基于網(wǎng)絡(luò)平臺的個(gè)性化營養(yǎng)管理對血液透析營養(yǎng)不良患者的影響

曾 濤 張 寧 楊蓮花 丁萬軍

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院內(nèi)分泌科，湖北武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北武漢 430000；3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心，湖北武漢 430000

盡管血液透析技術(shù)日益提高，美國腎臟病基金會NKF-K/DOKI 指南也制訂了慢性腎衰竭的營養(yǎng)操作相關(guān)指南，然而血液透析患者的營養(yǎng)不良仍然是個(gè)突出的問題[1]。15%～75%的終末期腎病患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，6%～10%的血液透析患者存在重度營養(yǎng)不良[2-3]。很多因素影響血液透析患者的營養(yǎng)不良發(fā)生、發(fā)展和持續(xù)存在的過程，我國現(xiàn)階段維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況并不樂觀，據(jù)2016 年上海和北京報(bào)道，我國透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為50%～70%[4]。營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者預(yù)后預(yù)測的獨(dú)立性相關(guān)因素，可作為患者死亡率預(yù)測的指標(biāo)，同時(shí)也是患者致死的危險(xiǎn)因素。營養(yǎng)不良的發(fā)生使維持性血液透析患者并發(fā)癥增多，生活質(zhì)量下降，影響患者的總生存[5]。個(gè)體化的營養(yǎng)管理指導(dǎo)是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要方法，但常規(guī)飲食宣教患者依從性較差，患者營養(yǎng)狀態(tài)改善不理想[6]。延續(xù)護(hù)理可以提供連貫的健康照顧，滿足其在居家期間的各種需求[7]。但常用的電話及家庭隨訪等延伸護(hù)理方式存在實(shí)施成本較高，實(shí)施效果欠佳等限制。隨著網(wǎng)絡(luò)平臺的發(fā)展，微信、QQ 等網(wǎng)絡(luò)平臺的普及，使基于網(wǎng)絡(luò)平臺的個(gè)性化營養(yǎng)管理對血液透析營養(yǎng)不良患者開展院外延續(xù)護(hù)理成為可能[8]。本研究探討基于網(wǎng)絡(luò)平臺的個(gè)性化營養(yǎng)管理對血液透析營養(yǎng)不良患者開展院外延續(xù)護(hù)理對維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量及營養(yǎng)食譜依從性改善的影響。本研究為單中心前瞻性隨機(jī)臨床研究，經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2017 年12 月我院維持性血液透析營養(yǎng)不良患者100 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、痛風(fēng)性腎病、狼瘡性腎炎等，透析時(shí)間＞1 年；符合維持性血液透析營養(yǎng)不良診斷的患者，患者自愿配合調(diào)查，可自行填寫問卷或由調(diào)查者代寫；簽署知情同意書者，能熟練運(yùn)用微信或QQ 平臺。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有結(jié)核、腫瘤及近期發(fā)生心力衰竭、感染等其他研究者認(rèn)為有影響的疾病。本研究患者個(gè)體化飲食護(hù)理前后均采用基本相同的透析條件，基本達(dá)到透析充分。對照組50 例，其中男26 例，女24 例；年齡25～70 歲，平均（51.10±9.57）歲；文化程度：初中或以下7 例，高中或中專28 例，?？萍按髮W(xué)15 例；工作狀況：職工23 例，農(nóng)民6 例，自由職業(yè)者21 例；費(fèi)用支付方式：省、市醫(yī)保32 例，農(nóng)村合作醫(yī)療14 例，普通4 例；收 入：1000～＜2000 元7 例，2000～＜4000 元15 例，4000～＜6000 元28 例。觀察組50 例，其中男29 例，女21 例；年齡27～76 歲，平均（53.10±9.56）歲；文化程度：初中或以下9 例，高中或中專26 例，專科及大學(xué)15 例；工作狀況：職工20 例，農(nóng)民6 例，自由職業(yè)者24 例；費(fèi)用支付方式：省、市醫(yī)保30 例，農(nóng)村合作醫(yī)療16 例，普通4 例；收入：1000～＜2000 元5 例，2000～＜4000 元15 例，4000～＜6000 元30 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 入組后營養(yǎng)狀態(tài)評估及客觀指標(biāo)檢測 于營養(yǎng)管理前，營養(yǎng)管理后6 個(gè)月分別進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估及指標(biāo)檢測。營養(yǎng)狀態(tài)評估采用改良定量主觀整體評估表（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）包括病史、癥狀及體檢、體征共7 個(gè)項(xiàng)目[9]。每項(xiàng)定量為1 分（無變化）～5 分（非常嚴(yán)重），總分為7～35 分，其中重度營養(yǎng)不良為＜20～35 分、輕中度營養(yǎng)不良為＜10～20 分、正常營養(yǎng)≤10 分，總分越高提示營養(yǎng)狀況越差。根據(jù)此調(diào)查表，采取面對面的形式對入選患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估。

客觀指標(biāo)檢測包括人體學(xué)測量和實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測。①人體學(xué)測量：測量肱三頭肌皮皺厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC），AMC 在透析后30 min 內(nèi)，于維持性血液透析患者血管內(nèi)瘺對側(cè)上臂測得。②實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測：抽血測定白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）。

1.2.2 營養(yǎng)食譜依從性評估 每次血透時(shí)由專人記錄患者營養(yǎng)食譜的制訂及每日執(zhí)行情況，比較兩組患者分別實(shí)施營養(yǎng)管理后6 個(gè)月時(shí)營養(yǎng)食譜的每月平均執(zhí)行天數(shù)。

1.2.3 個(gè)性化營養(yǎng)管理護(hù)理方法 對照組：①在院透析期間采取個(gè)體指導(dǎo)和集體宣教結(jié)合，口頭宣教和書面宣教相結(jié)合的方式，鼓勵家屬參與。詳細(xì)講解合理飲食的重要意義、食譜管理的作用、食譜管理的內(nèi)容、不合理飲食的危害、維持性血液透析患者飲食常識等。指導(dǎo)鼓勵患者制訂合理的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會食品換算和膳食攝入計(jì)算。②強(qiáng)化飲食原則，加強(qiáng)對維持性血液透析患者及家屬進(jìn)行維持血液透析飲食原則的指導(dǎo)，囑進(jìn)食低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食以保證充足的優(yōu)質(zhì)蛋白和熱量，控制水、鉀、鈉、磷等攝入量。并將相關(guān)知識宣教冊發(fā)放患者。③指導(dǎo)食譜制訂，采用開同食譜計(jì)算器（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)），根據(jù)患者血肌酐值、血尿素氮值、人血白蛋白值、身高、體重等計(jì)算每日所需熱量、蛋白質(zhì)量等，利用計(jì)算結(jié)果給予每日推薦食譜（每輸入1 次上述數(shù)據(jù)，可計(jì)算出9 d 不同內(nèi)容的食譜）。對每個(gè)患者分別予以計(jì)算，列出個(gè)性化食譜。④監(jiān)督食譜執(zhí)行性，在院期間每日派護(hù)士監(jiān)督患者對食譜的執(zhí)行性，并對情況做好記錄。出院后通過每周電話隨訪記錄患者食譜執(zhí)行情況。觀察組在對照組的護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，通過微信、QQ 網(wǎng)絡(luò)平臺，進(jìn)行延伸的個(gè)性化營養(yǎng)健康教育管理。①建立專用微信群、QQ 群：群內(nèi)有主管護(hù)師3 名、營養(yǎng)師1 名、?？漆t(yī)師1 名，患者100 例。②心理指導(dǎo)：主管護(hù)師負(fù)責(zé)對患者及家屬分別進(jìn)行個(gè)體心理指導(dǎo)，以改善患者食譜的執(zhí)行性，并鼓勵患者適當(dāng)參加一些文體活動，以增強(qiáng)體質(zhì)，增加抵抗力，提高身體素質(zhì)，增進(jìn)食欲。③營養(yǎng)師協(xié)助主管護(hù)師通過網(wǎng)絡(luò)平臺對觀察組患者進(jìn)行延伸護(hù)理，包括患者檢查前后的結(jié)果反饋、營養(yǎng)飲食知識解答、食譜制訂及調(diào)整、個(gè)性化的營養(yǎng)指導(dǎo)等。延伸護(hù)理全程有1 名?？漆t(yī)師監(jiān)管協(xié)助。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的MQSGA 評分比較

營養(yǎng)管理前兩組MQSGA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；營養(yǎng)管理6 個(gè)月后，兩組MQSGA評分均低于營養(yǎng)管理前（均P ＜0.05），且觀察組MQSGA 評分顯著低于對照組（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的MQSGA 評分比較（分，）

表1 兩組患者干預(yù)前后的MQSGA 評分比較（分，）

注：MQSGA：改良定量主觀整體評估表

2.2 兩組患者干預(yù)前后的人體學(xué)測量指標(biāo)比較

營養(yǎng)管理前兩組TSF 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。營養(yǎng)管理后6 個(gè)月兩組TSF 值較營養(yǎng)管理前均明顯增加，且觀察組明顯高于對照組（P ＜0.05）。營養(yǎng)管理前兩組AMC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。營養(yǎng)管理后6 個(gè)月，觀察組AMC 較營養(yǎng)管理前明顯增加（P ＜0.05），但對照組與營養(yǎng)管理前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），且觀察組AMC 明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較

營養(yǎng)管理前，兩組患者ALB、TF、Hb 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），營養(yǎng)管理后6 個(gè)月，觀察組ALB、TF、Hb 均高于對照組（均P ＜0.05）。營養(yǎng)管理后6 個(gè)月，觀察組ALB、TF、Hb 較營養(yǎng)管理前明顯增加（P ＜0.05）；對照組營養(yǎng)管理前后ALB 值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），對照組TF、Hb 值較營養(yǎng)管理前增加（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后的人體學(xué)測量比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前后的人體學(xué)測量比較（）

注：TSF：肱三頭肌皮皺厚度；AMC：上臂肌圍

表3 兩組患者干預(yù)前后的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較（g/L，）

表3 兩組患者干預(yù)前后的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較（g/L，）

注：ALB：白蛋白；TF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；Hb：血紅蛋白

2.4 兩組患者營養(yǎng)管理依從性結(jié)果

營養(yǎng)管理后6 個(gè)月營養(yǎng)食譜每月平均執(zhí)行天數(shù)，觀察組[（29.4±0.5）d]高于對照組[（22.6±5.7）d]（P ＜0.05），觀察組患者營養(yǎng)管理依從性明顯優(yōu)于對照組。

3 討論

3.1 血液透析現(xiàn)狀

尿毒癥是終末期腎病患者的主要臨床問題，其治療手段包括血液透析、腹膜透析、腎移植等。由于腎源等多種原因的限制，能行腎移植的患者比例不足。而隨著透析技術(shù)的不斷進(jìn)步及費(fèi)用的進(jìn)一步合理，使血透在臨床的應(yīng)用越來越廣。全國性流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示我國在透血液透析患者43 萬余人，且潛在的需血液透析患者數(shù)目巨大[10]。血液透析是腎功能衰竭重要的替代治療方案，但同時(shí)也會帶來相關(guān)的一些問題，如導(dǎo)管相關(guān)的感染、心功能不全、高血壓、營養(yǎng)不良等。

3.2 血液透析與營養(yǎng)不良

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道維持性血液透析1 年以上患者，營養(yǎng)不良的發(fā)生率可以達(dá)到30%～40%，中度營養(yǎng)不良為20%～30%，重度營養(yǎng)不良約占10%。透析患者合并營養(yǎng)不良與患者的死亡率密切相關(guān)，營養(yǎng)狀況越差患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)就越大[11-14]。血液透析同時(shí)預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良問題也已引起臨床醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。曾濤等[15]研究發(fā)現(xiàn)：個(gè)體化的飲食護(hù)理對維持性血液透析營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況有明顯改善作用。

3.3 個(gè)體化飲食護(hù)理與網(wǎng)絡(luò)平臺

個(gè)體化飲食護(hù)理是預(yù)防和糾正血液透析營養(yǎng)不良的有效手段，但僅僅通過患者在院期間的健康宣教，往往臨床效果欠佳。本研究中對照組患者經(jīng)常規(guī)飲食護(hù)理管理后6 個(gè)月，較營養(yǎng)管理前也有改善，但整體營養(yǎng)狀態(tài)改善欠佳。目前多項(xiàng)研究證實(shí)延伸護(hù)理在各種慢性疾病及創(chuàng)傷的康復(fù)、肥胖的治療指導(dǎo)中，起到了明顯的促進(jìn)作用[16-17]。在血液透析營養(yǎng)不良的患者中實(shí)行電話隨訪及延伸護(hù)理也起到了較好的作用，由于目前臨床工作量大，患者電話溝通延伸護(hù)理存在一定弊端，如信息的準(zhǔn)確性，便捷性、患者的依從性等[18-19]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，各種網(wǎng)絡(luò)平臺已被大眾所熟悉和廣泛使用，使其成為開展延伸護(hù)理的重要媒介[20-22]。我們通過微信及QQ 平臺，建立了專門的個(gè)性化營養(yǎng)管理平臺。通過網(wǎng)絡(luò)平臺的文字、語音、圖片、視頻及小程序等功能，指導(dǎo)患者的食譜制訂，監(jiān)測個(gè)體化飲食的執(zhí)行，隨訪以及問題解答等。使患者及家屬得到更便捷、個(gè)性化專業(yè)飲食指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，血液透析營養(yǎng)不良患者在接受基于網(wǎng)絡(luò)平臺的個(gè)性化營養(yǎng)管理后，營養(yǎng)狀態(tài)狀態(tài)明顯改善，同時(shí)依從性比傳統(tǒng)營養(yǎng)管理更高，值得進(jìn)一步推廣。