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    門(mén)診不合理處方藥師調(diào)劑前的點(diǎn)評(píng)與干預(yù)分析

    2020-02-23 05:35:28洪凡青王嬛嬛錢(qián)凌云
    關(guān)鍵詞:調(diào)劑不合理藥師

    洪凡青 李 明 王嬛嬛 錢(qián)凌云

    安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院藥事科,安徽馬鞍山 243000

    在臨床藥物的治療過(guò)程中,處方的合理性與患者的治療效果、預(yù)后與生命健康安全密切相關(guān)[1-2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高及新藥品種、劑型變化等的逐年增多,臨床用藥日趨復(fù)雜。因此,保證處方質(zhì)量,安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物,促進(jìn)合理用藥水平的提高已成為醫(yī)藥工作者關(guān)注的重點(diǎn),也是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分[3]。研究顯示[4],處方點(diǎn)評(píng)及處方干預(yù)機(jī)制能夠有效促進(jìn)合理用藥水平已受到廣泛認(rèn)可,但目前大部分醫(yī)院根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)政策法規(guī)對(duì)處方采取事后點(diǎn)評(píng)的方式進(jìn)行干預(yù),由于處方審核和點(diǎn)評(píng)工作的要求不同,易形成孤立過(guò)程,此外,處方抽樣制度尚存在一定的主觀性和隨意性,尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的工作模式和參考標(biāo)準(zhǔn),處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)缺乏統(tǒng)一性,干預(yù)效果不甚理想,且不利于用藥決策支持功能的反饋和提升[5]。為了進(jìn)一步提高合理用藥水平,安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)藥劑科在窗口藥師調(diào)劑前進(jìn)行處方干預(yù),對(duì)不合理處方進(jìn)行事前干預(yù),旨在不斷提高處方質(zhì)量,保證患者的用藥安全,取得較滿意效果,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    對(duì)我院門(mén)診西藥房2018 年1~6 月調(diào)劑的處方192 300 張進(jìn)行匯總分析,以及對(duì)處方干預(yù)記錄表中錄入的不合理處方進(jìn)行總結(jié)、分析。不合理處方的判定依據(jù):《處方管理辦法》[6]、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》[7]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[8]、《新編藥物學(xué)(第17 版)》[9]及相關(guān)的藥品說(shuō)明書(shū)。

    1.2 方法

    1.2.1 不合理處方的帕累托圖分析 將處方不合理的類(lèi)別作為橫坐標(biāo),以不合理處方例數(shù)為縱坐標(biāo)繪制直方圖,再以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn),將累計(jì)構(gòu)成比作為縱坐標(biāo)制作折線圖,直方圖與折線圖合成帕累托圖。依據(jù)帕累托法則[10],即為通常20%的原因會(huì)導(dǎo)致80%的問(wèn)題發(fā)生,分析處方不合理的主要因素。

    1.2.2 解析 根據(jù)構(gòu)成不合理處方的主要類(lèi)型,分析其原因:①由于我院門(mén)診量較大,醫(yī)師的工作量較繁重,此外部分患者未能按照順序就醫(yī),干擾醫(yī)師開(kāi)具處方,以及部分醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn),此外,處方的規(guī)范化培訓(xùn)相對(duì)不足等。②部分醫(yī)師對(duì)醫(yī)院的藥品不夠熟悉,未熟知藥品說(shuō)明書(shū)、用法用量等知識(shí),未嚴(yán)格掌握用藥指征,僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥,對(duì)于劑型特點(diǎn)、復(fù)方制劑成分、藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)等方面了解不清[11],藥理作用沒(méi)有完全掌握,另外,沒(méi)有依據(jù)患者的病情、用藥療程及時(shí)調(diào)整用藥;少數(shù)醫(yī)師處方質(zhì)量知識(shí)淡薄,未將處方作為法律文書(shū)對(duì)待,有些醫(yī)師為了規(guī)避醫(yī)保政策或迎合患者,將用法用量加大,導(dǎo)致用法用量錯(cuò)誤或超說(shuō)明書(shū)劑量用藥[12]。③藥師的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限,此外,在發(fā)藥高峰期時(shí),部分藥師職能弱化,未能對(duì)處方進(jìn)行逐一的“四查十對(duì)”審核,個(gè)別藥師收到傳統(tǒng)調(diào)劑模式的影響,審核處方的責(zé)任感不夠高。④醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)尚不夠完善[13],藥房管理方面,處方規(guī)范性管理制度、處方干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及具體流程有待優(yōu)化,處方質(zhì)量績(jī)效考核均存在欠缺。

    1.2.3 制訂改進(jìn)措施 針對(duì)上述幾項(xiàng)主要原因,制訂相應(yīng)的初步改進(jìn)措施,主要包括:①加強(qiáng)醫(yī)療制度建設(shè),分析并總結(jié)影響醫(yī)院就診秩序不夠完善的相關(guān)因素,并采取針對(duì)性措施進(jìn)行改善和防范,為醫(yī)師診療工作創(chuàng)建一個(gè)良好、有序的診療環(huán)境,規(guī)范就醫(yī)流程。②提高醫(yī)師、藥師的綜合性專(zhuān)業(yè)素質(zhì):加強(qiáng)醫(yī)師、藥師藥學(xué)知識(shí)的補(bǔ)充,尤其是藥代動(dòng)力學(xué)、藥物之間的相互作用、配伍禁忌、相關(guān)法律法規(guī)、臨床指南、治療新進(jìn)展等,定期在院報(bào)、醫(yī)院公眾微信號(hào)、醫(yī)院網(wǎng)站等編寫(xiě)合理用藥相關(guān)的知識(shí),加強(qiáng)合理用藥相關(guān)的講座、專(zhuān)題會(huì)議及培訓(xùn)等,以及時(shí)掌握合理用藥的新知識(shí)及相關(guān)藥學(xué)資訊,并鞏固基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí)。此外,應(yīng)提高藥師對(duì)藥品調(diào)劑前處方干預(yù)的責(zé)任心及與醫(yī)師溝通能力,干預(yù)時(shí)可提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或法律法規(guī),使干預(yù)有據(jù)可循,提高干預(yù)成功率,改善整體的藥學(xué)服務(wù)水平。③改進(jìn)用藥查詢系統(tǒng),不斷完善用藥查詢系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù),將不合理處方中常見(jiàn)的問(wèn)題,如藥品用法用量、配伍禁忌、給藥途徑、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等信息內(nèi)容不斷更新、完善,給予正確的引導(dǎo)信息以供醫(yī)師參考,提高處方的整體質(zhì)量。④發(fā)揮行政干預(yù)手段,嚴(yán)格執(zhí)行處方質(zhì)量考評(píng)制度,通過(guò)定責(zé)制、績(jī)效考核等方式約束醫(yī)師的用藥行為和藥師處方干預(yù)的積極性。將處方質(zhì)量納入全員全程績(jī)效考核,定期通報(bào)處方事前干預(yù)及處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)信息,并進(jìn)行全院公示,提高醫(yī)師開(kāi)具處方及藥師審核處方的責(zé)任心。建立處方事前防控糾錯(cuò)為主、事后點(diǎn)評(píng)分析為輔的處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)模式,并有效促進(jìn)全院合理用藥質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

    1.2.4 實(shí)施時(shí)間 改進(jìn)措施自2018 年7 月起實(shí)施,觀察2018 年7~12 月不合理處方發(fā)生情況。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不合理處方類(lèi)型

    我院門(mén)診西藥房2018 年1~6 月調(diào)劑的處方共192 300 張,其中不合理處方有14 042 例,不合理處方發(fā)生率為7.30%。不合理處方類(lèi)型統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

    表1 不合理處方類(lèi)型匯總

    2.2 帕累托圖分析不合理處方產(chǎn)生的原因

    根據(jù)帕累托法則,不合理處方構(gòu)成的主要類(lèi)型:未寫(xiě)診斷或診斷書(shū)寫(xiě)不全,用法、用量不適宜,藥品遴選不適宜三大類(lèi),累計(jì)構(gòu)成比區(qū)間為0%~80%。見(jiàn)圖1。

    2.3 藥師干預(yù)效果

    干預(yù)前共調(diào)劑處方192 300 張,其中不合理處方14 042 張,占7.30%;干預(yù)后共調(diào)劑處方196 310 張,其中不合理處方8245 張,占4.20%,不合理處方發(fā)生率顯著降低(χ2=1729.19,P <0.05)。

    圖1 不合理處方帕累托圖分析

    3 討論

    3.1 合理用藥的意義及國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

    隨著我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,醫(yī)療已經(jīng)成為目前人們最為關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題,藥品作為衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分,也受到廣泛的重視和關(guān)注。合理用藥是指患者接受的藥物符合其臨床需求,劑量符合個(gè)體需要,療程足夠,并盡量降低醫(yī)療費(fèi)用和成本。合理用藥的水平是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源合理使用的重要保證。目前我國(guó)不合理用藥情況仍較為突出,不合理用藥形式多樣,如無(wú)明確指征用藥,擴(kuò)大藥品適應(yīng)證,違反藥物禁忌證,藥物遴選錯(cuò)誤,忽略藥物聯(lián)用產(chǎn)生的不良反應(yīng),存在配伍禁忌,忽視用藥注意事項(xiàng),未考慮到個(gè)體化用藥,未注意到特殊人群用藥導(dǎo)致潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng),用藥療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短,劑型不適宜等[1-3,12]。

    3.2 不合理處方藥師調(diào)劑前點(diǎn)評(píng)與干預(yù)的必要性

    處方是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療過(guò)程中為患者治療和預(yù)防疾病開(kāi)具的作為用藥憑證的醫(yī)療文書(shū),是藥師為患者調(diào)配和發(fā)藥的依據(jù),具有法律效益,處方質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康安全,應(yīng)時(shí)刻遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)脑瓌t。

    處方點(diǎn)評(píng)及審核干預(yù)是提高處方質(zhì)量,保證患者用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的必要措施之一[14],也是醫(yī)院藥品臨床應(yīng)用監(jiān)管和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要組成部分。隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)、合并癥的增多及新藥種類(lèi)的不斷增加,臨床用藥情況日益復(fù)雜,不合理用藥的問(wèn)題也越來(lái)越引起廣泛的關(guān)注,處方點(diǎn)評(píng)、干預(yù)的臨床價(jià)值也日益突出。藥師不僅僅是藥物的提供者,更是藥物臨床合理使用的監(jiān)督者和指導(dǎo)者。處方調(diào)劑前的審核干預(yù),有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的問(wèn)題并實(shí)施干預(yù),促進(jìn)合理用藥,能夠有效避免患者因不合理用藥而導(dǎo)致的生命健康損害,避免許多醫(yī)療糾紛,保障醫(yī)療安全,受到臨床醫(yī)師的高度認(rèn)可,從而促進(jìn)全面提高醫(yī)療質(zhì)量,具有重要的臨床意義。

    3.3 我院不合理用藥處方的帕累托圖分析

    帕累托圖亦成為主次分析圖,是按照事件發(fā)生的頻率由大到小順序所繪制的直方圖,從大量數(shù)據(jù)中明確反映“關(guān)鍵的少數(shù)”和“次要的多數(shù)”的因果關(guān)系,從而分析出主要矛盾的一種圖形[15]。多項(xiàng)研究顯示[16-18],將帕累托圖應(yīng)用于不合理處方的分析中,能夠更直觀、明確地分析影響不合理處方的主要因素,為臨床藥師、醫(yī)師深入開(kāi)展合理、規(guī)范用藥提供參考和依據(jù)。本研究結(jié)果顯示,不合理處方構(gòu)成的主要因素:未寫(xiě)診斷或診斷書(shū)寫(xiě)不全,用法、用量不適宜,藥品遴選不適宜三大類(lèi),分別為35.02%、27.59%、18.26%。

    3.4 干預(yù)措施的實(shí)施

    經(jīng)過(guò)藥劑科全員的頭腦風(fēng)暴討論、解析后,認(rèn)為造成不合理處方的主要原因:我院門(mén)診量較大、部分患者就醫(yī)秩序不佳,干擾醫(yī)師開(kāi)具處方,部分醫(yī)師處方質(zhì)量知識(shí)淡薄,臨床用藥的相關(guān)知識(shí)匱乏,業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高,藥師職能弱化及專(zhuān)業(yè)藥學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限,用藥查詢系統(tǒng)中部分新藥物、新劑型等未更新,尚不夠完善,處方質(zhì)量績(jī)效考核存在欠缺、行政干預(yù)力度不夠等。

    針對(duì)上述不合理處方產(chǎn)生的主要原因,制訂了相應(yīng)的整改計(jì)劃和方案,從2018 年7 月1 日開(kāi)始實(shí)施,對(duì)處方開(kāi)具工作流程的各個(gè)環(huán)節(jié)優(yōu)化改進(jìn),本著全方位為患者服務(wù)的宗旨,全體藥師利用自己的藥學(xué)知識(shí)及多年積累的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí),嚴(yán)格地逐條審核處方,調(diào)劑藥品時(shí),為患者認(rèn)真介紹用法用量及注意事項(xiàng)。從原來(lái)的只發(fā)現(xiàn)淺顯的不規(guī)范錯(cuò)誤,逐步進(jìn)步到能夠?qū)徍颂幏剿幬锵嗷プ饔貌贿m宜等不合理處方,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后,與醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)的反饋與溝通。同時(shí)臨床藥師應(yīng)與時(shí)俱進(jìn),不斷更新藥學(xué)知識(shí),加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平,提高職業(yè)道德修養(yǎng),加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn),不斷加強(qiáng)與患者之間的交流,保證藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

    醫(yī)院制訂相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程、策略,加強(qiáng)行政干預(yù)力度,通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療制度建設(shè),創(chuàng)造合理用藥相關(guān)的培訓(xùn)班、專(zhuān)題講座、繼續(xù)教育活動(dòng)等,提高醫(yī)師與藥師的臨床合理用藥相關(guān)的專(zhuān)業(yè)素質(zhì),進(jìn)一步完善醫(yī)院用藥查詢系統(tǒng),制訂處方合格率的考評(píng)制度,并與個(gè)人績(jī)效掛鉤等,提高醫(yī)師開(kāi)具處方及藥師審核處方的責(zé)任心,促進(jìn)全院合理用藥質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[19-21]。本研究結(jié)果顯示,處方干預(yù)后,我院門(mén)診西藥房開(kāi)具處方共計(jì)196 310 例,其中不合理處方共8245 例(4.20%)。較處方干預(yù)前,不合理處方發(fā)生率降低3.10%。

    綜上所述,采用帕累托圖分析產(chǎn)生不合理處方的主要因素,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中存在的問(wèn)題,深入解析及制訂切實(shí)有效的干預(yù)措施,包括宣傳教育、開(kāi)展培訓(xùn)、技術(shù)支持、行政干預(yù)等,有利于降低處方的不合格率,促進(jìn)醫(yī)院處方質(zhì)量的提高,保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理,從多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷不合理用藥的發(fā)生,提高藥學(xué)服務(wù)水平及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

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