食管癌病人圍放療期營養(yǎng)管理研究現(xiàn)狀

王沛如，王逸如，張 佳，郭植君

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院,廣東515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院）

食管癌是我國高發(fā)癌，發(fā)病率居惡性腫瘤第6 位，死亡率居第4 位[1?2]。營養(yǎng)不良是食管癌病人最常見并發(fā)癥，發(fā)生率居所有惡性腫瘤首位，為60%～85%[3]，可導(dǎo)致病人預(yù)后不良及死亡。放療是食管癌綜合治療的重要組成部分[4]，但其相關(guān)并發(fā)癥卻是食管癌病人發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因之一。研究結(jié)果表明，病人放療后營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與放療前相比增加64%[5]。劉曉英等[6]對(duì)120 例初診為食管癌的病人放療前后體重進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)有15.0% 的病人體重丟失≥10%，57.5% 的病人體重丟失≥5%；放療期間有81.7%的病人體重減輕5.4 kg，70.0%的病人體重丟失≥5%。體重丟失可導(dǎo)致惡性腫瘤放療病人預(yù)后不良[7]，而營養(yǎng)干預(yù)則能改善病人臨床結(jié)局，提高病人生活質(zhì)量。惡性腫瘤放療病人在圍放療期需要全程營養(yǎng)管理[8]。歐洲癌癥組織等指出將適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)護(hù)理納入食管癌全面管理是最有價(jià)值的[9?10]。因此，本研究對(duì)食管癌病人圍放療期營養(yǎng)管理研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為進(jìn)一步探討食管癌病人個(gè)體化營養(yǎng)管理方案，制定食管癌病人圍放療期營養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 營養(yǎng)評(píng)價(jià)

營養(yǎng)評(píng)價(jià)是營養(yǎng)管理的重要環(huán)節(jié)。完整的營養(yǎng)評(píng)價(jià)包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)估[11]。

1.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 早期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以及早發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，并使其通過早期營養(yǎng)干預(yù)獲益。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)是國際上廣泛使用的住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首選工具，被中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）及美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)等多個(gè)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦[8,12]。喻冰琪等[13]采用NRS2002 評(píng)價(jià)食管癌放療病人營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果表明病人治療前及放療期間營養(yǎng)狀況與預(yù)后相關(guān)，NRS2002 能預(yù)測(cè)食管癌放療病人預(yù)后。另一項(xiàng)研究顯示，食管癌放化療病人治療前NRS2002 評(píng)分≤3 分及治療期間NRS2002 評(píng)分≤2 分與2 年總體生存率提高相關(guān)[14]?？梢?，NRS2002 評(píng)分是影響食管癌放化療病人預(yù)后的影響因素，是預(yù)測(cè)食管癌病人放化療后遠(yuǎn)期預(yù)后的簡單而有用的指標(biāo)。

1.2 營養(yǎng)評(píng)估 所有食管癌放療病人入院后均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評(píng)估和綜合測(cè)定[15]。病人主觀整體評(píng) 估（Patient ? Generated Subjective Global Assess?ment，PG?SGA）是專門為腫瘤病人制訂的營養(yǎng)評(píng)估工具[16]，是美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)及中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)（CSONSC）推薦用于腫瘤病人營養(yǎng)狀況評(píng)估的首選方法[8]。研究表明，PG?SGA 在放療科病人營養(yǎng)評(píng)估中具有較高適用性，適用于住院放療腫瘤病人營養(yǎng)狀況橫斷面評(píng)價(jià)[17]。營養(yǎng)綜合測(cè)定包括應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面[18]。其中，人體成分分析對(duì)腫瘤病人的營養(yǎng)狀況評(píng)估，尤其是對(duì)腫瘤病人營養(yǎng)不良治療動(dòng)態(tài)觀察的過程評(píng)估具有重要意義[19?20]。Steenhagen[21]指出進(jìn)一步的食管癌營養(yǎng)研究需要關(guān)注病人身體成分評(píng)估。

目前，尚未檢查到專門針對(duì)食管癌病人的特異性營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具?！稅盒阅[瘤放射治療患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識(shí)》和《腫瘤放療患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充專家共識(shí)(2017)》推薦惡性腫瘤放療病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可采用NRS2002 量表，營養(yǎng)評(píng)估可采用PG?SGA 量表，結(jié)合美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）制定的急性放射損傷分級(jí)量表進(jìn)行綜合評(píng)估[22?23]。CSPEN 則建議同時(shí)使用人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及綜合評(píng)價(jià)法評(píng)估病人是否合并營養(yǎng)不良（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)，推薦）[24]。

2 營養(yǎng)管理

2.1 營養(yǎng)干預(yù)現(xiàn)狀 營養(yǎng)干預(yù)內(nèi)容包括營養(yǎng)教育和營養(yǎng)治療[25]。食管癌放療病人營養(yǎng)不良的規(guī)范化治療遵循五階梯治療原則：首先選擇飲食+營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutri?tional supplements，ONS）、全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）、部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），當(dāng)下一階梯不能滿足60% 目標(biāo)能量需求3～5 d 時(shí)，選擇上一階梯[26?27]。食管癌放療病人腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）適應(yīng)證主要有中?重度吞咽梗阻、1 個(gè)月內(nèi)體重下降5%以上、體質(zhì)指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2、病人PG?SGA量表評(píng)分≥4 分、攝食量少于正常需要量60%達(dá)到3～5 d 以上，且消化吸收功能存在[15]，主要經(jīng)口服或管飼。ONS 是國內(nèi)外指南推薦的首選醫(yī)學(xué)營養(yǎng)補(bǔ)充方式，是腫瘤放療病人EN 的首選途徑[23,26]。大量研究結(jié)果表明，在圍放療期應(yīng)用ONS 有助于放療前維持體重和減輕放療導(dǎo)致的黏膜損傷，放療中保證病人達(dá)到足夠營養(yǎng)攝入量，放療后維持營養(yǎng)狀況等[23]。當(dāng)食管癌不完全或完全梗阻、吞咽障礙時(shí)，TEN 是理想選擇[27]。就營養(yǎng)攝入量而言，推薦食管癌放療病人每日能量供給總量為104.65～125.58 kJ/kg，蛋白質(zhì)供給總量為6.28～8.37 kJ/kg；注意給予高蛋白質(zhì)、高脂肪（富含ω?3多不飽和脂肪酸）、低糖類的腸內(nèi)營養(yǎng)配方[15]。從喂養(yǎng)途徑來看，一項(xiàng)前瞻性研究比較了鼻胃管、食管支架和造口管喂養(yǎng)對(duì)食管癌放化療病人營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示：3 種喂養(yǎng)途徑的病人體重均下降，但各有優(yōu)劣；食管支架病人體重及生活質(zhì)量下降明顯，不太適合放化療病人，需要根據(jù)病人內(nèi)鏡檢查結(jié)果選擇合適的喂養(yǎng)途徑[28]。預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)(PNI)是食管癌放療病人預(yù)后的重要指標(biāo)。Furuta 等[29]研究結(jié)果表明，與TPN 相比，EN 可能有利于提高食管鱗癌病人放化療期間的血清清蛋白水平，縮短住院時(shí)間。然而另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：放療過程中給予食管癌病人能量為104.65 kJ/(kg·d)的EN 后，病人PNI 明顯下降，表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能改善局部晚期食管癌放療病人的PNI[30]。由以上兩項(xiàng)研究可見，EN 在食管癌放療病人中的應(yīng)用效果尚需更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。ESPEN 指南指出營養(yǎng)支持結(jié)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以有效提高病人身體功能、改善代謝模式[26]。Xu 等[31]對(duì)食管癌新輔助放化療病人進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)的步行?飲食干預(yù)研究，結(jié)果病人功能行走能力得以保持，營養(yǎng)狀況改善，體重下降減少，同時(shí)靜脈營養(yǎng)支持和輪椅使用需求顯著降低。可見，在食管癌病人圍放療期需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人營養(yǎng)素?cái)z入情況，結(jié)合腫瘤病人代謝特點(diǎn)和治療情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整、選擇合適的治療階梯，制定膳食營養(yǎng)處方和運(yùn)動(dòng)處方。

安全、經(jīng)濟(jì)、有效的營養(yǎng)支持由多學(xué)科小組實(shí)施，護(hù)士作為核心成員之一[32]，在腫瘤營養(yǎng)治療中擔(dān)當(dāng)重要角色。同時(shí)，病人具有良好的依從性是保證營養(yǎng)治療效果的重要前提，家屬及照顧者在病人營養(yǎng)治療中發(fā)揮著重要作用，可以通過營養(yǎng)照護(hù)促進(jìn)病人康復(fù)[33]。因此，在臨床護(hù)理工作中，營養(yǎng)支持小組還應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況，尋求多方參與，制定食管癌病人圍放療期個(gè)體化、規(guī)范化的營養(yǎng)支持方案，提高干預(yù)效果。

2.2 不同時(shí)期營養(yǎng)管理

2.2.1 放療前營養(yǎng)管理 目前，國內(nèi)外指南和共識(shí)均推薦放療前對(duì)病人進(jìn)行強(qiáng)化飲食指導(dǎo)。放療前病人需通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)估確定營養(yǎng)支持方案，當(dāng)NRS2002 評(píng)分<3 分時(shí)，表示病人無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，暫不需進(jìn)行營養(yǎng)支持，僅需每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；當(dāng)NRS2002 評(píng)分≥3 分時(shí)，表示病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持路徑需根據(jù)PG?SGA 評(píng)分進(jìn)一步明確，無營養(yǎng)不良者（PG?SGA 評(píng)分為0 分或1 分），放療前無須進(jìn)行營養(yǎng)治療；可疑營養(yǎng)不良者（PG?SGA評(píng)分為2 分或3 分），放療前需給予營養(yǎng)教育；中度營養(yǎng)不良者（PG?SGA 評(píng)分為4～8 分），放療前需給予人工營養(yǎng)；重度營養(yǎng)不良者（PG?SGA 評(píng)分≥9 分），需先進(jìn)行1～2 周的營養(yǎng)治療，然后在進(jìn)行營養(yǎng)治療的同時(shí)進(jìn)行放療[8]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤治療學(xué)分會(huì)制定的《腫瘤放療患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充專家共識(shí)(2017)》也推薦，當(dāng)評(píng)估食管癌病人營養(yǎng)狀況良好，預(yù)期有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，行定期營養(yǎng)評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)[23]。Beer等[34]研究結(jié)果表明，與放療2 周后開始營養(yǎng)支持相比，在放療前或放療開始2 周內(nèi)給予上消化道腫瘤病人早期營養(yǎng)支持可顯著減少病人體重丟失和治療中斷情況。可見，放療前營養(yǎng)管理能改善病人營養(yǎng)狀況，但其能否糾正放療前營養(yǎng)不良尚未見報(bào)道，故需進(jìn)一步研究予以明確。

2.2.2 放療期間營養(yǎng)管理 食管癌病人放療期間營養(yǎng)狀況和放射性損傷分級(jí)會(huì)不斷發(fā)生變化，需要在綜合評(píng)估營養(yǎng)狀況和急性放射損傷的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人營養(yǎng)狀況（特別是體重）、吞咽梗阻、吞咽疼痛、進(jìn)食量及飲食結(jié)構(gòu)等變化情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整營養(yǎng)管理方案，選擇營養(yǎng)治療路徑，并定期進(jìn)行再評(píng)價(jià)和調(diào)整治療方案[8,15]。具體來看，當(dāng)病人PG?SGA 評(píng)分為0 分或1 分或RTOG 急性放射損傷分級(jí)為0 級(jí)時(shí)，放療期間無須進(jìn)行營養(yǎng)治療；PG?SGA 評(píng)分為2 分或3 分或RTOG急性放射損傷分級(jí)為1 級(jí)時(shí)，放療期間需營養(yǎng)教育；PG?SGA 評(píng)分為4～8 分或RTOG 急性放射損傷分級(jí)為2 級(jí)時(shí)，放療期間需進(jìn)行人工營養(yǎng)；PG?SGA 評(píng)分≥9 分或RTOG 急性放射損傷分級(jí)≥3 級(jí)時(shí)，暫停放療，進(jìn)行人工營養(yǎng)，并動(dòng)態(tài)評(píng)估[8]。Qiu 等[35]研究結(jié)果顯示，對(duì)食管癌同步放化療病人進(jìn)行全程營養(yǎng)管理能改善其營養(yǎng)狀況，減輕放射性食管炎嚴(yán)重程度，緩解皮膚癥狀，提高生活質(zhì)量，緩解抑郁癥狀。王丹惠[36]研究結(jié)果顯示：強(qiáng)化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)能顯著降低放療病人皮膚反應(yīng)程度和放射性皮炎發(fā)生率?？梢?，治療期間營養(yǎng)管理能改善食管癌放療病人營養(yǎng)狀況，而治療期間營養(yǎng)管理對(duì)出院后病人生存質(zhì)量的影響尚不明確，需長期隨訪，密切觀察其動(dòng)態(tài)變化。

2.2.3 放療后營養(yǎng)管理 食管癌病人放療后可出現(xiàn)吞咽功能障礙、食管纖維化和狹窄等治療遲發(fā)效應(yīng)，并可發(fā)生進(jìn)食困難、味覺異常以及飲食習(xí)慣改變，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，在放療后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行定期隨訪，至少給予病人3 個(gè)月的營養(yǎng)評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人由于放療引起的體重下降和攝入不足等營養(yǎng)問題，采取必要的干預(yù)措施，如給予營養(yǎng)指導(dǎo)和/或口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，必要時(shí)給予病人家庭營養(yǎng)治療[8,23]。營養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)具體方案：當(dāng)病人PG?SGA 評(píng)分為0～3 分或RTOG 急性放射損傷分級(jí)為0 級(jí)或1 級(jí)時(shí)，給予病人營養(yǎng)咨詢+營養(yǎng)教育；當(dāng)病人PG?SGA 評(píng)分≥4 分或RTOG 急性放射損傷分級(jí)≥2 級(jí)時(shí)，給予病人家庭營養(yǎng)[8]。部分指南建議，接受放療的病人在治療后應(yīng)由專業(yè)營養(yǎng)師進(jìn)行定期隨訪，頻率建議每2 周1 次，時(shí)間持續(xù)3 個(gè)月以上或直至放療引起的慢性不良反應(yīng)、體重丟失或鼻飼管等問題得到妥善解決[23]。目前相關(guān)研究對(duì)食管癌病人放療后的觀察時(shí)間多截至出院前，關(guān)于食管癌病人放療后3 個(gè)月的營養(yǎng)管理研究較少。

2.2.4 家庭營養(yǎng)支持 家庭營養(yǎng)是指病人在院外接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療的方法，包括家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）和家庭腸外營養(yǎng)[8]。目前，家庭腸外營養(yǎng)技術(shù)要求較高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大，使用較少。2019 年，ESPEN 指南針對(duì)HEN 實(shí)際應(yīng)用的綜合內(nèi)容做出61 項(xiàng)相關(guān)推薦，旨在使醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥師、護(hù)工及其他家庭營養(yǎng)相關(guān)人員了解家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的使用指證、禁忌證、臨床實(shí)施及監(jiān)測(cè)[37]。該指南的推出有利于為我國家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的開展和監(jiān)測(cè)提供參考，如出院前護(hù)士如何對(duì)HEN 的食管癌病人及其照顧者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化宣教等。2015 年，CSONSC 首次提出一種由醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭，實(shí)施個(gè)體化、針對(duì)性管理的分級(jí)管理、三級(jí)聯(lián)動(dòng)、無縫銜接、雙向流通的醫(yī)院、社區(qū)（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、家庭營養(yǎng)管理模式[38]。有研究者將該模式應(yīng)用于胃腸惡性腫瘤術(shù)后出院病人，結(jié)果有效改善了病人營養(yǎng)狀況，體現(xiàn)了對(duì)腫瘤病人的延續(xù)性營養(yǎng)管理的重要性[39]。2016 年四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科在我國首次提出以病人為中心、從院內(nèi)到院外的連續(xù)、個(gè)體化的營養(yǎng)管理模式——“H2H（Hospital to Home）”[40]，該模式能改善胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，同時(shí)能有效改善護(hù)理質(zhì)量,降低治療成本。目前，我國關(guān)于營養(yǎng)管理模式的研究尚少,尚未檢索到將上述模式應(yīng)用于食管癌病人圍放療期營養(yǎng)管理的研究，今后還需針對(duì)以上問題進(jìn)一步研究。同時(shí)，我國延續(xù)性護(hù)理研究主要以不同隨訪方式的臨床干預(yù)效果研究為主，不同腫瘤病人對(duì)隨訪人員、隨訪方式及隨訪內(nèi)容的需求等存在差異，標(biāo)準(zhǔn)化的延續(xù)性營養(yǎng)管理模式仍在探索中，未來在腫瘤延續(xù)性營養(yǎng)管理方面還需進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)行多中心、大樣本研究，以探討更適合腫瘤病人的延續(xù)性營養(yǎng)管理模式。

3 小結(jié)

食管癌病人圍放療期需要全程營養(yǎng)管理，由多學(xué)科組成的營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)實(shí)施。選擇營養(yǎng)治療方式既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，又要結(jié)合病人實(shí)際情況，制定規(guī)范化、個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，促進(jìn)病人快速康復(fù)。在病人沒有明顯代謝異常之前，支持早期營養(yǎng)支持。目前，我國尚缺乏用以規(guī)范護(hù)理人員營養(yǎng)護(hù)理行為的食管癌病人圍放療期營養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐指南，以后需進(jìn)一步研究以促進(jìn)護(hù)理人員營養(yǎng)護(hù)理行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。