腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練的研究進(jìn)展

黃 娜

（鹽城師范學(xué)院，江蘇224002）

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血[1]，急性期病死率為30%～40%，是死亡率最高的一種腦卒中類型[2]，存活病人中約88%遺留有明顯的殘疾，給社會和家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)[3]。已有研究顯示：腦出血病人接受內(nèi)科保守治療后的死亡率為60%[4]，而手術(shù)治療腦出血的效果優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療，尤其是隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展，其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短的優(yōu)勢日漸凸顯[5?7]。與此同時，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，及早進(jìn)行運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練也成為降低腦出血病人致殘率的有效手段。本研究就腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練的理論依據(jù)、干預(yù)時間、強(qiáng)度及方法進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人員根據(jù)病人具體情況選擇合適的訓(xùn)練方法，提高病人康復(fù)效果提供參考。

1 腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練的理論依據(jù)

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念認(rèn)為死亡的神經(jīng)元雖然不能再生，但損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上有很強(qiáng)的重塑性[8]，及早進(jìn)行康復(fù)治療有利于神經(jīng)軸突和樹突發(fā)芽再生、神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)修復(fù)、側(cè)支循環(huán)建立，益于大腦半球功能代償及重組，有效降低肌肉痙攣萎縮、肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，從而進(jìn)一步提高病人運(yùn)動功能，降低致殘率，改善病人生活自理能力[9]。

2 腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)時間

護(hù)理干預(yù)的目的是促進(jìn)病人功能恢復(fù)和獨立，故應(yīng)在病人耐受的情況下盡早實施護(hù)理干預(yù)進(jìn)行康復(fù)治療。Bernhardt 等[10]關(guān)于超早期康復(fù)的多中心系列研究結(jié)果顯示：在病人發(fā)病24 h 生命體征穩(wěn)定且神經(jīng)癥狀、體征不再進(jìn)展后開始進(jìn)行運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練是安全、有效、可行的，可以促進(jìn)病人移動能力恢復(fù)。馬征等[11]研究后發(fā)現(xiàn)，在病人病情穩(wěn)定后48 h 進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對病人功能恢復(fù)具有積極作用，早期良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練不僅可以增加患側(cè)肢體感覺刺激，使整個患側(cè)肢體被拉長，從而減少痙攣，而且有利于健側(cè)肢體自由活動[12]。Mutincarnino 等[13]的研究結(jié)果顯示：早期坐位訓(xùn)練、起做訓(xùn)練能夠提高病人步行能力。

3 腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度

運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，Karges 等[14?15]研究結(jié)果顯示：在運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練開始階段，病人進(jìn)行每日3 次、每次至少15 min 的功能康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善病人運(yùn)動功能。但由于研究對象存在個體差異，部分病人無法耐受高強(qiáng)度治療，還有病人增加訓(xùn)練強(qiáng)度后仍無法改善預(yù)后不良結(jié)局，提示在一定范圍內(nèi)增加訓(xùn)練強(qiáng)度可提高訓(xùn)練效果，但要充分考慮病人體力、耐力和心肺功能情況。

4 腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練的方法

4.1 評估 由神經(jīng)科醫(yī)生與康復(fù)科醫(yī)生對病人意識水平、肌力、肌張力、神經(jīng)功能缺損情況、運(yùn)動功能及日常生活能力等進(jìn)行評估，由護(hù)士、病人及家屬共同參與，制定科學(xué)可行、循序漸進(jìn)、個體化的分階段康復(fù)計劃。

4.2 干預(yù)方法 從康復(fù)護(hù)理角度可將腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人康復(fù)分為臥床期、坐位期、離床期、步行期和恢復(fù)期。

4.2.1 臥床期 腦出血病人術(shù)后出現(xiàn)肌無力和肌肉痙攣是影響病人運(yùn)動功能的主要原因，也是導(dǎo)致病人偏癱、步態(tài)異常的主要原因。進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)、促進(jìn)運(yùn)動功能最大限度康復(fù)對腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人康復(fù)具有重要意義。腦出血微創(chuàng)術(shù)后臥床期病人運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練的主要目的是促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，同時預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮和肢體變形?？祻?fù)內(nèi)容主要包括體位變換、良肢位維持、主被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）。①體位變換：通過體位和肢體伸屈肌張力變化可預(yù)防痙攣、肺部感染及壓瘡發(fā)生。大部分研究者將重癥腦出血病人翻身間隔時間設(shè)定為1～2 h，王利平等[16?17]將使用氣墊床的病人翻身間隔時間由2 h延長至3～4 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人壓瘡發(fā)生率和肺部感染率未增加。翻身過程中應(yīng)注意，頭頸部和軀干需同時側(cè)翻，以防發(fā)生腦疝。②良肢位維持：利用各種軟靠墊將病人置于舒適抗痙攣體位，正確擺放體位應(yīng)貫穿在康復(fù)訓(xùn)練各個時期。③主被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：當(dāng)病人生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)疾病癥狀不再進(jìn)展后48 h，可鍛煉上肢伸肌和下肢屈肌，活動幅度和頻率依病情逐漸增加。蔣娟等[18]在Bobath 技術(shù)基礎(chǔ)上設(shè)計了一套臥位式康復(fù)操，通過對病人全身關(guān)節(jié)和肌肉的牽、拉、伸、展等刺激，有利于促進(jìn)病人自主神經(jīng)恢復(fù)，防止病人患側(cè)肢體發(fā)生早期關(guān)節(jié)畸形和痙攣。朱小敏等[19]的肢體功能鍛煉八步操采取由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)、由近端向遠(yuǎn)端、由上而下的順序鍛煉，易于病人及家屬掌握，有利于病人樹立康復(fù)訓(xùn)練的信心。但王濟(jì)紅等[20]認(rèn)為早期單純的床邊康復(fù)訓(xùn)練只能有利于預(yù)防肌肉萎縮、防止關(guān)節(jié)疼痛，并不能有效改善病人肢體運(yùn)動功能，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合臥位踏車訓(xùn)練可以較早地體會到患肢運(yùn)動功能出現(xiàn)的感覺，針對不同時期選擇不同的模式進(jìn)行訓(xùn)練，不僅可以維持病人下肢關(guān)節(jié)活動范圍，還可以有效緩解下肢伸肌張力，并能較早誘發(fā)出下肢分離運(yùn)動出現(xiàn)。④NMES：You 等[21]對37 例 病 人 進(jìn) 行NMES 干 預(yù)，通過刺激病人脛骨前運(yùn)動點引起踝關(guān)節(jié)背屈，強(qiáng)度最大為30 Hz，以引起足背屈伸和外翻為準(zhǔn)，每次治療時間30 min，每日1 次，每周5 d，持續(xù)3 周后發(fā)現(xiàn)，NMES 能更有效地延緩痙攣發(fā)生，限制肌肉張力增加，早期改善下肢運(yùn)動功能。Stein 等[22]的Meta 分析結(jié)果顯示：NMES 使用頻率應(yīng)以30～50 Hz 為宜，脈沖時間以0.1～0.5 ms 為宜，以激發(fā)最佳肌肉收縮為宜，同時避免不適、疼痛和皮膚刺激。

4.2.2 坐位期 通過盡早讓病人坐起，改善心肺功能，能有效預(yù)防墜積性肺炎、直立性低血壓等并發(fā)癥。腦出血微創(chuàng)術(shù)后坐位期病人運(yùn)動功能康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練、坐位維持訓(xùn)練和日常生活能力（ADL）訓(xùn)練等。①康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練：在前期功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，可根據(jù)病人具體情況選擇新興運(yùn)動療法。Riccio等[23]發(fā)現(xiàn)想象運(yùn)動療法可以提高病人肌力，從而促進(jìn)患手功能改善，其可作為常規(guī)康復(fù)治療的有力補(bǔ)充；Kumar[24]研究結(jié)果顯示，想象運(yùn)動療法不僅有利于提高肌肉力量，而且有利于提高病人運(yùn)動學(xué)習(xí)能力，其建議病人想象時應(yīng)著重想象肌肉在收縮。②坐位維持訓(xùn)練：具體方法為幫助病人仰臥于床上，髖關(guān)節(jié)屈曲至接近90°，脊柱伸展，頭部不予支持，讓病人學(xué)會主動控制頭部，每日4 次或5 次，每次15～20 min；同時指導(dǎo)病人十指交叉握手行上舉訓(xùn)練，當(dāng)病人能在床邊獨坐后，應(yīng)用直立床進(jìn)行站立訓(xùn)練[25]。③ADL 訓(xùn)練：杜深星等[26]運(yùn)用鏡像療法（mirror therapy，MT）對病人進(jìn)行干預(yù)，具體方法為在病人雙上肢之間放一面鏡子，鏡面朝向病人健側(cè)肢體，囑病人雙上肢進(jìn)行相同活動，患側(cè)上肢盡可能進(jìn)行活動，如移動球、抹布等目標(biāo)物體，移動范圍逐漸從一維、二維過渡到三維，每次30 min，每日2次，6 周后結(jié)果顯示，MT 可以提高病人患側(cè)大腦皮層活躍性，改善病人患側(cè)上肢運(yùn)動功能，提高病人日常生活能力。此外，Samuelkamaleshkumar 等[27]研究還發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)肢體同源性肌肉進(jìn)行對稱性運(yùn)動，可以有效激活兩側(cè)大腦半球相似的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)皮質(zhì)功能重組[28]。Dohle 等[29?30]的研究表明，術(shù)后早期是接受MT治療的最佳時機(jī)。

4.2.3 離床期 腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人坐位能維持30 min 以上即可進(jìn)入離床期，又稱起立期[31]。此期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括站立動作訓(xùn)練、床→輪椅→床的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及ADL 訓(xùn)練等。①站立動作訓(xùn)練：李軍濤等[32?33]在病人進(jìn)行平行杠內(nèi)站立訓(xùn)練時囑病人對照鏡子行前、后、左、右、左前、右后、右前、左后8 個方向的轉(zhuǎn)移重心的控制能力訓(xùn)練、強(qiáng)化單肢負(fù)重訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用強(qiáng)制運(yùn)動療法進(jìn)行站立動作訓(xùn)練可以有效改善病人平衡能力和步行能力。Mcewen 等[34]通過利用計算機(jī)生成模擬真實事物的虛擬環(huán)境對59 例腦卒中康復(fù)中心病人進(jìn)行守門員、滑雪板等游戲訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練(virtual reality training，VRT)作為訓(xùn)練站立動作的一種新穎方法，其游戲類似強(qiáng)制運(yùn)動療法，但憑借良好的娛樂性，可以強(qiáng)化病人三維空間運(yùn)動感覺刺激，提升病人站立平衡功能。此外，有研究者指出，在虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練中進(jìn)行游戲時病人雙側(cè)肢體需要輪流負(fù)重，雙側(cè)體感輸入可以有效刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動中樞，促進(jìn)肌群間的協(xié)調(diào)能力[35?36]。Bang 等[37]囑受試者進(jìn)行為期8周，每周3 次，每次40 min 的鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練組在站姿階段、擺動階段及步態(tài)節(jié)奏等階段的負(fù)重平衡明顯優(yōu)于接受使用跑步機(jī)的病人，有利于病人站立功能恢復(fù)。Cameir?o 等[38]認(rèn)為在基于虛擬現(xiàn)實的認(rèn)知運(yùn)動任務(wù)中使用情緒內(nèi)容進(jìn)行注意力和記憶訓(xùn)練，可以減少病人對負(fù)面信息的關(guān)注，獲取病人更多的情緒和認(rèn)知狀態(tài)信息，提高病人訓(xùn)練的積極性和依從性。②床→輪椅→床的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：研究證實，在早、中、晚飯后各進(jìn)行1 次轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，每次15 min，是安全可行的[39]。③ADL 訓(xùn)練：李海珊等[40]根據(jù)病人功能缺陷情況協(xié)助其進(jìn)行ADL 訓(xùn)練，并用手機(jī)拍成視頻，1 個月后發(fā)現(xiàn)使用個性化肢體功能鍛煉視頻這種方法指導(dǎo)病人進(jìn)行ADL 訓(xùn)練可提高其鍛煉技能，促進(jìn)病人肢體肌力及日常生活能力恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。崔穎等[41]在對病人進(jìn)行梳頭、洗臉、刷牙、進(jìn)食等ADL 訓(xùn)練過程中將各個動作進(jìn)行分解，根據(jù)有問題的動作成分進(jìn)行針對性訓(xùn)練干預(yù)，4 周后顯示，通過活動分析法可以有效提高病人的運(yùn)動功能水平和ADL。

4.2.4 步行期 腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人獨立站立30 min并有移行能力后即可進(jìn)入步行期。此期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要是通過節(jié)律性聽覺刺激提高病人步行能力。Song 等[42]通過對病人進(jìn)行每周5 次，每次30 min，為期4 周的節(jié)律性聽覺刺激（rhythmic auditory stimulation，RAS）訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，RAS 組病人與常規(guī)訓(xùn)練組病人相比，在步長、步行節(jié)奏和動態(tài)步行指數(shù)上存在差異。Ko 等[43]將-10%、-5%、0%、5%和10%這5 種不同的節(jié)律步頻應(yīng)用于病人步態(tài)訓(xùn)練中，結(jié)果顯示：當(dāng)RAS 節(jié)奏增加時，病人步態(tài)周期縮短，步速提高，表明節(jié)奏變化可以提高病人步行能力[44]。

4.2.5 恢復(fù)期 腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人可獨立行走50 m 后即可進(jìn)入恢復(fù)期進(jìn)行室外步行。此期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括減重步行訓(xùn)練（BWSTT）和強(qiáng)制運(yùn)動療法（constraint induced movement therapy，CIMT）。 ①BWSTT：BWSTT 主要通過支持一部分體重從而為雙下肢提供對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患側(cè)下肢盡早負(fù)重，延長患側(cè)下肢支持期，增加訓(xùn)練安全性[45?46]。Mao等[47]對病人進(jìn)行每日30 min，每周5 d，持續(xù)3周的BWSTT后發(fā)現(xiàn)，BWSTT 在步行速度、步行持續(xù)時間、平衡和步態(tài)對稱性等方面的訓(xùn)練效果優(yōu)于常規(guī)步態(tài)訓(xùn)練。Mackay?Lyons等[48]的研究也得出了類似結(jié)論，同時其研究還發(fā)現(xiàn)，長期進(jìn)行BWSTT 還可以增加病人在有氧運(yùn)動中的機(jī)體攜氧能力，有利于心血管方面的健康。②CIMT：CIMT 是基于大腦可塑性理論產(chǎn)生的訓(xùn)練方法，在病人病情允許的情況下早期應(yīng)用CIMT 可以有效阻止病人發(fā)生習(xí)得性廢用，但其不適用于腦卒中急性期及肌張力高的病人，且傳統(tǒng)CIMT 為每日6 h、每周7 d，連續(xù)2 周進(jìn)行高強(qiáng)度、重復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練期間病人可能發(fā)生積極性降低、依從性差，可能導(dǎo)致占用大量醫(yī)院康復(fù)資源[49?50]。鑒 于 此，改 良 強(qiáng) 制 運(yùn) 動 療 法（modified con?straint?induced movement therapy，mCIMT）主要在健側(cè)肢體約束時間、塑形訓(xùn)練時間、訓(xùn)練強(qiáng)度等方面對傳統(tǒng)CIMT 進(jìn)行了改進(jìn)[51]。Peurala 等[52]對納入研究的27個mCIMT 隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta 分析后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)訓(xùn)練時間為每日6.0 h，每周5～6 d，干預(yù)2 周時，病人患側(cè)肢體攜帶、移動、操作處理事務(wù)的靈活性改善；當(dāng)訓(xùn)練時間為每天2.0～6.0 h，每周5 d，干預(yù)時間為2 周或者訓(xùn)練時間為每日0.5～l.0 h，每周3 d，干預(yù)時間為10周時，病人患側(cè)肢體遠(yuǎn)端運(yùn)動功能增強(qiáng)；當(dāng)訓(xùn)練強(qiáng)度每日2 h，每周5 d，干預(yù)時間為3 周時，不僅可使病人患側(cè)肢體遠(yuǎn)端運(yùn)動功能增強(qiáng)，還可使病人的日常生活自理能力增強(qiáng)。Bang 等[53]對24 例病人進(jìn)行每日5.0 h，每周5 d，為期4 周的物體抓放、拖移訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用mCIMT 聯(lián)合限制軀體活動在改善病人上肢功能方面效果優(yōu)于單純的mCIMT。此外，Kagawa 等[54]首次采用肌電圖檢查，客觀、準(zhǔn)確地反映了mCIMT 可以有效改善病人痙攣，降低病人的肌張力。

5 小結(jié)

腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人的運(yùn)動功能康復(fù)是一個全面、長期的過程，在不同時期康復(fù)內(nèi)容有所不同，病人只有在早期即堅持進(jìn)行多元化的康復(fù)訓(xùn)練，才能達(dá)到較好的康復(fù)效果。