加速康復(fù)外科護(hù)理在肝囊型包蟲病患者圍術(shù)期護(hù)理的實(shí)踐效果

盧 智 韋歡歡 張曉婭 張 媛 邵英梅 王梅新▲

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽包蟲科，新疆烏魯木齊 830054

肝細(xì)粒棘球病也稱肝臟囊型包蟲?。╤epatic cystic echinococcosis，HCE），是我國(guó)西北地區(qū)農(nóng)牧區(qū)人畜共患性寄生蟲病，是影響該地區(qū)患者因病致貧，因病返貧的主要原因[1-3]，而外科手術(shù)治療是該病目前主要的治療手段[4-7]。傳統(tǒng)術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指運(yùn)用一系列的循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)的優(yōu)化措施促進(jìn)患者快速康復(fù)的理念[8-10]，其目的是縮短術(shù)后住院時(shí)間和減少住院總費(fèi)用，促進(jìn)患者快速康復(fù)。隨著外科治療手段的不斷革新及ERAS 在包蟲病圍術(shù)期的推廣與應(yīng)用，護(hù)理理念也應(yīng)呈現(xiàn)顛覆性的變化。本研究對(duì)肝囊型包蟲病患者實(shí)施ERAS 護(hù)理，具體方法和實(shí)施報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017 年10 月～2019 年2 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽包蟲科的肝囊型包蟲病患者106 例為研究對(duì)象。采用類實(shí)驗(yàn)研究方法，選擇2017 年10 月～2018 年5 月的53 例患者（采用傳統(tǒng)圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理）為對(duì)照組；選擇2018 年6 月～2019 年2 月的53 例患者（予以ERAS 圍術(shù)期護(hù)理）為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識(shí)（2015 版）》[3]。首次確診為肝臟囊型包蟲病在全麻下行外囊完整剝除術(shù)；年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟囊型包蟲病合并其他臟器包蟲病者；語言表達(dá)及交流障礙的患者。所有患者均簽署ERAS 知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)行傳統(tǒng)護(hù)理措施，即：常規(guī)入院宣教，術(shù)前清潔灌腸；常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管；術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，術(shù)后肛門排氣后給予流質(zhì)飲食逐漸過度正常飲食，患者自訴疼痛時(shí)給予靜脈止痛并指導(dǎo)患者術(shù)后下床活動(dòng)。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理，具體干預(yù)措施包括：術(shù)前采用科室自制的ERAS 宣教手冊(cè)告知患者及家屬ERAS 方案的內(nèi)容、意義，提高患者的依從性；采用包蟲病預(yù)防科普幻燈片讓患者和家屬了解本病的傳播特點(diǎn)和預(yù)防要點(diǎn)；術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；術(shù)前1 天晚上22∶00 口服麥芽糊精果糖飲品（素乾）800 mL，術(shù)前2 h 口服素乾400 mL；術(shù)前不予以腸道和尿道準(zhǔn)備；麻醉清醒后指導(dǎo)患者咀嚼口香糖假飼，3 次/d，每次10 min，至肛門恢復(fù)排氣；術(shù)后6 h 無惡心、嘔吐開始進(jìn)飲，術(shù)后第1 個(gè)24 h 飲溫開水的量為500 mL；第2 個(gè)24 h 飲米湯量為1000 mL；第3 個(gè)24 h半流質(zhì)飲食量為1500 mL。術(shù)后3 d 內(nèi)實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理，靜脈止痛（生理鹽水100 mL+氟比洛芬酯50 mg靜滴，bid）；當(dāng)術(shù)后疼痛評(píng)分≥4 分，再口服200 mg 氨酚羥考酮2 次/d；同時(shí)指導(dǎo)患者應(yīng)采取適宜的臥位，減少切口張力；并為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)分散注意力。鼓勵(lì)患者循序漸進(jìn)完成下床活動(dòng)，術(shù)后6 h 協(xié)助患者翻身、床上坐起；術(shù)后第一天協(xié)助患者床上坐起，并下床活動(dòng)1～2 次，每次10～20 min；協(xié)助患者進(jìn)行日?；顒?dòng)包括洗臉、刷牙、穿衣服等；術(shù)后第2 天，在第1 天活動(dòng)的基礎(chǔ)上，協(xié)助下完成進(jìn)食、如廁等日?；顒?dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)估 選用疼痛視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）[11]由研究者本人對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前及術(shù)后第24、48、72 h 疼痛評(píng)分。

1.3.2 生活自理能力 采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)定量表[12]由研究者本人對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h 的生活自理能力進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高，生活自理能力越強(qiáng)，其中Cronbach′s α 系數(shù)為0.916，KMO值為0.854。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 記錄兩組患者肛門排氣排便時(shí)間；首次下床活動(dòng)時(shí)間；術(shù)后的住院時(shí)間和住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS 評(píng)分比較

兩組患者VAS 評(píng)分比較，整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較（分，）

注：F組間=12.011、P=0.012；F時(shí)間=83.026、P=0.001；F交互=4.125、P=0.025。VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分

2.2 兩組患者BI 評(píng)分比較

兩組患者BI 評(píng)分比較，整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者BI 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者BI 評(píng)分比較（分，）

注：F組間=14.194、P=0.001；F時(shí)間=845.991、P=0.000；F交互=3.283、P=0.023。BI：Barthel 指數(shù)

2.3 兩組患者術(shù)后其他相關(guān)指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較，干預(yù)組排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用顯著降低（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后其他相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表4 兩組患者術(shù)后其他相關(guān)指標(biāo)的比較（）

3 討論

3.1 及時(shí)有效的多模式鎮(zhèn)痛是患者早期下床活動(dòng)的前提

多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，不良反應(yīng)相應(yīng)減少，從而達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)相關(guān)[13-15]。HCE 患者手術(shù)方式為肝囊型包蟲病外囊完整剝除術(shù)，術(shù)后疼痛成為最明顯癥狀[16]，本研究中干預(yù)組不同時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。這與干預(yù)組患者在術(shù)后72 h 內(nèi)實(shí)行多模式鎮(zhèn)有關(guān)。兩組患者在術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分均最高，這與全麻術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短，加之術(shù)后創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)大有關(guān)。隨著時(shí)間推移患者疼痛評(píng)分降低，術(shù)后72 h 疼痛評(píng)分差異最小，與干預(yù)組患者在術(shù)后72 h 基本拔除腹腔引流管、護(hù)理人員術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分且根據(jù)疼痛評(píng)分結(jié)果使用鎮(zhèn)痛藥物密切相關(guān)，同時(shí)在護(hù)理過程中協(xié)助患者采取適宜的臥位，減少腹部切口張力，使患者切口疼痛明顯減輕有關(guān)。因此，干預(yù)組患者不同時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。

3.2 早期量化活動(dòng)有利于患者生活自理能力的提高

傳統(tǒng)的手術(shù)觀念認(rèn)為，肝臟手術(shù)后早期下床活動(dòng)會(huì)加重肝臟創(chuàng)面的出血和腹部傷口裂開，導(dǎo)致患者下床活動(dòng)時(shí)間延遲，影響患者的生活自理能力[17-18]。本研究中，術(shù)后24、48、72 h 兩組BI 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這與本研究對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施循序漸進(jìn)地量化活動(dòng)有關(guān)，術(shù)后3 d 循序漸進(jìn)地下床活動(dòng)提高了患者的自信心和依從性，使患者主動(dòng)地進(jìn)行日?；顒?dòng)訓(xùn)練，最終生活自理能力提高。這啟示臨床護(hù)理工作中要按時(shí)指導(dǎo)患者完成下床活動(dòng)，告知患者下床活動(dòng)的具體方法及活動(dòng)量，不僅要講解早期下床活動(dòng)的必要性，而且要通過親自示范、微視頻等方法教會(huì)患者如何循序漸進(jìn)、正確地進(jìn)行下床活動(dòng)。

3.3 術(shù)后早期進(jìn)食有利于胃腸功能的恢復(fù)

有相關(guān)研究[19]顯示，腹部術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食和首次下床活動(dòng)時(shí)間與首次排氣、排便時(shí)間呈正相關(guān)，即進(jìn)食和活動(dòng)時(shí)間越早排氣、排便時(shí)間越早。本研究中干預(yù)組較對(duì)照組術(shù)后肛門排氣提前約18 h、排便時(shí)間提前約14 h，其結(jié)果與阿依甫汗·阿汗等[20]、劉學(xué)軍等[21]研究結(jié)果相似。這與干預(yù)組術(shù)前不留置胃管，為早期經(jīng)口進(jìn)食水創(chuàng)造了條件。術(shù)后6 h 進(jìn)食和麻醉清醒后“假飼”能夠增加唾液分泌及腸內(nèi)容物，對(duì)咽、食管、胃的機(jī)械刺激，使迷走神經(jīng)興奮，反射性的引起胃腸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，刺激胃腸道激素釋放，通過體液因素增強(qiáng)小腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后早期下床活動(dòng)，患者體位發(fā)生變化，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸內(nèi)容物的排出，減輕腹脹。所以在HCE 術(shù)后患者的護(hù)理中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)的健康宣教。

3.4 ERAS 護(hù)理能減少患者的住院時(shí)間及費(fèi)用

本研究對(duì)象為HCE 患者，其患者群主要為農(nóng)牧民，且生活在新疆經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，因此住院費(fèi)用關(guān)乎至整個(gè)家庭的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者住院時(shí)間為（11.51±4.18）d，住院費(fèi)用為（3.76±1.53）萬元，我們通過對(duì)HCE 患者實(shí)行加速康復(fù)外科護(hù)理，使干預(yù)組術(shù)后平均住院時(shí)間較對(duì)照組縮短2.82 d，住院總費(fèi)用平均降低9200 元。而住院時(shí)間對(duì)住院費(fèi)用影響最大，因此干預(yù)組患者住院費(fèi)用相應(yīng)減少，這與干預(yù)組患者康復(fù)時(shí)間提前，患者病情逐漸恢復(fù)，護(hù)理級(jí)別逐漸降低、腹腔引流管在術(shù)后72 h 拔除導(dǎo)致引流管護(hù)理費(fèi)用降低有關(guān)，因此干預(yù)組患者住院總費(fèi)用低于對(duì)照組。

綜上所述，本研究初步證實(shí)ERAS 護(hù)理在HCE患者中實(shí)踐是安全有效的，可減輕患者活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分，增加患者的生活自理能力，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)及胃腸功能的恢復(fù)，節(jié)約住院時(shí)間和費(fèi)用，這一理念在肝膽包蟲科護(hù)理工作中值得推廣應(yīng)用。