乳腺癌病人及其配偶二元應(yīng)對(duì)研究進(jìn)展

蔡婷婷，袁長(zhǎng)蓉

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海200032）

1 二元應(yīng)對(duì)的概念及其發(fā)展

二元應(yīng)對(duì)概念最初由Reiss 等提出，他將伴侶中的壓力定義為二元壓力，認(rèn)為伴侶雙方之間的親密程度、婚姻結(jié)構(gòu)等因素對(duì)于二元壓力的應(yīng)對(duì)以及親密關(guān)系等有重要作用[12]。在此之前，壓力應(yīng)對(duì)概念主要由Folkman 等[13]提出的交互模式主導(dǎo)，該理論認(rèn)為壓力應(yīng)對(duì)應(yīng)關(guān)注個(gè)體的壓力感知與情感過(guò)程。隨后研究中對(duì)二元應(yīng)對(duì)的概念分析主要聚焦于壓力對(duì)于親密關(guān)系的影響，伴侶之間的二元交互作用是主要的關(guān)注點(diǎn)。1995 年，Bodenmann 等[14]提出系統(tǒng)交互模型，該模型是二元應(yīng)對(duì)模型中較為常用的理論模型，所提出的二元應(yīng)對(duì)概念得到較多認(rèn)可。該模型將二元應(yīng)對(duì)定義為疾病壓力期間，在伴侶一方遇到壓力或者雙方共同遇到壓力時(shí)，伴侶通過(guò)個(gè)人以及和對(duì)方共同努力的方式去支持彼此的過(guò)程[15]。

2 二元應(yīng)對(duì)理論模型

在乳腺癌病人及其配偶群體中，應(yīng)用較廣泛的二元應(yīng)對(duì)理論模型框架包括系統(tǒng)相互作用模型（the systemic?transactional model，STM）、符號(hào)關(guān)系模型（symbolic relational model） 、親 密 關(guān) 系 模 型（relationship intimacy model）、日 常 相 互 支 持 模 型（daily dyadic support transactions model）以及關(guān)系應(yīng)對(duì)過(guò)程模型（Relational coping process）等[16]。

2.1 系統(tǒng)相互作用模型 系統(tǒng)相互作用模型強(qiáng)調(diào)伴侶雙方在相處過(guò)程中應(yīng)共同感知、溝通及處理壓力，在壓力應(yīng)對(duì)過(guò)程中相互支持，維持婚姻中的親密關(guān)系。該模型在考慮個(gè)人應(yīng)對(duì)努力的同時(shí)兼顧整體合作應(yīng)對(duì)的重要性，將伴侶的應(yīng)對(duì)過(guò)程作為一個(gè)整體進(jìn)行分析，同時(shí)關(guān)注其內(nèi)部間的相互作用[17]。系統(tǒng)相互作用模型提出疾病壓力期間，在伴侶一方遇到壓力或者雙方共同遇到壓力時(shí)，一方將自身的壓力擴(kuò)散到親密關(guān)系中進(jìn)而影響雙方的應(yīng)對(duì)水平。模型主要包括積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)2 個(gè)維度，其中積極二元應(yīng)對(duì)包括壓力溝通、支持應(yīng)對(duì)、授權(quán)應(yīng)對(duì)及共同應(yīng)對(duì)；消極二元應(yīng)對(duì)包括控制、過(guò)度保護(hù)、不參與等應(yīng)對(duì)形式。Bodenmann 等以系統(tǒng)相互作用模型為理論框架研制了二元應(yīng)對(duì)量表（Dyadic Coping Inventory，DCI），可對(duì)伴侶個(gè)人和雙方共同的應(yīng)對(duì)行為進(jìn)行評(píng)估，已被翻譯成多種語(yǔ)言版本并得到廣泛應(yīng)用[18?19]。

2.2 符號(hào)關(guān)系模型 符號(hào)關(guān)系模型聚焦于伴侶之間的聯(lián)系對(duì)家庭關(guān)系的影響，主要關(guān)注家庭關(guān)系的忠誠(chéng)度層面以及家庭成員信任與希望的情感層面[20]。該模型理論提出，家庭關(guān)系由成員之間的差異發(fā)展而來(lái)，對(duì)這些差異的處理可能導(dǎo)致家庭關(guān)系形成或破裂。該模型將伴侶作為整體，而不是作為獨(dú)立的個(gè)體對(duì)其相互關(guān)系進(jìn)行分析[21]。

2.3 親密關(guān)系模型 親密關(guān)系模型提出兩類(lèi)與親密相關(guān)的關(guān)系行為，即關(guān)系增強(qiáng)行為和關(guān)系讓步行為[22]。關(guān)系增強(qiáng)行為包括相互自我開(kāi)放、伴侶回應(yīng)、關(guān)系參與；關(guān)系讓步行為則涵蓋回避、批評(píng)和從壓力中逃離3部分。一方面，伴侶間的關(guān)系行為對(duì)其親密關(guān)系有重要影響；另一方面，婚姻關(guān)系的親密程度是伴侶對(duì)癌癥心理適應(yīng)的重要決定因素。

2.4 日常相互支持模型 日常相互支持模型提出，在日常生活中，乳腺癌病人及其配偶之間存在支持交換，一方所得到的支持，即來(lái)自伴侶的支持，可作為雙方親密關(guān)系感知程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)[23]。此外，從支持提供者的敘述中可預(yù)測(cè)支持接受者所感知的親密關(guān)系程度。該模型認(rèn)為，在應(yīng)對(duì)癌癥相關(guān)壓力的過(guò)程中，病人及其配偶作為整體應(yīng)對(duì)壓力，雙方可同時(shí)成為支持交換的提供者及接受者。

2.5 關(guān)系應(yīng)對(duì)過(guò)程模型 Kayser 等[24]以二元應(yīng)對(duì)相關(guān)理論模型、人際壓力與應(yīng)對(duì)理論為理論框架，結(jié)合乳腺癌病人及其配偶的質(zhì)性研究結(jié)果，構(gòu)建了乳腺癌病人關(guān)系應(yīng)對(duì)過(guò)程模型。該模型確定了兩種關(guān)系應(yīng)對(duì)模式：相互反應(yīng)型和脫離回避型。在相互反應(yīng)應(yīng)對(duì)模式中，病人及其配偶將癌癥經(jīng)歷定義為雙重壓力源——“我們的壓力”，這種壓力將影響雙方的應(yīng)對(duì)水平。在此應(yīng)對(duì)模式中，病人與配偶互相交流各自對(duì)壓力的反應(yīng)，傾聽(tīng)并支持對(duì)方。而在脫離回避模式中，雙方將癌癥壓力認(rèn)定為一方的壓力，此時(shí)壓力將分別影響病人或配偶，而不是影響整體。

3 二元應(yīng)對(duì)的應(yīng)用

3.1 非干預(yù)性研究 基于系統(tǒng)相互作用模型[17]提出的二元應(yīng)對(duì)量表在不同特征的乳腺癌病人及其配偶的研究中得到應(yīng)用，各研究從不同角度探索二元應(yīng)對(duì)的相關(guān)影響因素，旨在為構(gòu)建相關(guān)干預(yù)方案提供參考。

1.教師要讓學(xué)生多角度了解幾何學(xué)的內(nèi)容和用途，如在黑板上畫(huà)趙州橋的草圖，讓學(xué)生猜橋的名稱(chēng)，并說(shuō)明有關(guān)的知識(shí)，然后教師進(jìn)行必要補(bǔ)充，說(shuō)明趙州橋是幾何學(xué)和力學(xué)的完美結(jié)合，美觀(guān)、輕巧、堅(jiān)固、實(shí)用等等，從而引入幾何更多內(nèi)容，也讓學(xué)生自己舉一些相關(guān)例子。

3.1.1 橫斷面研究 Kayser 等[25]以86 例原發(fā)性、非轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人及其配偶為研究對(duì)象，探討關(guān)系親密度對(duì)二元應(yīng)對(duì)的影響。該研究采用主客體互倚模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，關(guān)系親密度與病人及其配偶的共同二元應(yīng)對(duì)及積極二元應(yīng)對(duì)得分均呈正相關(guān)，與消極二元應(yīng)對(duì)得分呈負(fù)相關(guān)。且主客體互倚模型結(jié)果顯示，乳腺癌病人及其配偶的關(guān)系親密度得分與其自身（主體效應(yīng)）和對(duì)方（客體效應(yīng)）的共同二元應(yīng)對(duì)得分及積極二元應(yīng)對(duì)得分均呈顯著正相關(guān)。該研究表明，乳腺癌病人及其配偶的親密關(guān)系是二元應(yīng)對(duì)的重要影響因素，促進(jìn)雙方親密關(guān)系應(yīng)成為乳腺癌病人及其配偶二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案的重要內(nèi)容。Badr 等[26]運(yùn)用二元應(yīng)對(duì)量表分析已發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人及其配偶的心理狀態(tài)，結(jié)果表明，使用共同消極應(yīng)對(duì)方式會(huì)使乳腺癌病人和配偶共同經(jīng)歷悲傷的心理體驗(yàn)，且病人的消極應(yīng)對(duì)較配偶突出，而采用更多的積極應(yīng)對(duì)及共同應(yīng)對(duì)方式及較少的消極應(yīng)對(duì)方式有益于雙方的積極二元應(yīng)對(duì)及獲得良好的應(yīng)對(duì)體驗(yàn)。因此，在乳腺癌病人與配偶二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案中應(yīng)促進(jìn)雙方的積極應(yīng)對(duì)及共同應(yīng)對(duì)，減少消極應(yīng)對(duì)。

3.1.2 縱向研究 Rottmann 等[27]以丹麥的269 例乳腺癌及其配偶為研究對(duì)象，采用二元應(yīng)對(duì)量表、抑郁量表對(duì)其進(jìn)行全國(guó)性的縱向研究，測(cè)量時(shí)間點(diǎn)為：T1為術(shù)后≤4 個(gè) 月，T2為T(mén)1后5 個(gè) 月，其 中T1為 術(shù) 后 早 期 階段，T2則代表術(shù)后恢復(fù)階段。結(jié)果顯示，病人與配偶的關(guān)系親密度隨時(shí)間推移趨于平穩(wěn)，配偶參與共同應(yīng)對(duì)方式可提高病人與配偶之間的親密關(guān)系，降低雙方抑郁程度。此外，與配偶相比，病人更傾向于采用消極應(yīng)對(duì)方式，當(dāng)病人向配偶提供較多的授權(quán)應(yīng)對(duì)時(shí)雙方抑郁癥狀更為顯著?？v向研究結(jié)果顯示，在乳腺癌病人與其配偶的二元應(yīng)對(duì)干預(yù)方案中應(yīng)鼓勵(lì)配偶參與病人的共同應(yīng)對(duì)，減少過(guò)度授權(quán)應(yīng)對(duì)；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)雙方，尤其是病人的應(yīng)對(duì)指導(dǎo)，減少其消極應(yīng)對(duì)方式的使用。

上述研究提示，在乳腺癌病人及其配偶群體中，二元應(yīng)對(duì)與親密關(guān)系存在相關(guān)性，且積極的二元應(yīng)對(duì)方式，如病人及其配偶共同管理與乳腺癌相關(guān)的壓力，將促進(jìn)雙方在相互支持中受益，促進(jìn)親密關(guān)系提升及共同適應(yīng)。

3.2 干預(yù)性研究

3.2.1 團(tuán)體干預(yù) Saita 等[28]以二元應(yīng)對(duì)理論模型中的符號(hào)關(guān)系模型[21]為指導(dǎo)，以團(tuán)體干預(yù)為干預(yù)形式，建立相應(yīng)干預(yù)框架，并將其應(yīng)用于乳腺癌病人及其配偶中。該干預(yù)方案將家庭資源結(jié)合至團(tuán)隊(duì)干預(yù)形式中，加強(qiáng)乳腺癌夫妻間的信任關(guān)系，引導(dǎo)雙方發(fā)現(xiàn)家庭內(nèi)部資源，建立對(duì)未來(lái)生活的希望。團(tuán)隊(duì)心理干預(yù)由具備相應(yīng)資歷的治療師實(shí)施，每3 周實(shí)施1 次，每次時(shí)長(zhǎng)約2 h，總次數(shù)為8 次。每次干預(yù)涉及1 個(gè)特定主題，其中，第1 個(gè)主題分為2 個(gè)過(guò)程，首先咨詢(xún)師將呈現(xiàn)2 例病人在診斷為乳腺癌后截然相反的二元應(yīng)對(duì)方式，如支持應(yīng)對(duì)與回避；隨之治療師將鼓勵(lì)病人及其配偶將自身體驗(yàn)與所呈現(xiàn)的2 種應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行比較。第2 個(gè)主題分為3 個(gè)階段，首先每位參與者向治療師提出面對(duì)壓力時(shí)的困惑并得到解答，隨之邀請(qǐng)乳腺癌醫(yī)生加入團(tuán)體干預(yù)，第3 階段治療師將為病人及其配偶提供共同思考疾病意義及未來(lái)規(guī)劃的時(shí)間及空間。第3 個(gè)主題聚焦于改變，鼓勵(lì)病人及其配偶對(duì)疾病診斷前后所發(fā)生的變化進(jìn)行反思，適應(yīng)角色、與他人的關(guān)系以及功能等方面的變化。第4 個(gè)主題專(zhuān)注于討論家庭關(guān)系和紐帶，病人及其配偶將被鼓勵(lì)繪制代表他們家庭關(guān)系的圖譜。第5 個(gè)主題要求每對(duì)夫妻共同繪制一個(gè)能代表家庭關(guān)鍵特征的家族盾形紋章，通過(guò)反思獨(dú)特的家庭文化，參與者將發(fā)現(xiàn)親密關(guān)系中已有的珍貴家庭資源。第6 個(gè)主題主要討論身體因疾病而發(fā)生的變化。第7 個(gè)主題則通過(guò)放松練習(xí)等引導(dǎo)病人及配偶對(duì)身體及心理的聯(lián)系及相互影響進(jìn)行反思。最后1 個(gè)主題病人及配偶將總結(jié)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)并賦予其意義。該研究通過(guò)8 個(gè)主題，循序漸進(jìn)地增進(jìn)家庭內(nèi)部及家人之間的信任感及歸屬感，增加病人與配偶的共同應(yīng)對(duì)及積極應(yīng)對(duì)，使每對(duì)夫妻得到相似經(jīng)歷家庭的支持，利用家庭資源，在過(guò)程中進(jìn)行分享與反思、合作與溝通，進(jìn)而增強(qiáng)夫妻間親密感。該形式可提高干預(yù)效率，但對(duì)參與群體有一定要求，更適用于年輕的乳腺癌病人及其配偶。

3.2.2 心理教育 基于二元應(yīng)對(duì)的乳腺癌夫妻群體干預(yù)方案各有側(cè)重點(diǎn)，其中部分研究者建議將二元應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練與心理教育干預(yù)相結(jié)合[29?30]。Scott 等[31]基于二元應(yīng)對(duì)相關(guān)理論，如應(yīng)對(duì)理論、社會(huì)支持理論的研究結(jié)果，提出二元應(yīng)對(duì)的干預(yù)措施應(yīng)包括心理教育、應(yīng)對(duì)培訓(xùn)和提高社會(huì)支持水平3個(gè)要素?；谶@3個(gè)要素，研究者對(duì)94例患有早期乳腺癌及卵巢癌的病人及其配偶進(jìn)行干預(yù)，其中干預(yù)組接受針對(duì)夫妻雙方的應(yīng)對(duì)訓(xùn)練（Can?COPE），對(duì)照組接受針對(duì)病人個(gè)人的應(yīng)對(duì)訓(xùn)練。針對(duì)夫妻雙方的應(yīng)對(duì)訓(xùn)練包括醫(yī)學(xué)信息教育（medical information education,MI）、病 人 應(yīng) 對(duì) 培 訓(xùn)（patient coping training,PC）以及夫妻應(yīng)對(duì)訓(xùn)練（couple?coping training，CanCOPE）3 個(gè)主要過(guò)程，其中，MI 階段主要措施為在術(shù)前及術(shù)后1～2 周、術(shù)后6～9 個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行5 次電話(huà)干預(yù)，為病人提供個(gè)性化健康教育；PC 階段主要措施為咨詢(xún)師在術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 周和術(shù)后6 個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行上門(mén)隨訪(fǎng)，指導(dǎo)病人及其配偶采取積極應(yīng)對(duì)方式；CanCOPE 階段主要措施為采用面對(duì)面的居家訪(fǎng)視方式引導(dǎo)，包括5 次時(shí)長(zhǎng)為2 h 的會(huì)面和2 次時(shí)長(zhǎng)30 min 的電話(huà)干預(yù)，期間病人及其配偶將共同接受應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)、支持性咨詢(xún)、支持性溝通及性咨詢(xún)教育等。研究結(jié)果顯示，該應(yīng)對(duì)訓(xùn)練可改善病人及其配偶之間的支持性溝通，減少心理困擾，促進(jìn)性適應(yīng)。針對(duì)夫妻雙方的應(yīng)對(duì)訓(xùn)練研究證實(shí)，在乳腺癌病人及其配偶群體中進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)具有重要性，過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)病人及其配偶制定未來(lái)目標(biāo)，增強(qiáng)雙方對(duì)癌癥及相關(guān)問(wèn)題管理的信心，其尤其適用于心理問(wèn)題突出的乳腺癌夫妻。但這一應(yīng)對(duì)訓(xùn)練也存在不足之處，如方案中仍以病人個(gè)人的應(yīng)對(duì)培訓(xùn)為重點(diǎn)之一，將病人及其配偶作為整體進(jìn)行培訓(xùn)的比例相對(duì)不足。

針對(duì)CanCOPE 應(yīng)對(duì)訓(xùn)練的不足，Heinrichs 等[32]以認(rèn)知行為理論、夫妻適應(yīng)理論為框架，在原方案基礎(chǔ)上進(jìn)行完善，增加二元應(yīng)對(duì)培訓(xùn)時(shí)間比例，將病人與配偶作為整體進(jìn)行培訓(xùn)的比例提高。其理論框架強(qiáng)調(diào)，在壓力源的短期及長(zhǎng)期適應(yīng)過(guò)程中應(yīng)考慮雙方反應(yīng)以及對(duì)環(huán)境的反應(yīng)。研究者以72 對(duì)乳腺癌病人及其配偶及其他婦科腫瘤病人及其配偶為研究對(duì)象，干預(yù)組每2 周由治療師在乳腺癌病人家中對(duì)乳腺癌夫妻進(jìn)行持續(xù)120 min 的心理治療，總次數(shù)為4 次，而對(duì)照組則進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng)干預(yù)。干預(yù)過(guò)程中，治療師將引導(dǎo)病人及其配偶分享癌癥經(jīng)歷中的感受。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組研究對(duì)象對(duì)疾病進(jìn)展有較少的恐懼及逃避行為，可獲得更多創(chuàng)傷后成長(zhǎng)以及有更好的關(guān)系處理技巧。該方案可為二元應(yīng)對(duì)的居家護(hù)理干預(yù)提供新視角。

上述研究表明，提高乳腺癌等婦科腫瘤病人及其配偶的二元應(yīng)對(duì)技能將有利于減少雙方負(fù)性心理，使其獲得更多創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。心理治療實(shí)施者通常是具有豐富咨詢(xún)經(jīng)驗(yàn)的心理咨詢(xún)師或治療師，因此，可根據(jù)實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，適用于心理問(wèn)題較為突出的病人及其配偶。但上述特點(diǎn)也同時(shí)對(duì)實(shí)施者提出了較高要求。此外，由于醫(yī)療資源限制，較少的乳腺癌夫妻可得到針對(duì)性的心理干預(yù)，因此，該干預(yù)方式的可及性與可持續(xù)性有待提高。

3.2.3 電子日記 Badr 等[33]嘗試了解電子日記在乳腺癌病人癥狀報(bào)告中的作用。其研究以環(huán)形模型為理論框架。環(huán)形模型假定代表不同情感狀態(tài)的環(huán)形結(jié)構(gòu)共同圍繞一個(gè)圓的圓周，相對(duì)應(yīng)的2 個(gè)環(huán)形結(jié)構(gòu)所代表的情感狀態(tài)互相對(duì)立。如第1 組對(duì)應(yīng)的環(huán)形結(jié)構(gòu)包括激勵(lì)（激勵(lì)與未激勵(lì)）和評(píng)價(jià)（愉快與不愉快）維度；第2 組對(duì)應(yīng)的環(huán)形結(jié)構(gòu)則是激勵(lì)及評(píng)價(jià)2 個(gè)維度互相組合及其對(duì)立面。該模型提出，環(huán)形模型所區(qū)分的積極及消極情緒可能與病人身體癥狀報(bào)告密切相關(guān)[34]。研究以23 例乳腺癌病人及33 例卵巢癌病人為研究對(duì)象，連續(xù)實(shí)施7 d 干預(yù)，每天使用4 次電子日記進(jìn)行記錄，以探索電子日記對(duì)癌癥病人情緒和身體癥狀的影響，結(jié)果顯示，電子日記具有較好的應(yīng)用潛力，但在該階段其研究仍局限于病人。

為進(jìn)一步探索電子日記的應(yīng)用價(jià)值，Badr 等[35]將電子日記應(yīng)用于乳腺癌病人及其配偶群體中，結(jié)合環(huán)型模型及二元應(yīng)對(duì)模型中親密關(guān)系模型[22]的理論內(nèi)容對(duì)原有干預(yù)方案進(jìn)行改進(jìn)及實(shí)施，指導(dǎo)雙方增加關(guān)系增強(qiáng)行為，減少關(guān)系讓步行為，促進(jìn)對(duì)癌癥的適應(yīng)。此外，干預(yù)方案在原方案基礎(chǔ)上調(diào)整了電子日記使用時(shí)間和頻次，在干預(yù)結(jié)果中以情緒、疼痛、情感變化為研究指標(biāo)。該研究共納入57 對(duì)已經(jīng)發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人及其配偶，雙方在14 d 內(nèi)獨(dú)立完成電子日記，頻次為每天6 次，總次數(shù)為84 次。電子日記主要記錄的內(nèi)容包括病人和配偶分別對(duì)病人疼痛程度的評(píng)價(jià)、個(gè)人內(nèi)心感受、所提供及接受的社會(huì)支持以及疾病和治療對(duì)于雙方親密關(guān)系的影響程度。結(jié)果顯示，病人在夜間感受到更高程度的疼痛，此時(shí)更希望得到配偶支持。而配偶則在病人因疼痛而表現(xiàn)出明顯疲勞和消極情緒時(shí)，為其提供更多身體及心理上的支持。

Belcher 等[36]以日常相互支持模型[23]為理論框架，將電子日記應(yīng)用于早期乳腺癌病人及其配偶中，通過(guò)電子日記使雙方反思在應(yīng)對(duì)壓力過(guò)程中所提供及得到的支持，促進(jìn)雙方成為積極的支持提供者及接受者，并探討基于二元應(yīng)對(duì)的干預(yù)方式對(duì)親密關(guān)系的影響。45對(duì)乳腺癌病人及其配偶在病人術(shù)后1 周內(nèi)每天獨(dú)立完成用于評(píng)估支持及親密關(guān)系的電子日記。結(jié)果顯示，通過(guò)電子日記，雙方給予彼此的應(yīng)對(duì)支持均有顯著增長(zhǎng)，且支持提供和接收程度可成為特異性親密關(guān)系預(yù)測(cè)因子。由此可見(jiàn)，二元應(yīng)對(duì)支持的提供和接受不僅使面臨重大壓力源的乳腺癌病人受益，同時(shí)也使病人配偶在支持的互相交換過(guò)程中受益，可促進(jìn)雙方親密關(guān)系發(fā)展。

上述研究肯定了電子日記在二元應(yīng)對(duì)干預(yù)中的應(yīng)用價(jià)值。電子日記使病人和配偶記錄及反思雙方變化，在潛移默化中意識(shí)到共同適應(yīng)癌癥變化的必要性并付諸行動(dòng)。該形式可為基于二元應(yīng)對(duì)的乳腺癌干預(yù)形式提供較良好借鑒。但上述研究的研究對(duì)象主要為中青年群體，電子日記在其他群體（如60 歲以上群體）中的推廣可能存在一定障礙，因此，如何簡(jiǎn)化其操作，使其在其他年齡段亦可得到推廣有待進(jìn)一步探索。

3.2.4 移動(dòng)醫(yī)療（mHealth） 移動(dòng)醫(yī)療是一種通過(guò)便攜式設(shè)備提供保健或相關(guān)服務(wù)的方法，目前正處于推廣階段[37?38]。當(dāng)前已有較多針對(duì)乳腺癌病人的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序，基于二元應(yīng)對(duì)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序正處于 發(fā) 展 階 段[39?42]。Fergus 等[43]以 系 統(tǒng) 相 互 作 用 模 型[18]、伴侶疾病適應(yīng)發(fā)展理論等[44?45]為理論框架，以40 歲以下的乳腺癌病人及其配偶為研究對(duì)象，開(kāi)發(fā)了一項(xiàng)名為夫妻紐帶（couplelinks）的移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)項(xiàng)目，用以建立乳腺癌夫妻間的親密聯(lián)結(jié)，促進(jìn)雙方的壓力溝通與積極支持，使其作為整體應(yīng)對(duì)癌癥相關(guān)壓力。couplelinks 由具有腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的精神衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員、乳腺癌夫妻、乳腺癌社區(qū)中的利益相關(guān)者及相關(guān)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員共同合作研發(fā)，旨在保障干預(yù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容和功能符合年輕乳腺癌夫妻需求[46?48]。在應(yīng)用程序正式應(yīng)用前，該研究團(tuán)隊(duì)已將其應(yīng)用于部分年輕乳腺癌夫妻群體中檢驗(yàn)了其可用性[43]。 在完成對(duì)couplelinks 項(xiàng)目的效果測(cè)試并取得良好反饋后，F(xiàn)ergus 等[49]以13 對(duì)年輕乳腺癌病人及其配偶為研究對(duì)象，以網(wǎng)站為載體，以在線(xiàn)畫(huà)圖及敘事隱喻方法[50?51]為主要形式實(shí)施干預(yù)，旨在幫助年輕乳腺癌夫妻得到二元應(yīng)對(duì)技能的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，指導(dǎo)雙方共同創(chuàng)造癌癥經(jīng)歷的意義。該訓(xùn)練項(xiàng)目要求夫妻雙方通過(guò)合作將癌癥對(duì)其影響的共同體驗(yàn)以圖片形式描述，并對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行敘述。大多數(shù)乳腺癌病人及其配偶對(duì)該訓(xùn)練項(xiàng)目給予了積極反饋。該研究以互聯(lián)網(wǎng)為依托，使乳腺癌病人及其配偶發(fā)揮創(chuàng)造性，用比喻方式探索癌癥經(jīng)歷對(duì)于家庭整體的影響，指導(dǎo)伴侶共同創(chuàng)造一個(gè)關(guān)于疾病及其生活影響的故事，通過(guò)特定敘述形式將創(chuàng)傷的生活事件置于更廣泛的社會(huì)背景中，有利于使得疾病體驗(yàn)變得具體，并增強(qiáng)雙方患難與共的體驗(yàn)。

Fergus 團(tuán)隊(duì)的一系列研究結(jié)果說(shuō)明，couplelinks移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)項(xiàng)目適用于具有一定文化水平且配合度較好的乳腺癌病人及其配偶，可在線(xiàn)提供專(zhuān)業(yè)協(xié)助、信息資訊、經(jīng)驗(yàn)分享和互動(dòng)等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)疾病信息的交流共享，其靈活、簡(jiǎn)便且具有趣味性，減少了時(shí)間和空間限制，有利于對(duì)病人及其配偶進(jìn)行長(zhǎng)期管理，是傳統(tǒng)面對(duì)面干預(yù)方式的良好替代方案。

3.3 質(zhì)性研究 Kayser 等[24]以系統(tǒng)交互模型[17]、人際壓力與應(yīng)對(duì)理論[52]為理論框架，選取25 對(duì)乳腺癌病人及其配偶為研究對(duì)象，進(jìn)行二元應(yīng)對(duì)訪(fǎng)談以初步篩選深入訪(fǎng)談對(duì)象。研究對(duì)象雙方將回答如下問(wèn)題：自診斷以來(lái)，作為夫妻，你們生活中最重要的變化是什么？作為夫妻，你處理得最好及最不好的事情是什么？研究者對(duì)研究對(duì)象的回答進(jìn)行編碼及資料分析后，選取其中5 對(duì)具有代表性的研究對(duì)象進(jìn)行深入訪(fǎng)談。訪(fǎng)談結(jié)果采用聽(tīng)力指導(dǎo)法進(jìn)行分析，該分析方法建立在關(guān)系心理學(xué)基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)通過(guò)研究參與者的聲音去理解其特定意義[53]。研究所建構(gòu)的二元應(yīng)對(duì)模型顯示，應(yīng)對(duì)過(guò)程包括評(píng)估和應(yīng)對(duì)壓力、協(xié)調(diào)雙方的應(yīng)對(duì)努力以及從經(jīng)歷中尋找意義3 個(gè)主要過(guò)程，且關(guān)系意識(shí)、真實(shí)性和互動(dòng)性是二元應(yīng)對(duì)的重要因素。該研究具備較扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，同時(shí)在選取研究對(duì)象過(guò)程中能較好地考慮其代表性，研究結(jié)果亦有利于構(gòu)建日常相互支持模型[23]。

Loaring 等[54]以家庭治療與人類(lèi)系統(tǒng)理論為理論框架，采用現(xiàn)象學(xué)方法對(duì)4 對(duì)乳腺癌病人及其配偶進(jìn)行8 次半結(jié)構(gòu)式個(gè)人訪(fǎng)談，以探索乳腺癌夫妻在生活中所體現(xiàn)的自我與親密關(guān)系。訪(fǎng)談內(nèi)容主要探討了雙方在診斷、決策、身體意象和性方面的體驗(yàn)。采用解釋現(xiàn)象學(xué)分析法深入分析個(gè)人體驗(yàn)的意義，結(jié)果顯示，配偶對(duì)妻子手術(shù)后的身體表現(xiàn)出積極的接受態(tài)度。研究表明，性別可能影響乳腺癌夫妻在病人外形改變后的應(yīng)對(duì)方式，雙方溝通方式對(duì)疾病應(yīng)對(duì)具有重要意義。

質(zhì)性研究能深入探討乳腺癌病人及其配偶在二元應(yīng)對(duì)過(guò)程中的相互影響及其對(duì)親密關(guān)系的具體影響，有利于彌補(bǔ)量性研究的不足。不同文化差異將對(duì)質(zhì)性研究結(jié)果產(chǎn)生較多影響，但目前尚未檢索獲得儒家文化背景下乳腺癌群體的二元應(yīng)對(duì)相關(guān)研究。

4 小結(jié)

目前，國(guó)外的二元應(yīng)對(duì)研究已取得較多成果。在理論層面，研究者對(duì)二元應(yīng)對(duì)的概念進(jìn)行界定，以二元應(yīng)對(duì)的相關(guān)理論作為多項(xiàng)乳腺癌病人及其配偶二元應(yīng)對(duì)研究的理論框架，并試圖構(gòu)建乳腺癌群體的特異性二元應(yīng)對(duì)理論模型；在實(shí)踐層面，不同研究者以二元應(yīng)對(duì)理論及其他相關(guān)理論為指導(dǎo)開(kāi)展研究，其中量性研究中，團(tuán)體干預(yù)、心理教育等有利于針對(duì)性地為病人及其配偶提供多樣化的心理咨詢(xún)服務(wù)，電子日記、移動(dòng)醫(yī)療在大數(shù)據(jù)及護(hù)理信息化時(shí)代背景下逐漸得到完善及推廣，凝聚了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)力量，質(zhì)性研究結(jié)果作為量性研究的補(bǔ)充，也具有不可替代的研究?jī)r(jià)值。我國(guó)二元應(yīng)對(duì)相關(guān)研究仍處于探索階段，研究數(shù)量較少。我國(guó)乳腺癌病人基數(shù)大，發(fā)病年齡較西方國(guó)家提前；不同文化背景的病人與配偶應(yīng)對(duì)方式存在一定差異，導(dǎo)致我國(guó)乳腺癌病人與配偶的應(yīng)對(duì)情況可能與西方國(guó)家存在一定差異，相濡以沫、患難與共的中國(guó)傳統(tǒng)夫妻關(guān)系為開(kāi)展二元應(yīng)對(duì)研究提供了良好基礎(chǔ)?，F(xiàn)有的基于二元應(yīng)對(duì)的干預(yù)研究將為構(gòu)建基于我國(guó)文化背景下的乳腺癌病人及其配偶的干預(yù)方案提供新視角，其研究有待后續(xù)研究者的積極推進(jìn)。