感染性休克病人喂養(yǎng)不耐受的研究進展

李 龍，王雨霏

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南450000）

感染性休克是重癥監(jiān)護室（ICU）病人常見病狀，多由嚴重創(chuàng)傷、燒傷等問題導致，宿主會對感染產生一定應激反應，如不及時處理可能危及生命安全。美國流行病學調查結果顯示，當前每年約有76 萬例病人出現感染性休克，院內感染性休克死亡率為29.6%，且在2020 年后，美國將有超過100 萬例患有感染性休克的病人[1]。在出現感染性休克狀態(tài)后，早期需要合理借助相關藥物如抗菌藥等抑制感染。同時，由于出現感染性休克的病人自身組織細胞以及相關器官功能衰退，其腸胃蠕動減慢，各種消化酶分泌量減少，且病人往往會出現腸黏膜充血、水腫等癥狀，故對感染性休克病人進行護理需要著重了解其腸胃功能[2?3]。喂養(yǎng)不耐受是感染性休克的病人維持腸道營養(yǎng)時常出現的現象，為幫助臨床醫(yī)務人員更好地了解感染性休克病人發(fā)生腸內喂養(yǎng)不耐受的原因及應對策略，本研究就感染性休克病人腸內喂養(yǎng)不耐受最新研究進展進行綜述。

1 腸內營養(yǎng)理論

腸內營養(yǎng)主要是通過各種方式使腸道獲得所需的各種營養(yǎng)。近年來，臨床醫(yī)務人員嘗試使用各種有效、安全的方式為腸道提供足夠營養(yǎng)，旨在使其保持常規(guī)生理模式，防止組織黏膜發(fā)生萎縮，保證腸道具備常規(guī)生理功能。腸道營養(yǎng)可使腸道內部正常菌落保持良性繁殖狀態(tài)，但對感染性休克病人而言，腸道常存在缺血、缺氧等狀況，常規(guī)功能受到很大影響，病人主要表現為腹瀉、腹脹、胃潴留等癥狀[4]。對重癥病人而言，其抵抗力較低，腸道內菌落種類和數量變化，還可能導致一定的應激反應，如神經系統(tǒng)紊亂、代謝紊亂等。為保持腸內營養(yǎng)以確保身體內部各器官正常運轉，個體需通過更有效的方式獲得能量和營養(yǎng)物質。

2 喂養(yǎng)不耐受現象

喂養(yǎng)不耐受是由歐洲重癥醫(yī)學會所定義，是指在腸內營養(yǎng)過程中出現一系列的狀況，如腹瀉、嘔吐、反流等，且病人會因為其他臨床原因產生相應的營養(yǎng)液不耐受等現象[5]。感染性休克病人在維持腸道營養(yǎng)時出現喂養(yǎng)不耐受等現象會導致病人無法達到喂養(yǎng)目標，并且會產生相關并發(fā)癥，需要醫(yī)務人員及時發(fā)現問題，準確對病人存在的問題進行評估，并采取相應防治措施。Mancl 等[6]對大面積燒傷后出現感染性休克的病人進行研究，發(fā)現研究對象燒傷面積達40%，且在出現感染性休克后，其腸內營養(yǎng)出現明顯不耐受等現象，占比為34%。我國學者對相關問題也進行了研究，如王輝等[7]通過調查發(fā)現，臨床有超過38%的感染性休克病人存在較為嚴重的喂養(yǎng)不耐受等現象。

3 感染性休克病人喂養(yǎng)不耐受的危害

病人發(fā)生感染性休克且由此引發(fā)喂養(yǎng)不耐受后，不僅會使自身舒適程度降低，還會在治療過程中引發(fā)經常性的腹瀉、吸入性肺炎、肛周皮膚潰爛等問題；同時，很多感染性休克病人胃腸黏膜存在水腫、應激反應等問題，可能造成其對營養(yǎng)的消化和吸收功能性障礙，進而影響病人生活質量及生命安全。楊鐵城等[8]研究表明，超過14%的ICU 病人會出現腸道營養(yǎng)紊亂，如果這些病人存在喂養(yǎng)不耐受等，其ICU 住院時間會延長，死亡率會增高。安淑君等[9]通過分析發(fā)現：感染性休克病人會因為存在腸內喂養(yǎng)不耐受等現象，導致機械通氣時間大大延長，住院天數增加。Rafiei 等[10]針對1 700 多例感染性休克病人進行研究發(fā)現，其有不同程度的腸胃炎、嘔吐、反胃等現象，并且病人死亡率有所提升?？梢?，患有感染性休克的病人存在腸內喂養(yǎng)不耐受的風險較高，其會在很大程度上增加病人不適狀態(tài)以及死亡率。此外，對于機械通氣病人而言，機械通氣會在一定程度上使其胸腔內部壓力加大，造成心排血量下降，胃腸道供血不足，腸內收縮功能減弱，進而使其內部缺氧缺血，甚至損傷腸黏膜，導致病人喪失腸胃蠕動能力，無法對營養(yǎng)進行消化和吸收[5,11]，進一步加重病人喂養(yǎng)不耐受風險及其危害。

4 醫(yī)護人員在感染性休克病人喂養(yǎng)不耐受治療與護理中面臨的問題

目前統(tǒng)一的病人喂養(yǎng)不耐受風險評估工具較為缺乏，醫(yī)護人員在開展護理時常因缺乏標準無法準確對病人狀況進行判斷，導致其無法及時采取針對性措施，也無法更好地制定防治策略。為此，部分學者積極進行研究，并針對重癥病人出現喂養(yǎng)不耐受等現象，分別從腸內營養(yǎng)時機及成分、營養(yǎng)液配置、胃潴留問題的監(jiān)控、相關藥物使用情況出發(fā)提出建議[1,12?13]；也有學者針對腸內營養(yǎng)液配方進行研究，并從營養(yǎng)液濃度、使用溫度等方面給出建議[14]；還有學者提出，如果病人存在感染性休克所引起的喂養(yǎng)不耐受等現象，可以通過適當方法進行灌腸，或給予病人相應藥物加強腸胃動力，同時也需為病人補充相應蛋白質以減少病人其他并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

5 感染性休克病人喂養(yǎng)不耐受的影響因素

①腹內壓：程偉鶴等[16]采用便利抽樣方法對北京某醫(yī)院病人進行調查，發(fā)現喂養(yǎng)不耐受現象與病人腹內壓之間存在相關性。氣管插管機械通氣病人腹內壓與喂養(yǎng)不耐受呈正相關這一結論對抑制感染性休克病人喂養(yǎng)不耐受具有一定指導意義。②燒傷：燒傷會出現較為嚴重的腸內喂養(yǎng)不耐受等現象。嚴重燒傷病人能量需求較大，如果無法及時予以營養(yǎng)支持，病人會消耗自身機能、自噬代謝等病理現象可能頻繁出現。為此，需對病人進行積極的營養(yǎng)干預。③其他：不同抗生素使用情況、腸內營養(yǎng)中添加膳食纖維及促胃動力藥情況、中心靜脈壓、血清清蛋白水平的病人，腸內喂養(yǎng)不耐受情況不同。高血壓、冠心病、泌尿系統(tǒng)感染等也是發(fā)生喂養(yǎng)不耐受現象的影響因素[17]。該類病人血漿中酪酪肽濃度與一般人員相比較高，其可以通過添加一定的膳食纖維改善部分癥狀。此外，重癥病人也可存在腸內喂養(yǎng)不耐受等現象。為此，醫(yī)務人員需進行早期識別，針對重癥病人建立更為完善的循環(huán)護理模式，并以護士為主導實施醫(yī)護方案。需根據病人狀況制定腸內營養(yǎng)耐受性評估量表，從而為后續(xù)醫(yī)護工作提 供 一 定 的 指 導[18?20]。

6 感染性休克病人腸內喂養(yǎng)不耐受預防對策

6.1 添加膳食纖維 對感染性休克病人來說，可以通過在其腸內營養(yǎng)中添加膳食纖維來解決喂養(yǎng)不耐受問題。姜婷婷[21]研究證實，膳食纖維可以有效改善重癥病人腹瀉等問題。Spapen 等[22]調查發(fā)現，營養(yǎng)液含水溶性膳食纖維的病人與普通病人相比，喂養(yǎng)不耐受等現象得以改善，且其糞便中含水量大大降低。這可能與膳食纖維在分解過程中會產生短鏈脂肪酸有關。首先，向腸內喂養(yǎng)不耐受病人體內輸入短鏈脂肪酸溶液，有利于使腸胃吸收水電解質[23]；其次，短鏈脂肪酸中含有丁酸、乙酸等，其可更好地促進結腸黏膜中鈉離子和氫離子交換，加強結腸對于鹽分的吸收，減少病人糞便含水量，減輕病人腹瀉癥狀。同時，膳食纖維也可以更好地保護病人腸黏膜屏障，有利于解決病人嚴重的腹瀉問題，確保病人腸胃內部具有足夠種類和數量菌落。此外，膳食纖維主要是天然植物中的碳水化合物，其聚合度一般>3，不易被小腸吸收，對人體大有裨益。

6.2 添加果膠 早在2000 年，便有學者針對感染性休克病人喂養(yǎng)不耐受等現象進行研究，發(fā)現在營養(yǎng)品中加入一定量抗生素、果膠等可以改善喂養(yǎng)不耐受，且營養(yǎng)液中含有果膠的重癥病人比營養(yǎng)液中含有抗生素的病人恢復更快[24]。

6.3 添加適量食醋 感染性休克病人處于對營養(yǎng)高需求階段，病人需要獲取較高營養(yǎng)物質，進而提升代謝水平，使其機體盡快恢復，但喂養(yǎng)不耐受會使病人發(fā)生腹瀉等，導致病人營養(yǎng)不足。楊凡等[25]對感染性休克病人的腸內喂養(yǎng)不耐受現象進行研究，發(fā)現通過加入適量食醋來預防腸內喂養(yǎng)不耐受等現象效果較好。研究者對早期腸內營養(yǎng)病人進行適當干預，發(fā)現通過在其營養(yǎng)液中添加一定量食醋，可以有效地改善病人腹瀉癥狀，并且可以借助食醋開胃效果，在一定程度增加病人食欲。

6.4 中醫(yī)治療 吳建鵬等[26]對重癥病人的腸內喂養(yǎng)不耐受現象進行研究，提出從中醫(yī)角度進行治療。枳實具有一定消食作用，能夠幫助大腸蠕動；葶藶子在一定程度上可以幫助病人瀉肺降氣；中醫(yī)藥中的大黃、芒硝可以幫助病人暢通腸胃之氣，尤其是對重癥病人而言，其中，大黃可以更好地止血，改善病人腸胃功能、肝腎功能等，且重癥病人使用大黃可以有效提高腸胃黏膜蠕動，使血液循環(huán)加快，抑制喂養(yǎng)不耐受等現象，有效加強腸胃黏膜新陳代謝[27]；丹參可以有效改善腸胃部分血液循環(huán)，抗血小板聚集，充分抑制感染性休克所產生的相關炎癥[28]；白術可以對腸胃進一步刺激，保證其具備更為豐富的腸道菌落群，增強腸胃動力[29]；厚樸等可以在一定程度上減少胃潰瘍，起到助消化作用，可以有效抑制感染性休克病人喂養(yǎng)不耐受[30]。

6.5 強化護理 Qiu 等[31]認為，針對感染性休克病人喂養(yǎng)不耐受首先要制定更為嚴格的腸內營養(yǎng)制度，對醫(yī)務人員要進行專業(yè)培訓，使其操作時具備更為專業(yè)的知識，如抬高床頭、管道護理、有效調節(jié)病人腸內營養(yǎng)等，進而在一定程度上減少病人喂養(yǎng)不耐受及其并發(fā)癥。同時，對于病人腸內營養(yǎng)時間要盡早進行評估，要了解廣譜抗生素使用特點從而保證更為合理地使用抗菌藥物，醫(yī)護人員要及時、密切關注感染性休克病人腸內狀況，及時采取措施應對喂養(yǎng)不耐受。

7 小結

感染性休克病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受會無法及時汲取營養(yǎng)，不僅嚴重損害其自身健康，還會影響病人生命安全。對此，有學者通過針對性研究給出了相應的對策，如可以加強醫(yī)務人員護理意識，從前期、中期、后期加強對病人的護理；也可以從腸內營養(yǎng)角度出發(fā)做好護理工作。未來，研究者還需進一步深入研究以為感染性休克病人喂養(yǎng)不耐受護理提供更加科學的指導。