968 年Brodén 等[16]采用排糞造影也觀察到了此關(guān)鍵點，并觀察到直腸脫垂發(fā)生在直乙交界部，上部較活動的腸管套入下部直腸的固定腸管。在腸套疊早期，正常直腸固定處的最高點位于骶骨岬附近，直腸固定的最高點下降后，直腸上端與骶骨分離，乙狀結(jié)腸系膜延長，乙狀結(jié)腸和直腸開始變直，此時直腸固定點將繼續(xù)下移，從而導(dǎo)致直腸脫出。在腸套疊后期，直腸可以發(fā)生完全脫垂。該學(xué)說的關(guān)鍵之處在于直腸黏膜感覺下降，在祖國醫(yī)學(xué)中組織功能下降屬于“虛證”，故該直腸脫垂發(fā)病學(xué)說仍可歸屬于“中氣下陷”。

2.3 提肌功能障礙綜合征學(xué)說

1981 年Shafik[17]首次提出，因便秘而長期努掙排便致使盆底神經(jīng)病變，或者長期體質(zhì)衰弱而導(dǎo)致提肌板下垂，隨后裂隙韌帶、提肌懸?guī)Ъ捌湎嚓P(guān)韌帶和組織的下脫分離，導(dǎo)致提肌下降裂隙增大，加之腹內(nèi)壓直接作用于直腸頸，使相應(yīng)的內(nèi)臟器官失去肛提肌及其韌帶組織的支持而松弛下垂。如上述病因不緩解，此時仍便秘或體質(zhì)虛弱，就可引起直腸黏膜的松弛，繼而發(fā)生套疊，最終發(fā)生直腸脫垂。祖國醫(yī)學(xué)中認為久病多虛，不論是長期便秘還是體質(zhì)虛脫，均可由“中氣下陷”引起，故提肌功能障礙綜合征與“中氣下陷”亦密切相關(guān)。

2.4 實驗研究

2.4.1 祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于直腸脫垂實驗研究 我國著名肛腸病治療專家黃乃健等[18]教授，通過動物直腸脫垂自然標本的采集和人工脫垂模型的建立（通過飲食和藥物致瀉方法建立兔、犬直腸脫垂模型），發(fā)現(xiàn)兔、犬直腸脫垂大都有腹瀉病史，因腹瀉可引起機體全身虛弱，在此基礎(chǔ)上才能發(fā)生直腸脫垂，說明了全身虛衰在直腸脫垂發(fā)病中的重要作用?？旅糨x等[19]建立的直腸內(nèi)脫垂動物模型，運用大黃與番瀉葉灌胃，致兔久泄傷脾，脾氣虛衰，升舉無力，固定直腸的肌肉筋脈失于支撐而致直腸黏膜下垂。這些致瀉的直腸脫垂造模的方法與祖國醫(yī)學(xué)認識的“中氣下陷”是不謀而合的。即“久痢”是引起“中氣下陷”的關(guān)鍵。

2.4.2 西醫(yī)關(guān)于直腸脫垂的實驗研究 彈性纖維對于保持盆底結(jié)構(gòu)和功能的完整性非常重要[20-22]，它是由一個中心彈力蛋白核組成，被微纖維覆蓋。其合成和組裝的過程是復(fù)雜的，涉及到許多不同的蛋白質(zhì)，在這個過程中fibulin-5 是不可或缺的[23]。fibulin-5 蛋白對于彈性纖維的裝配是必不可少的，因此有助于保持陰道壁的完整性，并防止盆腔器官脫垂的發(fā)生[13]。在發(fā)育過程中陰道內(nèi)的fibulin-5 對盆腔器官的基線支持至關(guān)重要，對保護和恢復(fù)分娩和彈性蛋白酶誘導(dǎo)的脫垂也很重要[24]，有研究表明，盆腔器官脫垂婦女的fibulin-5 蛋白水平低于正常婦女[25]。fibulin-5 敲除小鼠全身彈性纖維的形成異常，但在分娩后出現(xiàn)盆腔器官脫垂，其彈性纖維的降解能力并沒有增強[24]。fibulin-5 是陰道壁正常彈性纖維合成的關(guān)鍵，有研究顯示，90%以上的fibulin-5 敲除小鼠在20 周齡時出現(xiàn)盆腔器官脫垂，另外，fibulin-3 是一種重要的維持腹筋膜的細胞外基質(zhì)蛋白[21]。另有研究證明，fibulin-5可能與年輕男性直腸脫垂的患病有關(guān)[26]。所以fibulin-5 基因缺陷小鼠表現(xiàn)出來的盆腔器官脫垂與祖國醫(yī)學(xué)的“中氣下陷”可能有一定的相關(guān)性，需要后面的學(xué)者加以驗證。

除此之外，研究發(fā)現(xiàn)，直腸脫垂常見于免疫功能低下的轉(zhuǎn)基因小鼠或結(jié)腸炎小鼠[27-35]?？赡芘c小鼠的遠端結(jié)腸相對較短，支撐力較差，缺乏腹膜覆蓋有關(guān)[36]。另外，結(jié)腸炎小鼠的腸道微生物失調(diào)可導(dǎo)致腸黏膜水腫、肛門下墜感、頻頻努責(zé)等，而引發(fā)脫垂[37]。無論是免疫功能低下的轉(zhuǎn)基因小鼠還是下痢日久的結(jié)腸炎小鼠，表現(xiàn)出的直腸脫垂，均符合祖國醫(yī)學(xué)中關(guān)于脫肛的虛證，正如明代《仁術(shù)便覽》中所言“氣虛不能固，而下脫也”，即間接說明了直腸脫垂的病機與“中氣下陷”理論有關(guān)。

3 小結(jié)

祖國醫(yī)學(xué)中描述的“中氣下陷”是古代對直腸脫垂病機的經(jīng)典闡述。中氣下陷，簡稱下陷，多指脾氣虛以致組織弛緩不收、臟器松弛導(dǎo)致脫垂的一類病證。筆者通過從祖國醫(yī)學(xué)的“中氣下陷”理論以及直腸脫垂現(xiàn)代研究與“中氣下陷”理論的關(guān)系方面分析直腸脫垂病機，以加深對直腸脫垂病機的認識，用以指導(dǎo)臨床的治療方案，并為直腸脫垂的動物造模提供一定的方向。