將反面案例融入中藥學(xué)臨床帶教實(shí)踐中的探索與思考

黃玉玲，趙建彬

(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，珠海 519020)

案例教學(xué)法，是指圍繞特定的教學(xué)目的，對(duì)真實(shí)案例加以典型化加工，形成供學(xué)員思考、分析和決斷的案例，借此來(lái)提高學(xué)員分析、解決問(wèn)題的能力的教學(xué)方法[1]。根據(jù)案例的屬性，一般可細(xì)分為“正面案例”和“反面案例”。在臨床教學(xué)中，大多都會(huì)采用“正面案例”教學(xué)法，突出“問(wèn)題該如何解決”；而與之相對(duì)的反面案例教學(xué)法，卻運(yùn)用較少。中藥學(xué)是實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中藥藥事管理的重視程度日漸增大，提高中藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)的效果，已成為當(dāng)前深化中藥學(xué)教學(xué)改革的重點(diǎn)之一[2]。鑒于反面案例可以從側(cè)面抓住問(wèn)題的本質(zhì)，具有更為強(qiáng)烈的警示意義。筆者將反面案例引入中藥學(xué)教學(xué)帶教實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)其能有效地彌補(bǔ)正面案例教學(xué)法的缺陷，強(qiáng)化實(shí)習(xí)生的記憶，進(jìn)而提高學(xué)習(xí)效果?，F(xiàn)分享如下。

1 當(dāng)前中藥學(xué)臨床帶教實(shí)踐面臨的問(wèn)題

實(shí)習(xí)階段，是提高中藥學(xué)畢業(yè)生綜合處理工作問(wèn)題的能力和培養(yǎng)符合工作需求的高質(zhì)量中藥學(xué)人才的重要途徑和環(huán)節(jié)。因此在實(shí)踐階段利用各種帶教條件，補(bǔ)充和完善學(xué)生的臨床工作知識(shí)是非常有必要的。然而，中藥學(xué)帶教實(shí)踐過(guò)程中存在著兩個(gè)主要問(wèn)題：

一是，理論易與實(shí)際脫節(jié)[3]。具體包括兩方面：① 理論學(xué)習(xí)內(nèi)容與實(shí)際匹配度不足。學(xué)生學(xué)習(xí)中藥多死記硬背，對(duì)中藥的性能理解不夠深入，缺乏對(duì)藥物功用的理解和應(yīng)用意識(shí)。② 帶教內(nèi)容的更新滯后于臨床工作實(shí)際。中藥學(xué)是屬于傳統(tǒng)中醫(yī)藥科學(xué)的分支學(xué)科，但這并無(wú)意味著其天然排斥現(xiàn)代科學(xué)的滲透。

二是，現(xiàn)有帶教模式僵化[4]。具體包括兩方面：① 照本宣科式的內(nèi)容講授。即使是實(shí)習(xí)帶教階段，帶教講授內(nèi)容也基本囿于教科書上的講授要點(diǎn)，與理論學(xué)習(xí)階段內(nèi)容無(wú)異，無(wú)法與日后的工作實(shí)踐相契合，引導(dǎo)學(xué)生思考更是無(wú)從談起。② 照單撿藥式的實(shí)踐帶教。無(wú)可否認(rèn)，當(dāng)前部分實(shí)踐教學(xué)基地仍停留在完成中藥調(diào)劑的初始階段，部分帶教老師也僅僅帶領(lǐng)學(xué)生完成日常調(diào)劑任務(wù)，而這并不能很好完成中藥學(xué)實(shí)習(xí)生的帶教任務(wù)。

2 將反面案例融入中藥學(xué)臨床帶教實(shí)踐的實(shí)踐

2.1 以“不足”突出“亮點(diǎn)”，更新中藥藥事管理法規(guī)內(nèi)容

隨著國(guó)家法規(guī)的逐步完善，藥事管理法規(guī)更新也日益加快，因而教材易因更新不及時(shí)而與實(shí)際情況出現(xiàn)脫節(jié)。一方面，我們通過(guò)摘錄、對(duì)比、分析并收集近十年中藥領(lǐng)域法規(guī)，彌補(bǔ)學(xué)生在理論學(xué)習(xí)過(guò)程中的不足，具體包括《處方管理辦法》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《中藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》等文獻(xiàn)資料。另一方面，我們將檢查發(fā)現(xiàn)的負(fù)面結(jié)果等納入教學(xué)內(nèi)容，以增加實(shí)習(xí)生對(duì)藥事法規(guī)的理解和記憶。比如《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片管理專項(xiàng)抽查工作結(jié)果反饋》[5](粵中醫(yī)辦函〔2017〕203號(hào))，反饋意見包括：① 對(duì)現(xiàn)實(shí)中藥飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)概念模糊，如藥檢報(bào)告還存在依據(jù)2010版《中國(guó)藥典》、有廣東省炮制規(guī)范品種而參考四川省炮制規(guī)范、參考廣東省炮制規(guī)范84版，生天南星藥檢報(bào)告檢驗(yàn)依據(jù)《生天南星飲片內(nèi)控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等情形；② 部分受檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方用名出現(xiàn)代號(hào)現(xiàn)象，如養(yǎng)血湯、扶陽(yáng)二號(hào)、養(yǎng)血補(bǔ)血等；③ 部分受檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在中藥飲片用名不規(guī)范現(xiàn)象，如“姜半夏實(shí)”為“姜水半夏”，“廣藿香”寫為“藿香”，“山藥”寫為“淮山”，“烏藥”寫為“臺(tái)烏”等；④ 部分受檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)代煎藥標(biāo)簽書寫不規(guī)范，如標(biāo)有生產(chǎn)批號(hào)(流水編號(hào))，讓發(fā)藥人及患者不清楚煎藥時(shí)間，存在安全隱患。實(shí)踐結(jié)果顯示，上述內(nèi)容的補(bǔ)充性學(xué)習(xí)，有助于實(shí)習(xí)生對(duì)藥事法規(guī)有更為透徹的認(rèn)識(shí)，提高教學(xué)帶教的效果。

2.2 以“偽品”“劣品”凸顯“正品”，提升中藥飲片質(zhì)量把控能力

中藥飲片，是中醫(yī)治療疾病的重要組成部分；飲片的質(zhì)量對(duì)于確保臨床中醫(yī)特色用藥療效及安全至關(guān)重要?，F(xiàn)時(shí)高校課程設(shè)置中，《中藥學(xué)》《方劑學(xué)》《藥物植物學(xué)》《中藥鑒定學(xué)》等課程分割仍較為明顯[6]。為此，實(shí)施課程內(nèi)容的整合，針對(duì)性提升實(shí)習(xí)生的中藥質(zhì)量把控能力，顯得尤為必要和迫切。比如：① 以“色”論質(zhì)量。有文獻(xiàn)顯示，防風(fēng)、甘草、金銀花等常用中藥材的顏色與有效成分有著較大的相關(guān)性，因此通過(guò)展示變色飲片與正常飲片的顏色對(duì)照，以“色差”提高實(shí)習(xí)生的鑒別能力。② 以“油”論質(zhì)量。一些藥材，如肉豆蔻走油可能產(chǎn)生強(qiáng)烈的蛤樣氣味，板藍(lán)根、防風(fēng)等脆性下降，甚至肆意彎曲都不折斷，這顯示可能泛油走樣; 桔梗、北沙參等藥材使勁折斷后，折斷表面出現(xiàn)油性物，且顏色變深變暗，則該藥材走油可能性較大; 而種子果仁類藥材，可通過(guò)敲破種仁，顏色呈淺肉色或淺褐色，一旦聞到具有特殊氣味，則說(shuō)明概要為泛油。③ 以“面”論質(zhì)量。當(dāng)歸、葛根、吳茱萸等藥材在霉變后質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。市場(chǎng)上一些不法商家通過(guò)洗刷、摩擦霉變藥材表面進(jìn)行去霉，再暴曬干燥入藥，可通過(guò)細(xì)致分辨切面的完整度和顏色作為鑒別。由于客觀條件限制，中藥的飲片鑒別仍大多依賴于感官鑒別。在實(shí)踐帶教中，可通過(guò)“真?zhèn)巍薄皟?yōu)劣”的差異化展示，強(qiáng)化實(shí)習(xí)生對(duì)飲片質(zhì)量的感官認(rèn)知。

2.3 以“不合理”佐證“合理用藥”，提高中藥處方審核能力

2018年，國(guó)家衛(wèi)健委等多部門印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》明確規(guī)定：“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核[7]。”因此，對(duì)于中藥學(xué)實(shí)習(xí)生的帶教，同樣需著眼于審方能力的培養(yǎng)[8]，為實(shí)習(xí)生早日適應(yīng)未來(lái)工作崗位做好知識(shí)儲(chǔ)備工作。由于中醫(yī)藥學(xué)科的自身特點(diǎn)，傳統(tǒng)教育大多是強(qiáng)調(diào)某一癥候“該”怎么遣方用藥、某一中成藥適用于某些藥證，而對(duì)于用藥禁忌等負(fù)面信息教學(xué)的重視程度有所欠缺。在帶教過(guò)程引入不合理用藥的“負(fù)面案例”，有助于提高實(shí)習(xí)生對(duì)不合理處方的攔截能力。教學(xué)內(nèi)容可包括：① 中藥藥物警戒信息。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心不定期發(fā)布《不良反應(yīng)信息通報(bào)》(簡(jiǎn)稱《通報(bào)》)，截至2020年2月，已經(jīng)發(fā)布75期?！锻▓?bào)》曾發(fā)布有關(guān)何首烏、細(xì)辛等常用中藥的用藥警戒信息，亦提及相關(guān)品種在臨床中不合理用藥案例。② 中藥處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，將每月處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的合理用藥問(wèn)題進(jìn)行歸類，并提煉教學(xué)要點(diǎn)，包括用藥禁忌、超劑量用藥、用藥監(jiān)測(cè)不到位、藥證不符等問(wèn)題。③ 中藥相關(guān)的醫(yī)療糾紛案例。將醫(yī)療糾紛案例融入教學(xué)當(dāng)中，旨在通過(guò)再熟悉不過(guò)的臨床工作情景重建，把冷冰冰的法律條文、司法判決轉(zhuǎn)化為有生命力、穿透力的臨床診療規(guī)則，有助于提高教學(xué)案例的穿透力，繼而提高帶教實(shí)踐的學(xué)習(xí)效果。

2.4 以“差錯(cuò)”促進(jìn)“防錯(cuò)”“糾錯(cuò)”，提高處方調(diào)劑的準(zhǔn)確性

當(dāng)前，完成飲片調(diào)劑工作仍是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥師的基本任務(wù)；而保障臨床用藥的準(zhǔn)確性，是臨床服務(wù)工作中必不可少的重要環(huán)節(jié)。一旦調(diào)劑工作出現(xiàn)差錯(cuò)，會(huì)直接影響患者的用藥療效，甚至用藥安全。誠(chéng)然，中藥飲片調(diào)劑工作，是一項(xiàng)對(duì)體力和注意力要求較高的工作。該項(xiàng)工作具有工作量大、繁復(fù)、枯燥的特點(diǎn)，易導(dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生[9]。為此，在實(shí)習(xí)生帶教工作中，將定期差錯(cuò)分析等內(nèi)容融入日常調(diào)劑實(shí)踐中，有助于實(shí)習(xí)生提前建立防錯(cuò)、糾錯(cuò)的思想防線。調(diào)劑差錯(cuò)一般可分為兩類：“撿錯(cuò)”和“發(fā)錯(cuò)”。比如：飲片調(diào)劑劑量和醫(yī)師處方不符；錯(cuò)發(fā)、少發(fā)、濫發(fā)中藥飲片；中藥應(yīng)付標(biāo)準(zhǔn)混淆，擅自以“生”代“熟”，以“麩炒”代“酒炒”等；對(duì)于一些要求先煎、后下等特殊煎法的中藥飲片沒(méi)有另包；甚至將霉變、泛油等中藥飲片調(diào)配給患者?！鞍l(fā)錯(cuò)”等則包括：把患者A的藥物發(fā)給患者B，因用藥交代含糊不清導(dǎo)致患者用藥出錯(cuò)；另包的需先煎、后下、包煎等的特殊中藥飲片漏發(fā)給患者。在帶教實(shí)踐中，除了向?qū)W生講授中藥調(diào)劑常見差錯(cuò)以外，也需要向?qū)W生對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行二次分析，包括“查對(duì)制度”的缺失、調(diào)劑步驟的隨意、突發(fā)環(huán)境下應(yīng)“壓”能力不足、工作專注度不夠等?？偠灾?，以中藥房的常見差錯(cuò)為切入點(diǎn)，主動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生從差錯(cuò)發(fā)生、差錯(cuò)分析兩個(gè)層面進(jìn)行思考和總結(jié)，逐步建立起“防錯(cuò)”“糾錯(cuò)”的思想防線。

3 總結(jié)與思考

培養(yǎng)有良好臨床實(shí)踐技能的中藥學(xué)人才，是對(duì)順應(yīng)我國(guó)醫(yī)改發(fā)展大勢(shì)的積極響應(yīng)，對(duì)推進(jìn)國(guó)家新醫(yī)改、服務(wù)健康中國(guó)事業(yè)和保障人民用藥安全有重要作用[10]。理論教學(xué)與實(shí)踐帶教是相輔相成，不可分割的；提高實(shí)踐帶教能力和水平，是培養(yǎng)與醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展相適應(yīng)中藥學(xué)人才的必由之路。

將反面案例融入教學(xué)活動(dòng)，是一項(xiàng)已被證明行之有效的教學(xué)方法，且已廣泛應(yīng)用于思想政治、語(yǔ)言學(xué)和文章寫作等領(lǐng)域的教學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，陳戈婷等[10]曾將反面案例應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生的帶教教學(xué)，結(jié)果顯示“不但提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的各種能力，還可以讓護(hù)理實(shí)習(xí)生從一接觸護(hù)士職業(yè)就加強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量”，但暫未見將其用于藥學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)帶教工作中。本研究從中藥藥事管理、中藥飲片質(zhì)量把控、中藥處方點(diǎn)評(píng)和中藥飲片調(diào)劑等四方面入手，探索搭建起中藥學(xué)實(shí)習(xí)生帶教的初步內(nèi)容框架，并從上述四方面分別引入反面案例的教學(xué)。實(shí)踐結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生對(duì)反面案例的接受程度較高；提示反面案例為深入推進(jìn)中藥學(xué)實(shí)踐的教學(xué)改革提供新的教學(xué)思路。

反面案例教學(xué)法的成功實(shí)施，首先任務(wù)是革新教學(xué)實(shí)習(xí)的帶教理念。隨著教學(xué)改革的深入推進(jìn)，完成實(shí)習(xí)生的帶教已不再是簡(jiǎn)單地帶實(shí)習(xí)生協(xié)同完成實(shí)習(xí)任務(wù)，而是立足于培養(yǎng)面向未來(lái)高度職業(yè)化藥師的根本點(diǎn)。因此，帶教活動(dòng)需緊緊圍繞中藥師的工作職責(zé)，即中藥藥事管理、中藥飲片質(zhì)量把控、中藥處方點(diǎn)評(píng)和中藥飲片調(diào)劑等方面綜合發(fā)力，逐漸搭建起中藥實(shí)習(xí)生的帶教體系。反面案例教學(xué)法的成功實(shí)施，核心在于反面案例庫(kù)的建立。反面案例庫(kù)理應(yīng)遵照“符合教學(xué)大綱”和“貼合工作實(shí)際”的基本原則，“符合教學(xué)大綱”要求帶教老師對(duì)教學(xué)綱要有熟悉的了解和把控，而“貼合工作實(shí)際”更是要求帶教基地和帶教老師對(duì)日常工作資料進(jìn)行歸類、整理、分析和提煉，并將之打造成帶教基地的特色和亮點(diǎn)。