增稠劑在老年吞咽障礙病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉 佳，馮瑞娟

（中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心，北京100101）

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]。老年人因口腔功能、視力、手的協(xié)調(diào)能力減退[2]以及常見病，如腦卒中、帕金森病、老年癡呆等[3]，易導(dǎo)致吞咽障礙。已有研究數(shù)據(jù)顯示：獨居老年人吞咽障礙發(fā)生率為30%～40%[4],老年急癥者吞咽障礙發(fā)生率為44%[5]，養(yǎng)老/醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老人吞咽障礙發(fā)生率為60%[6]。我國上海市醫(yī)療、養(yǎng)護(hù)機構(gòu)老年人吞咽障礙發(fā)病率分別為32.5% 和39.8%[7?8]。吞咽障礙會引起老年人營養(yǎng)不良、誤吸、窒息、吸入性肺炎、心理和社交障礙等問題，造成家庭和社會沉重負(fù)擔(dān)。食物質(zhì)地與性狀的調(diào)配是確保安全、有效經(jīng)口進(jìn)食以及攝食訓(xùn)練的先決條件之一[9]。增稠劑可憑借其獨特的物理性質(zhì)調(diào)整食物黏度，保障病人安全進(jìn)食。隨著我國研究者對老年吞咽障礙病人關(guān)注度提高以及食品行業(yè)發(fā)展，臨床上使用增稠劑的現(xiàn)象日益增多。本研究通過闡述增稠劑在我國老年吞咽障礙病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀并結(jié)合國外研究總結(jié)不足，旨在為研究者指明研究方向，為醫(yī)護(hù)人員合理使用增稠劑提供借鑒。

1 增稠劑概述

廣義的增稠劑是指一類新型功能高分子材料，主要用于提高產(chǎn)品黏度或稠度，具有用量小、增稠明顯、使用方便等特點，被廣泛用于制藥、印染、化妝品、食品添加劑、造紙、皮革加工等行業(yè)[10]。作為食品添加劑，增稠劑可提高食品黏稠度或形成凝膠，從而改變其物理性狀，賦予食品黏潤、適宜的口感，并兼有乳化、穩(wěn)定或使其呈懸浮狀態(tài)的作用[11]。目前，列入我國《食品添加劑使用標(biāo)準(zhǔn)（GB 2760—2011）》的增稠劑共45 種，按組分可分為多肽類和多糖類，其中，明膠是多肽蛋白質(zhì)，而黃原膠、阿拉伯膠、瓊脂、海藻酸鈉、卡拉膠、果膠、β?環(huán)狀糊精等均為多糖類。

我國的吞咽障礙食品行業(yè)剛剛起步，市場上可供吞咽障礙病人使用的增稠劑品種較少，如奧特順咽(國產(chǎn))、順寧寶（美國）、凝固樂（美國）、舒食素（日本）、名人凝固粉（日本）等，主要成分為黃原膠、淀粉衍生物（如玉米變性淀粉、木薯變性淀粉、麥芽糊精），用于水、湯汁、勻漿、顯影劑等液體增稠。在日本，增稠劑以及相關(guān)食品屬于介護(hù)食品。介護(hù)食品是指針對咀嚼力和吞咽減退人群設(shè)計的黏糊狀食物[12]，其作為膳食輔助食品，可以防止老年人營養(yǎng)不良和維持平穩(wěn)照護(hù)狀態(tài)。日本介護(hù)食品有近2 000 種，如可以在水、湯、茶水等液體中添加的瓜爾豆膠、黃原膠；添加瓊脂、明膠、增黏多糖類物質(zhì)的果凍、布丁和醬狀食品等[13]。

2 增稠劑在老年吞咽障礙病人中的應(yīng)用

2.1 增稠液體流質(zhì)屬性的衡量標(biāo)準(zhǔn) 目前，我國臨床上多用黏稠度來衡量增稠液體的流質(zhì)屬性，且多以美國吞咽障礙膳食（national dysphagia diets,NDD）國家標(biāo)準(zhǔn)[14]作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將增稠液體黏稠度分為稀薄、花蜜樣、蜂蜜樣、布丁樣4 級，分別對應(yīng)室溫25 ℃、剪切速率為50/s 條件下剪切黏度1～50 mPa?s、51～350 mPa?s、351～1 750 mPa?s、>1 750 mPa?s。但這一標(biāo)準(zhǔn)需要使用儀器測量，且鮮有文獻(xiàn)對增稠液體的剪切黏度值及對溫度和剪切速率的控制進(jìn)行說明。為統(tǒng)一各國標(biāo)準(zhǔn)，國際吞咽障礙者膳食標(biāo)準(zhǔn)化委員會（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative,IDDSI）于2015 年底形成吞咽障礙膳食標(biāo)準(zhǔn)框架[15]。該標(biāo)準(zhǔn)采用重力流動測試將食品分為液體和固體兩大類。①液體分類（0～4 級）：取1 支針筒，移除注射針和推進(jìn)器，針筒豎直向下，用手指堵住小口端，往里面注入10 mL 待測液體，準(zhǔn)備1 塊秒表，在移開手指時開始計時，10 s 后再次用手指堵住針筒小口端，根據(jù)剩余液體的毫升數(shù)劃分液體等級。0 級為稀薄液體（液體剩余<1 mL）；1 級為微稠型液體（液體剩余1～<4 mL）；2 級為中稠型液體（液體剩余4～<8 mL）；3 級為高稠型液體（液體剩余8～<10 mL）；4 級為極稠型液體（液體剩余10 mL）。②固體分類（3～7 級）：3 級為可流動的固體；4 級為泥狀固體；5 級為細(xì)碎型固體；6 級為軟質(zhì)食品；7 級為常規(guī)食品。固液重合的3 級和4 級是目前最適合吞咽障礙病人的飲食等級。IDDSI 標(biāo)準(zhǔn)簡便易行且需要控制的因素少，但其在我國使用較少。

2.2 增稠劑在老年吞咽障礙病人評估中的應(yīng)用

2.2.1 增稠劑在老年吞咽障礙病人吞咽風(fēng)險篩查中的應(yīng)用 將增稠劑應(yīng)用于老年吞咽障礙病人吞咽風(fēng)險篩查的基本思路是使用增稠劑將水調(diào)成不同黏度，觀察老年吞咽障礙病人吞咽不同黏度液體時的安全性和有效性，從而判斷病人吞咽風(fēng)險。國際上廣泛使用的老年吞咽障礙病人吞咽風(fēng)險篩查方法是20 世紀(jì)90 年代由Pere 等設(shè)計的容積?黏度測試(volume?viscosity swallow test,V?VST)，該測試將液體稠度調(diào)整為低稠度(水樣)、中稠度(濃糊狀)、高稠度(布丁狀)，測試時選擇的容積為少量(5 mL)、中量(10 mL)、多量(20 mL)，按照不同組合，完整測試共需9 口進(jìn)食，觀察病人吞咽情況，根據(jù)安全性和有效性指標(biāo)判斷進(jìn)食有無風(fēng)險[16]。V?VST 首先進(jìn)行的是濃糊狀液體測試，其相較于洼田飲水試驗減少了誤吸風(fēng)險。我國多項研究發(fā)現(xiàn)，V?VST不僅能篩查出老年吞咽障礙病人有無誤吸癥狀，還能充分反映病人吞咽不同性狀液體的狀況，有利于病人和醫(yī)務(wù)人員直觀地看到吞咽障礙嚴(yán)重程度[17?19]。

2.2.2 增稠劑在老年吞咽障礙病人飲食評估中的應(yīng)用 食物過于稀薄，通過咽部速度過快，容易引起誤吸；食物過于黏稠，會增加吞咽后咽部殘留風(fēng)險。用不同稠度的液體作為老年吞咽障礙病人進(jìn)食評估工具，可以量化病人安全吞咽食物稠度和一口量，為臨床選擇合適的食物提供依據(jù)。馬靜等[20]使用糊狀液體對腦卒中后吞咽功能障礙病人進(jìn)行評估，其將6 g、8 g、10 g增稠劑（雀巢公司的順寧寶）加入150 mL 溫開水中制成糖漿狀、蛋羹狀、布丁狀液體，并通過測試明確了適合病人的飲食稠度，指導(dǎo)病人從相應(yīng)的類糖漿狀食譜、類蛋羹狀食譜、類布丁狀食譜中選擇食物，為病人飲食提供了具象、量化的指標(biāo)，便于制定個體化食譜，提高病人經(jīng)口進(jìn)食的積極性。李小娟等[21]通過研究也得到類似結(jié)果。飲食評估的關(guān)鍵點在于將標(biāo)準(zhǔn)液體流質(zhì)屬性與食物流質(zhì)屬性相匹配，但就目前而言，我國文獻(xiàn)鮮有對匹配方法的詳細(xì)介紹。

2.2.3 增稠劑在老年吞咽障礙病人留置胃管時機判別中的應(yīng)用 洼田飲水試驗中因水的流動性大，易引起老年吞咽障礙病人嗆咳，導(dǎo)致留置胃管醫(yī)療決策不當(dāng)。黃斌英等[22]對吞咽測試流程進(jìn)行改良，通過先對病人進(jìn)行飲水試驗，失敗者再進(jìn)行吞糊試驗（將4 平湯匙的凝固粉加入90 mL 的水中，攪拌成糊狀物，觀察喂食前、喂食中、喂食后2 min 血氧飽和度有無下降），將飲水測試失敗而吞糊測試通過的病人調(diào)整為糊餐，結(jié)果顯示：僅接受洼田飲水試驗的病人胃管留置率為12%，而接受改良流程測試的病人胃管留置率僅為3%。使用增稠液體篩查能使飲水試驗失敗而增稠液體試驗通過的老年人避免不必要的置管，從而避免因留置胃管帶來的吞咽肌群失用性萎縮，同時還可以縮短胃管留置時間，增強老年人經(jīng)口進(jìn)食的信心，提高老年病人生活質(zhì)量，調(diào)動病人主動參與康復(fù)護(hù)理的積極性[17?18,22?24]。

2.3 增稠劑在預(yù)防老年吞咽障礙病人誤吸及吸入性肺炎中的應(yīng)用 增稠劑可減少老年吞咽障礙病人誤吸發(fā)生風(fēng)險。吞咽障礙病人因會厭軟骨關(guān)閉氣道能力減弱，吞咽液體時會發(fā)生關(guān)閉氣道速度減慢或關(guān)閉不全。Steele 等[25?27]研究后發(fā)現(xiàn)，增加食物稠度既可以減慢食物從口腔流入咽部的速度，增加食物對舌根及咽部的感覺刺激，避開吞咽反射延遲、氣道保護(hù)延遲的時間差；也可以減少因液體稀薄而滲入氣道發(fā)生隱性誤吸的風(fēng)險。高巖等[23?24,28?29]研究結(jié)果顯示：通過增稠劑量化安全食物稠度，可以為吞咽障礙病人提供精準(zhǔn)的喂養(yǎng)方案，從而減少吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險。但O'Keeffe[30]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，到目前為止，還沒有很好的證據(jù)表明增稠的液體可以減少吞咽困難引起的肺炎，這種干預(yù)結(jié)果可能與減少液體攝入有關(guān)。Kaneoka 等[31]針對增稠劑在預(yù)防老年吞咽障礙病人誤吸及吸入性肺炎中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示：在低肺炎風(fēng)險病人中，使用安全策略（口腔護(hù)理、吞咽時收下頜等）服用稀薄液體的病人與單服用增稠液體的病人相比，肺炎發(fā)生風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 增稠劑對老年吞咽障礙病人吞咽功能的影響老年吞咽障礙病人康復(fù)訓(xùn)練包括不使用食物的間接訓(xùn)練和使用食物的直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）。李少芳等[32]對老年帕金森病并發(fā)吞咽功能障礙的住院病人進(jìn)行及時的吞咽功能評估及康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)老年帕金森病并發(fā)吞咽功能障礙的病人吞咽功能改善效果較好。呂孟菊等[29]通過V?VST 評估給予居家首發(fā)腦卒中致吞咽障礙的病人黏度最低、體積最大的食團(tuán)，在保證安全的前提下，最大限度地訓(xùn)練病人吞咽功能，激活大腦皮質(zhì)，結(jié)果病人吞咽功能也得到了有效改善。而楊涓等[33]對住院腦卒中致飲水嗆咳病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，增稠流質(zhì)僅能保證流質(zhì)食物的安全攝入，對吞咽障礙的改善（如吞咽反射時間正常化）作用有限，需與吞咽治療聯(lián)合才能顯著改善病人吞咽功能。增稠劑為攝食訓(xùn)練提供了安全保障，但隨著老年人年齡增長，吞咽障礙率上升，單獨使用增稠劑是否可以改善老年人吞咽功能，還需進(jìn)一步考證。

3 增稠劑在老年吞咽障礙病人中應(yīng)用的注意事項

3.1 關(guān)注增稠劑對老年吞咽障礙病人飲食的影響及其攝入量的控制 老年人飲食習(xí)慣很難改變，增稠劑會使液體口味改變，在使用時醫(yī)護(hù)人員要充分考慮病人喜好，以提高病人執(zhí)行率。Gerschke 等[34]就128 名健康志愿者對3 種增稠飲料和3 種天然稠飲料的總體喜歡程度進(jìn)行評定，結(jié)果顯示：飲料飲用前，所有天然稠飲料都能引起志愿者較高的期望值，而不同增稠飲料在引起志愿者較高期望值方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；飲料飲用后，志愿者對天然稠飲料的喜歡程度高于增稠飲料，說明天然稠飲料有更好的口感和飲食吸引力。提示，護(hù)理研究者可嘗試使用天然食品，如山藥粉[35]等，作為增稠劑進(jìn)行攝食訓(xùn)練，以符合國人的飲食習(xí)慣，提高老年吞咽障礙病人飲食訓(xùn)練依從性。此外，在老年吞咽障礙病人增稠劑應(yīng)用過程中，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)關(guān)注病人的需要量、監(jiān)測液體攝入量，注意脫水風(fēng)險。一項關(guān)于澳大利亞衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)人員使用增稠液體處方及其監(jiān)測實踐的在線調(diào)查顯示：51%的受訪者認(rèn)為，在他們的機構(gòu)中使用增稠液體的病人沒有喝足夠的水，只有17%的醫(yī)療機構(gòu)定期監(jiān)測病人增稠液體的消耗量[36]。

3.2 關(guān)注增稠劑對老年吞咽障礙病人藥物攝入的影響 我國對增稠劑對藥物的影響研究較少?！吨袊萄使δ苷系K評估與治療專家共識（2017 年版）》[9]中的共識二十五指出，能部分經(jīng)口進(jìn)食的病人服用藥片或膠囊時，可選擇凝膠(如常用的和藥順)包裹后送服，以確保藥物的治療作用與進(jìn)食安全。但有研究表明，增稠劑會影響藥物溶解度，如Manrique 等[37]發(fā)現(xiàn)含黃原膠和麥芽糊精的增稠劑可使乙酰氨基酚多種口服劑型（速溶片、泡騰片、藥粉和懸浮液）在30 min 內(nèi)的釋放量下降，不符合藥典對即刻釋放制劑的要求。該研究者還發(fā)現(xiàn)，無論是將粉碎的藥片混合到預(yù)先準(zhǔn)備好的增稠液體中，還是將增稠劑加入已溶解的藥物溶液中，藥片的溶解度均會下降。提示老年吞咽障礙病人服用有時效要求的藥物時應(yīng)慎重選擇增稠劑。

3.3 關(guān)注各種因素對增稠液體黏度改變的影響 增稠劑溶液的黏度受自身和外在兩方面因素的影響，自身因素有增稠劑結(jié)構(gòu)、分子量、濃度等，外在因素有溶劑溫度、pH 值、受剪切力的大小、存儲時間等。Hanson 等[38]研究發(fā)現(xiàn)，唾液會顯著降低用玉米淀粉增稠的水的黏度，而用玉米淀粉增稠的橙汁(pH 值為3.8)黏度不受唾液影響。提示使用淀粉類增稠劑時要充分考慮唾液以及pH 值對其黏度的影響。Kim 等[39]研究后發(fā)現(xiàn)，5 ℃環(huán)境下黃原膠增稠液體放置15 min 黏度會上升，放置15～120 min 黏度趨于穩(wěn)定，因此，在制作冷增稠飲料時，應(yīng)注意時間影響，修正黏度。此外，還有研究者發(fā)現(xiàn)，在吞咽造影劑制備時，要達(dá)到相同的IDDSI 黏度級別，硫酸鋇溶液中黃原膠使用量要比水中的黃原膠用量少26.8%～37.5%[40]。

3.4 關(guān)注臨床經(jīng)驗與證據(jù)的脫節(jié) 目前，增稠劑改善癡呆病人吞咽障礙的證據(jù)基礎(chǔ)有限，部分證據(jù)顯示增稠液體對老年人吞咽障礙具有積極作用，但也有研究顯示增稠劑對老年病人吞咽障礙遠(yuǎn)期影響的高質(zhì)量證據(jù)較為缺乏。Flynn 等[41]就2018 年5 月9 日之前研究液體稠度對老年癡呆病人吞咽障礙影響的文獻(xiàn)進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)由于研究較少，尚無法確定改變液體稠度對癡呆病人吞咽困難的近期和遠(yuǎn)期影響，還需要更多高質(zhì)量的臨床試驗予以明確。此外，經(jīng)改良的食物可能因為不符合病人飲食習(xí)慣而導(dǎo)致病人不遵守飲食決策，引起病人營養(yǎng)不良、生活質(zhì)量惡化，此方面也需引起醫(yī)護(hù)人員注意。

4 小結(jié)

目前我國老年吞咽障礙病人使用增稠液體的研究仍處于起步階段，增稠液體流質(zhì)屬性衡量標(biāo)準(zhǔn)以黏度標(biāo)準(zhǔn)為主，研究方向集中在老年腦卒中病人，對其他老年病引起的吞咽障礙研究較少，評價指標(biāo)以3 個月內(nèi)或4 周的誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率、吞咽功能、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量為主，缺乏長期的觀察研究。同時，我國也亟須統(tǒng)一流質(zhì)屬性標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范增稠劑在安全用藥中的應(yīng)用，加強增稠劑在老年癡呆及帕金森病病人中的使用、長期使用增稠劑對病人的影響、增稠劑對藥物的影響等方面的研究。從實踐方面來看，醫(yī)護(hù)人員在臨床中使用增稠劑時需要辯證認(rèn)識增稠劑帶給病人飲食、用藥的改變，綜合分析利弊，合理使用增稠劑。護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、藥劑、食品行業(yè)應(yīng)共同關(guān)注老年吞咽障礙管理，從而為臨床實踐提供更高質(zhì)量的證據(jù)支持。