急性期腦卒中后進(jìn)食困難研究進(jìn)展

鄧志強(qiáng)，李思琴，楊 蓉

（四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川610041）

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙所致的腦功能缺損綜合征，具有“四高一多”(發(fā)病率高、病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥多)的特點(diǎn)。過(guò)去30 年，由于社會(huì)老齡化、城市化發(fā)展和居民不健康生活方式，我國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)以暴發(fā)式增長(zhǎng)，發(fā)病率和患病率均處于持續(xù)上升狀態(tài)[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示：2016 年我國(guó)缺血性腦卒中發(fā)病率為276.75/10 萬(wàn)、出血性腦卒中發(fā)病率為126.34/10 萬(wàn)；缺血性腦卒中患病率為1 762.77/10 萬(wàn)、出血性腦卒中患病率為406.16/10 萬(wàn)[2]。據(jù)估算，我國(guó)40 歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患病人數(shù)為1 242 萬(wàn)例[1]，總病人人數(shù)居于世界首位，且以每年超過(guò)200 萬(wàn)例的速度持續(xù)增長(zhǎng)[3?4]。進(jìn)食困難是腦卒中病人常見(jiàn)并發(fā)癥，在急性期、恢復(fù)期和后遺癥期等階段都可能發(fā)生，發(fā)生率為36%～84%。與無(wú)進(jìn)食困難者相比，進(jìn)食困難者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯更差，且隨著腦卒中時(shí)間延長(zhǎng)，情況愈發(fā)惡化，并對(duì)住院時(shí)間和預(yù)后等產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此，對(duì)急性期腦卒中后伴進(jìn)食困難病人進(jìn)行早期干預(yù)具有十分重要的意義[5?7]。目前，對(duì)于腦卒中后進(jìn)食困難尚無(wú)權(quán)威性的統(tǒng)一定義，Klinke 等[8]將其定義為“任何活動(dòng)、情緒及其他因素單獨(dú)或結(jié)合起來(lái)，干擾食物的準(zhǔn)備、將食物送入口中、咀嚼和吞咽的過(guò)程”，該定義能夠從宏觀角度闡述進(jìn)食困難，且能傳達(dá)出進(jìn)食困難不僅僅是吞咽障礙的含義。進(jìn)食困難包括多種類(lèi)型，攝食困難是其中非常重要的類(lèi)型之一。本研究總結(jié)了急性期腦卒中后進(jìn)食困難的主要類(lèi)型和評(píng)估工具，并從解決攝食困難的發(fā)生原因角度出發(fā)，總結(jié)物資投入更少、操作更簡(jiǎn)便和更易于臨床推廣的對(duì)策意見(jiàn)，以期為臨床護(hù)理工作和后續(xù)研究提供參考。

1 急性期腦卒中后病人進(jìn)食困難的主要類(lèi)型

急性期腦卒中后病人進(jìn)食困難的類(lèi)型存在多元化特點(diǎn)，主要類(lèi)型包括攝食困難、吞咽障礙、精力不足和食 欲 下 降 等[9?11]。

1.1 攝食困難 攝食是完成進(jìn)食的第1 步，包括管理餐具里的食物、拿起食物放入口中和保持進(jìn)食姿勢(shì)等，攝食對(duì)完成進(jìn)食存有直接影響，攝食困難是進(jìn)食困難的重要類(lèi)型之一。難以控制上肢運(yùn)動(dòng)和坐位平衡，是造成病人攝食困難的主要原因[5]。汪婷等[11]采用易進(jìn)食觀察量表?Ⅱ(MEOF?Ⅱ)調(diào)查腦卒中經(jīng)口進(jìn)食病人的進(jìn)食現(xiàn)況，其中72.8%是急性期病人，研究結(jié)果顯示：最常見(jiàn)的進(jìn)食困難類(lèi)型是“獲取餐具里的食物”(53.6%)，其次是“從餐具中將食物拿起然后放入口中”(44.0%)、“吃掉3/4 以上的食物”(44.0%)和“坐的姿勢(shì)”(42.4%)。Medin 等[12]針對(duì)急性期腦卒中病人進(jìn)行研究，結(jié)果表明：最常見(jiàn)的進(jìn)食困難類(lèi)型是“獲取餐具里的食物”(66.3%)，“吃掉3/4 以上的食物”(54.8%)和“坐的姿勢(shì)”(45.2%)。在Medin 等[9]的另一項(xiàng)研究中將急性期腦卒中病人進(jìn)食困難類(lèi)型和腦卒中后3 個(gè)月的進(jìn)食困難類(lèi)型進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：“獲取餐具里的食物”依然是急性期進(jìn)食困難的最常見(jiàn)類(lèi)型，是腦卒中后3個(gè)月進(jìn)食困難排名居第2 位的類(lèi)型。可見(jiàn)，攝食困難是需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

1.2 吞咽障礙 吞咽障礙指多種原因所致口咽部及食管結(jié)構(gòu)與功能異常而造成者，不包括認(rèn)知及精神心理因素所致行為異常引起的攝食吞咽障礙[13]，其作為進(jìn)食困難的重要類(lèi)型，對(duì)病人進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后等方面具有重要影響。腦卒中后至少有50%的病人會(huì)發(fā)生吞咽障礙[14?15]，這主要是因?yàn)椴∪松窠?jīng)功能損傷導(dǎo)致吞咽器官結(jié)構(gòu)和（或）功能異常[16]。病人發(fā)生吞咽障礙時(shí)，常會(huì)表現(xiàn)出進(jìn)食習(xí)慣改變、不能進(jìn)食某些食物、水或食物從口或鼻腔中流出、食物粘在口腔或喉部、將食物長(zhǎng)時(shí)間停留在口腔內(nèi)不吞咽、進(jìn)食或喝水時(shí)出現(xiàn)嗆咳、需要額外液體將食物濕化或幫助吞咽等，嚴(yán)重影響進(jìn)食[16]。

1.3 精力不足 急性期腦卒中病人由于精力不足而減慢進(jìn)食速度，在有飽腹感前終止進(jìn)食，導(dǎo)致進(jìn)食量減少[5,10]。睡眠障礙、疲勞和抑郁等均會(huì)導(dǎo)致病人精力不足。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人睡眠障礙發(fā)生率高于普通人群[17]，6.0%～49.5%的腦卒中病人日間過(guò)度嗜睡[18]，失眠發(fā)生率為20%～56%[19]，且常發(fā)生在急性期。腦卒中后常發(fā)生疲勞癥狀。一項(xiàng)納入3 491 例病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)判斷卒中后疲勞（PSF）發(fā)生率約為50%[20]。PSF 的特點(diǎn)是疲倦、身體和精神感覺(jué)缺乏能量[21]，通常不能通過(guò)休息改善，因而會(huì)對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生持續(xù)影響。卒中后抑郁（PSD）亦是腦卒中后常見(jiàn)癥狀。Hackett等[22]納入61 項(xiàng)研究、樣本量總計(jì)25 488 例病人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：在腦卒中后5 年內(nèi)的任意時(shí)間點(diǎn)，PSD的患病率基本穩(wěn)定在31%。PSD 不僅本身會(huì)致使病人興趣降低、精力不足，同時(shí)還會(huì)加重睡眠障礙和PSF，進(jìn)一步影響病人進(jìn)食[23]。

1.4 食欲下降 急性期腦卒中病人食欲下降，進(jìn)食量較發(fā)病前減少，原因可能是：①病人神經(jīng)功能損傷影響味覺(jué)和嗅覺(jué)；②約30%的腦卒中病人會(huì)發(fā)生失語(yǔ)癥，影響進(jìn)食要求的表達(dá)；③腦卒中后疼痛發(fā)生率為10.0%～45.8%，包括中樞性疼痛、傷害性疼痛（肌肉骨骼疼痛、肩痛和痙攣相關(guān)性疼痛）和頭痛，病人可能因疼痛食欲下降；④飲食調(diào)整時(shí)如果沒(méi)有積極征求病人或照顧者意見(jiàn)，可能導(dǎo)致食物對(duì)病人的吸引力降低；⑤口腔護(hù)理不到位，病人口腔狀態(tài)差，也會(huì)影響食欲。

2 進(jìn)食困難評(píng)估工具

綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究分析，腦卒中后進(jìn)食困難的評(píng)估工具不多[5,10,24?26]，目前應(yīng)用最多的是以下兩種評(píng)估工具，均適用于急性期病人。

2.1 進(jìn)食障礙評(píng)估量表(Eating Disability Assessment Scale，EDAS) 進(jìn)食障礙評(píng)估量表是由McLaren 等[27]總結(jié)腦卒中、衰老對(duì)進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響以及腦卒中后殘疾評(píng)估方法研制，包括8 個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)1 項(xiàng)功能/能力，具體如下：選擇食物/表達(dá)食物偏好（交流）、繼續(xù)進(jìn)食（注意力）、看見(jiàn)/感知食物（視覺(jué)/知覺(jué)）、排斥食物/水（合唇）、口腔中食物的影響（咀嚼）、窒息/反流（吞咽）、在進(jìn)食時(shí)保持直立姿勢(shì)（姿勢(shì)）和切割食物放入餐具再送入口中（手臂運(yùn)動(dòng)）。每個(gè)條目依據(jù)病情嚴(yán)重程度、相應(yīng)功能的損傷程度和完成的依賴程度評(píng)以0 分、1 分、2 分和3 分，部分條目最高分為2分，情況越差得分越高，如0 分表示沒(méi)有損傷、殘疾，獨(dú)立完成；3 分表示嚴(yán)重的損傷、殘疾，依賴完成。最終得分是每個(gè)條目的最高分之和，總分≤16 分。測(cè)得各條目重測(cè)信度>0.85，評(píng)定者間信度>0.65，Cronbach's α 系數(shù)為0.81，量表總分與Barthel 指數(shù)得分呈顯著負(fù)相關(guān)。該量表研究的對(duì)象是腦卒中后8～10 d 的住院病人，故適合急性期腦卒中病人使用，同時(shí)，此量表只針對(duì)需要協(xié)助進(jìn)食的病人，無(wú)法有效評(píng)估不需要協(xié)助進(jìn)食的病人。

2.2 微型進(jìn)食觀察表(Minimal Eating Observation Form，MEOF?Ⅱ) MEOF?Ⅱ是應(yīng)用廣泛的腦卒中后進(jìn)食困難評(píng)估工具，包括攝入、吞咽和精力/食欲3 個(gè)維度，共9 個(gè)條目[28]。該量表為他評(píng)量表，題目采用二分制評(píng)分法，0 分表示正常，1 分表示有困難，各條目分?jǐn)?shù)之和為總分，總分≤9 分，分?jǐn)?shù)越高表示情況越嚴(yán)重。該量表于2016 年由Wang 等[29]漢化，中文版MEOF?Ⅱ（Ch?MEOF?II）具有良好的信效度，其重測(cè)信 度 系 數(shù) 為0.959，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.865，評(píng) 定者間一致性為0.786；內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為1.00，Ch?MEOF?Ⅱ總分與改良Barthel 指數(shù)評(píng)定表（MBI）“進(jìn)食”條目得分的相關(guān)系數(shù)為0.755。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)研究進(jìn)行腦卒中后進(jìn)食困難的研究多采用此工具，該工具對(duì)于無(wú)論是否需要協(xié)助進(jìn)食的急性期腦卒中病人均適用。

3 攝食困難對(duì)策

攝食困難的主要原因是：難以保持適宜的進(jìn)食坐姿、難以獲取餐具里的食物和不易將食物放入口中等[10,12,30]，因此，想要解決攝食困難，主要需改善病人的坐位平衡和上肢運(yùn)動(dòng)能力。從這一角度而言，攝食困難的解決措施也可以理解為早期康復(fù)措施，同時(shí)還需要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食輔助、器具[31]，如方便使用的個(gè)性化支架和餐具等、護(hù)士或照顧者一定的幫助。急性期腦卒中病人的坐位平衡掌控能力和上肢運(yùn)動(dòng)能力受損源于神經(jīng)、肌肉等多方面原因，具體改善措施包括經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、水中平衡訓(xùn)練、磁療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）、沖擊波療法、雙側(cè)訓(xùn)練和肌電生物反饋療法等，此外，還有改善坐位平衡、運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像視覺(jué)反饋療法、改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法等，其所需物資易獲得、操作相對(duì)簡(jiǎn)便，易于在臨床推廣。

3.1 改善坐位平衡 急性期腦卒中病人由于肌張力異常、肢體痙攣、疼痛和偏癱等原因常存在平衡功能異常，難以保持適宜的進(jìn)食坐姿，易導(dǎo)致進(jìn)食困難。進(jìn)行早期適當(dāng)?shù)钠胶饽芰τ?xùn)練無(wú)法從根本上完全解決病人肌張力異常、偏癱等問(wèn)題，但對(duì)改善進(jìn)食坐姿大有裨益；同時(shí)，進(jìn)行早期適當(dāng)?shù)钠胶饽芰τ?xùn)練也有利于改善腦卒中后長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)病人的神經(jīng)肌肉功能，促進(jìn)病人平衡功能恢復(fù)[32]。①常規(guī)的平衡能力訓(xùn)練方法包括軀干控制、翻身轉(zhuǎn)移、起站訓(xùn)練和站立訓(xùn)練等，鄭雪梅等[33]在此基礎(chǔ)上提出改良康復(fù)治療方法，研究結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組相比，試驗(yàn)組從無(wú)坐位平衡到坐位平衡1 級(jí)、從坐位平衡1 級(jí)到2 級(jí)的時(shí)間均更少。Viswaja 等[34]研究發(fā)現(xiàn)：Swiss 球訓(xùn)練可以有效改善急性期腦卒中病人坐位平衡能力，并且和傳統(tǒng)軀干訓(xùn)練療效相當(dāng)。②Filipa 等[35]研究發(fā)現(xiàn)，人體平衡的維持主要依靠骨骼肌不斷收縮、運(yùn)動(dòng)，尤其是附著于脊柱、骨盆等骨骼上的核心肌群，加強(qiáng)急性期腦卒中病人核心肌群治療訓(xùn)練有利于改善病人坐位平衡功能[36?37]，其訓(xùn)練方法有橋接訓(xùn)練（在雙腳支撐的情況下抬起骨盆）、分段旋轉(zhuǎn)（使膝蓋向左右兩側(cè)盡可能緩慢地旋轉(zhuǎn)）、平板支撐（保持俯臥撐姿勢(shì)，使體重分擔(dān)在前臂、肘部和腳趾）、腰腹側(cè)拉和骨盆運(yùn)動(dòng)等。該訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單易學(xué)，病人在病床上即可完成。③我國(guó)中醫(yī)學(xué)針灸、推拿按摩有活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用，在改善急性期腦卒中病人平衡功能方面亦有裨益。徐穎等[38]對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組采取不同的針刺療法，空白組僅接受基礎(chǔ)治療，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組病人平衡功能改善程度均優(yōu)于空白組。范江華等[39]進(jìn)行一項(xiàng)包括16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共涉及1 098 例病人的Meta 分析，結(jié)果顯示：推拿能明顯緩解腦卒中后肢體痙攣癥狀，改善病人運(yùn)動(dòng)、平衡能力。但需要注意，針灸、推拿的操作手法、實(shí)施力度和作用部位等都有諸多考究，如果不能正確操作，可能效果不佳。④急性期腦卒中病人平衡功能不僅與軀干四肢有關(guān)，還與頸部姿勢(shì)存在聯(lián)系，改善頸部姿勢(shì)同樣利于恢復(fù)病人平衡功能[40?41]。鄧紅瓊等[42]對(duì)治療組采取頸部康復(fù)干預(yù)，內(nèi)容包括頸部正確位置擺放、急性期房間布置、患側(cè)空間忽略的病人進(jìn)行交叉促進(jìn)訓(xùn)練、頭頸部運(yùn)動(dòng)方法和坐位頸部直立姿勢(shì)訓(xùn)練等，其操作簡(jiǎn)便但療效顯著。

3.2 運(yùn)動(dòng)想象療法（motor imagery,MI） 自20 世紀(jì)90 年代開(kāi)始[43]，MI 便逐漸應(yīng)用于腦卒中病人的功能康復(fù)，研究對(duì)象多處于亞急性期或慢性期，近年來(lái)逐漸運(yùn)用于急性期病人的上肢功能康復(fù)并取得了較好效果[44?46]。MI 包括動(dòng)覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象(kinesthetic imagery，KI)和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象(visual imagery，VI)2 種[47]，其中，KI 又稱內(nèi)在運(yùn)動(dòng)想象，指病人以第一人稱視角想象自我正在完成某些肢體動(dòng)作；VI 又稱外在運(yùn)動(dòng)想象，指病人以第三人稱視角想象自己觀察另一個(gè)人正在完成某些肢體動(dòng)作。KI 和VI 都是病人腦海中的一種想象，并沒(méi)有真實(shí)發(fā)生。MI 是一種心理訓(xùn)練方法，具體神經(jīng)作用機(jī)制尚不明確，可以大致理解為機(jī)體感官未受到外界真實(shí)刺激，但從內(nèi)部誘發(fā)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)產(chǎn)生時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)依舊能產(chǎn)生類(lèi)似的神經(jīng)生理反應(yīng)，從而改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)控制能力[48]。MI 不需要特殊的場(chǎng)地或器材，也沒(méi)有統(tǒng)一、明確的治療方案，但一般包括3 個(gè)階段：①運(yùn)動(dòng)想象前，通過(guò)觀看視頻或研究者口訴方式向病人講解運(yùn)動(dòng)想象的動(dòng)作技巧和注意要點(diǎn)，可以播放音樂(lè)讓病人身心放松；②運(yùn)動(dòng)想象實(shí)施階段，病人跟隨語(yǔ)音指導(dǎo)一步步完成想象動(dòng)作，如手指、手腕和肘部等上肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)以及取拿水杯、移動(dòng)物品等日常活動(dòng)和游戲；③運(yùn)動(dòng)想象后，囑病人將注意力集中于上肢，用語(yǔ)言描述剛才想象的動(dòng)作，然后適當(dāng)放松休息。一般整個(gè)過(guò)程需要30～60 min，每天1 次，每周2～5 d，共持續(xù)4～12 周[45,47,49?51]。需 要 注 意 的 是，為 保 證MI 的 有 效性，治療前應(yīng)通過(guò)量表，如動(dòng)覺(jué)?視覺(jué)想象問(wèn)卷（Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire，KVIQ）、運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷（Motor Imagery Questionnaire,MIQ）等評(píng)估手段篩選出運(yùn)動(dòng)想象功能障礙的病人[44,52]。

3.3 鏡像視覺(jué)反饋療法（mirror visual feedback therapy） 鏡像視覺(jué)反饋療法又稱鏡像療法（mirror therapy，MT），其原理是將平面鏡置于健側(cè)和患側(cè)肢體之間，囑病人活動(dòng)健側(cè)肢體，利用平面鏡成像原理，用健側(cè)活動(dòng)的畫(huà)面替換患側(cè)，病人通過(guò)觀察鏡像中“患側(cè)”的活動(dòng)形成視覺(jué)反饋，興奮大腦皮質(zhì)感覺(jué)?運(yùn)動(dòng)區(qū)域，誘發(fā)患側(cè)真正的活動(dòng)，從而改善患側(cè)運(yùn)動(dòng)能力[53?54]。MT 在臨床應(yīng)用廣泛，在改善腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)障礙方面療效顯著[53]，且操作簡(jiǎn)便、所需物資少，只需要一面規(guī)格、形狀適宜的平面鏡即可完成，加拿大腦卒中最佳實(shí)踐建議以A 級(jí)證據(jù)推薦[55]。Kim 等[56]對(duì)MT 組和常規(guī)治療組進(jìn)行每次30 min，每周5 次，共4周的干預(yù)，評(píng)估病人干預(yù)前后Fugl?Meyer 評(píng)分和日常生活能力，結(jié)果顯示：MT 組的上肢功能和日常生活能力顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。Lim 等[57]以改良Barthel 指數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行類(lèi)似研究，結(jié)果同樣顯示：MT 能有效改善病人上肢功能和日常生活能力。也有研究并沒(méi)有得到此療法的積極作用，這可能與試驗(yàn)樣本量較少、研究設(shè)計(jì)欠佳和混雜因素干擾等有關(guān)[58]。目前，MT 的研究對(duì)象囊括腦卒中各個(gè)階段病人，但多為亞急性期或慢性期，近年來(lái)有學(xué)者將之運(yùn)用于急性期病人，也得到良好效果。另外，研究顯示：MT 聯(lián)合其他康復(fù)訓(xùn)練方法，如傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法、電刺激治療等，改善患肢運(yùn)動(dòng)能力的效果可能更好[59]。

3.4 改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(modified constraint induced movement therapy,mCIMT) mCIMT 是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的急性期腦卒中后上肢功能康復(fù)療法[60?62]，可以有效提高病人日常生活能力；該方法是2016 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)成人腦卒中康復(fù)指南[31]推薦的2種上肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法之一強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint?induced movement therapy,CIMT）的改良版本，與CIMT 相比，其在訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練項(xiàng)目上進(jìn)一步改善，適用人群拓寬，病人訓(xùn)練依從性增強(qiáng)，康復(fù)效果優(yōu)化。mCIMT 的干預(yù)方案與CIMT 基本相同，分為2 個(gè)部分[63]：指導(dǎo)患側(cè)上肢進(jìn)行分解為諸多步驟的高密集度塑形動(dòng)作；使用夾板和吊帶等工具約束健側(cè)上肢，強(qiáng)迫病人僅使用患側(cè)上肢完成日常生活訓(xùn)練項(xiàng)目。塑形動(dòng)作一般從美國(guó)阿拉巴馬大學(xué)強(qiáng)制治療實(shí)驗(yàn)室推薦的塑形動(dòng)作中根據(jù)病人上肢功能缺損情況選取3～5 個(gè)[64]，如書(shū)寫(xiě)、扔球、玩紙牌、中國(guó)象棋、普渡釘板、多米諾骨牌和明尼蘇達(dá)操縱速度測(cè)試等。日常生活訓(xùn)練項(xiàng)目并沒(méi)有明確限定，可以依據(jù)病人需要的日常生活動(dòng)作確定[65]，如翻書(shū)、拿取物品、打結(jié)并解開(kāi)結(jié)和傾倒液體等。mCIMT 的訓(xùn)練時(shí)間、頻率和強(qiáng)度尚無(wú)統(tǒng)一、明確的要求，多數(shù)學(xué)者采用的訓(xùn)練方式是每天限制健側(cè)肢體≤6 h，訓(xùn)練1～2 h，每周訓(xùn)練5 d，持續(xù)2～4 周；也有研究者仍然采用傳統(tǒng)的CIMT 標(biāo)準(zhǔn)，要求病人健側(cè)肢體約束時(shí)間為清醒時(shí)間的90%；訓(xùn)練強(qiáng)度視病人功能缺損和恢復(fù)情況而定，稍高于病人目前的運(yùn)動(dòng)能力即可，初期過(guò)度活動(dòng)患側(cè)肢體可能加重神經(jīng)功能損害，后期可適當(dāng)增加難度，采取的方式如增加訓(xùn)練時(shí)間、增加限定時(shí)間內(nèi)的訓(xùn)練量和減少治療者或照顧者的幫助次數(shù)等[66?68]。

4 小結(jié)與展望

國(guó)外關(guān)于急性期腦卒中后進(jìn)食困難的研究起步較早，自20 世紀(jì)80 年代開(kāi)始，瑞典、美國(guó)和英國(guó)等先后開(kāi)展相關(guān)研究，而我國(guó)研究約進(jìn)入21 世紀(jì)后逐漸展開(kāi)，相關(guān)研究較少，主要研究成果來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院護(hù)理部蔣紅教授團(tuán)隊(duì)。但從整體來(lái)看，目前我國(guó)關(guān)于如何解決進(jìn)食困難的研究還不足，本研究?jī)H針對(duì)急性期攝食困難這一類(lèi)型提出一些解決辦法，最終效果如何還需要更多研究加以驗(yàn)證，另外針對(duì)其他類(lèi)型、其他時(shí)期的解決對(duì)策還需要更多研究。