從六經(jīng)辨證論治慢性心力衰竭

韋細連，朱晨晨，李湘玉

慢性心力衰竭指在適量靜脈血回流情況下，由于心臟收縮和(或)舒張功能障礙，心排血量不能滿足組織代謝需求的一種狀態(tài)，主要臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈瘀血，屬于各種心臟疾病的嚴重階段[1]。慢性心力衰竭嚴重影響病人生活質(zhì)量，且發(fā)病率居高不下，日漸成為公共醫(yī)療事業(yè)的一大負擔[2]。西醫(yī)目前對慢性心力衰竭的治療效果有限，而中醫(yī)藥改善病人生活質(zhì)量方面作用突出，目前臨床治療慢性心力衰竭多采用臟腑辨證，主要圍繞心、脾、腎三臟進行治療。通過臨床觀察與收集慢性心力衰竭病人癥狀，其符合六經(jīng)辨證法則與規(guī)律，現(xiàn)從《傷寒論》與中醫(yī)理論方面等對六經(jīng)辨證治療慢性心力衰竭的意義進行探討，以明確六經(jīng)辨證在慢性心力衰竭治療中的作用。

1 中醫(yī)對慢性心力衰竭的認知

中醫(yī)學無“慢性心力衰竭”這一病名，但根據(jù)慢性心力衰竭病人心悸、喘咳、水腫、乏力等癥狀，將其歸為中醫(yī)學“心悸”“喘證”“痰飲”“水腫”“虛勞”等范疇。中醫(yī)認為，心主血脈，心能推動血液在脈管中運行，遍布全身，以維持人體正常的生命活動。心功能下降時，無力推動血液運行，繼而出現(xiàn)體循環(huán)瘀血、水腫等全身癥狀。由此可見，心自身虛損是慢性心力衰竭發(fā)病的關(guān)鍵和根本，其他癥狀為繼發(fā)癥狀，所以慢性心力衰竭在中醫(yī)學上總體屬本虛標實之證，心氣血陰陽虧虛為本，瘀血痰飲為標。在慢性心力衰竭發(fā)病過程中，陽氣占有重要地位。藏象學說認為，心屬火，為陽中之陽，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”，《素問·臟氣法時論》中記載：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”。這些均說明陽氣對心功能的維系至關(guān)重要，也是決定慢性心力衰竭病情順逆的關(guān)鍵。陽氣不足不能運化水液，水液代謝異常易加重瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物堆積，而病理產(chǎn)物又可消耗陽氣，造成惡性循環(huán)，進一步加重心力衰竭，出現(xiàn)心陽暴脫、陰陽衰竭等危險證候。

2 六經(jīng)辨證與慢性心力衰竭的關(guān)系

六經(jīng)辨證起源于古人對自然界光照變化的概括，至東漢張仲景時，將外感疾病的各種證候群進行歸納總結(jié)，并以六經(jīng)命名，分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)疾病，用來闡述外感疾病不同階段的病理特點，每一類疾病的病變部位、寒熱趨向、邪正關(guān)系、預后轉(zhuǎn)歸等均有差異，以此指導治療，臨床將這種方法稱為六經(jīng)辨證，統(tǒng)領(lǐng)外感疾病的治療。時至今日，六經(jīng)辨證仍是中醫(yī)臨床中的辨證大法之一，柯琴《傷寒論翼》中闡述“六經(jīng)為百病立法”觀點：“六經(jīng)之為病，不是六經(jīng)之傷寒，乃六經(jīng)分司諸病之提綱，非專為傷寒一證立法?！边@一觀點與目前六經(jīng)辨證在臨床中的作用相符，六經(jīng)辨證不僅可用于外感疾病的治療，亦可用于各類內(nèi)傷雜病的治療[3]，上述拓寬了六經(jīng)辨證的應(yīng)用范圍，也是六經(jīng)辨證用于慢性心力衰竭治療中的基礎(chǔ)。不僅如此，如上文提到，陽氣盛衰是慢性心力衰竭發(fā)展、預后的關(guān)鍵[4]，而《內(nèi)經(jīng)》又根據(jù)陽氣多少劃分三陰三陽，故從陰陽角度觀察，六經(jīng)辨證適合于慢性心力衰竭的臨床診治。慢性心力衰竭病人主要出現(xiàn)心悸、氣喘、咳嗽、水腫、失眠、少尿等癥狀[5]，與張仲景《傷寒論》六經(jīng)病描述的“悸”“短氣”“咳嗽”“蓄水證”“不得臥”“小便不利”等描述一一對應(yīng)，故六經(jīng)證候群涵蓋了慢性心力衰竭的主要癥狀，因此可以采用六經(jīng)辨證治療慢性心力衰竭。

3 六經(jīng)辨證治療慢性心力衰竭

3.1 太陽病證與慢性心力衰竭 太陽主一身之衛(wèi)表，陽氣分布一身之肌表，抵抗外來之邪，太陽病證則為邪氣侵襲機體，正氣初起抵抗階段形成的一類病證，故張仲景論述太陽病為“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。肺主皮毛，太陽病證與肺密切相關(guān)，肺與心同處上焦，肺朝百脈，助心行血，若邪犯太陽，肺氣壅塞，可影響心的行血功能，但由于太陽病證機體陽氣充足，心氣損耗較少，故心力衰竭的臨床表現(xiàn)或較輕微，如“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴；服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”中的“微喘”，或表現(xiàn)為實證，如“短氣，躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之”，或心陽初見損耗，膀胱氣化功能初見不利，如“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，“小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。這些證候臨床常見于前心力衰竭階段或臨床心力衰竭初期，實證可用小青龍湯、大陷胸湯、五苓散等祛邪，虛證則用桂枝甘草湯一類較平和的補益類方即可。由此可見，心力衰竭的太陽病證階段，因機體陽氣消耗較少，故應(yīng)及時治療，驅(qū)邪扶正，可延緩甚至截斷病勢。

3.2 陽明病證與慢性心力衰竭 “陽明之為病，胃家實是也”，陽明病“胃家實”三字，既反映了陽明病的證候特點，又揭示陽明病的病機特點。陽明經(jīng)為機體多氣多血之經(jīng)，本氣多燥，而陽明腑證多以燥屎結(jié)于腸中，大便困難為主癥，其邪熱與糟粕結(jié)于腸中，腑氣不通，上擾于心，長期發(fā)展為慢性心力衰竭，并伴有“喘”“潮熱”“小便不利”“不能臥”“譫語”等證候?！秱摗访枋鰹椋骸懊}遲，身重，腹?jié)M而喘，潮熱，手足截然汗出，大便硬”，“傷寒四五日，脈沉而喘滿……久則譫語”，“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”等，故慢性心力衰竭的陽明病證實證宜以通下法治療，諸多學者采用大承氣湯類方治療慢性心力衰竭效果顯著[6-8]。慢性心力衰竭合并發(fā)黃疸多為陽明燥熱夾濕，熏蒸心胸，且心力衰竭病人小便不利，濕熱不得下行，熏蒸皮膚而發(fā)黃，《傷寒論》闡述此機制為：“陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃”，“陽明病……色黃者，小便不利也”，此證應(yīng)清熱利濕?！秱摗吩唬骸皞甙巳?，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”，故臨床心力衰竭合并黃疸多用茵陳蒿湯，但茵陳蒿湯藥物較苦寒，易傷陽氣，應(yīng)中病即止，并可在處方中加入白術(shù)一類藥物，即能利水，又能健脾益氣，防其陽氣耗傷。

3.3 少陽病證與慢性心力衰竭 慢性心力衰竭由于瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物堆積及機體陽氣推動力不足等原因，導致機體氣機失調(diào)。張曦光等[9]認為調(diào)節(jié)氣機升降之法需貫穿慢性心力衰竭治療始終。少陽為氣機調(diào)節(jié)之樞紐，《素問·陰陽離合論》指出“少陽主樞”，足見少陽在氣機調(diào)節(jié)中的重要性，故而有“少陽為之病，口苦、咽干、目眩也”描述，氣機壅塞少陽同樣影響心功能，傷寒論將這一機制描述為：“傷寒，脈弦細……發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈；胃不和，煩而悸”，“傷寒五六日……心煩，或胸中煩而不嘔……或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或咳”，故而從少陽調(diào)節(jié)氣機，加速病人病理產(chǎn)物的清除，對慢性心力衰竭的治療有益處。臨床部分慢性心力衰竭病人纏綿難愈，耗傷氣血，氣滯血瘀，胸脅苦滿，抑郁焦慮，食欲不振，均表現(xiàn)為少陽病證，臨床常用柴胡類方進行調(diào)治，效果甚佳[10-11]。

3.4 太陰病證與慢性心力衰竭 《傷寒論》對太陰病證提綱的描述為：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！贝藯l反映太陰病脾陽不足，寒濕內(nèi)盛的基本病機。脾陽虛則水谷精微失于運化，氣血生化不足，心失所養(yǎng)，且脾陽虛不能運化水濕，水濕內(nèi)停，上泛至心，影響心功能，發(fā)為心力衰竭。臨床病人多有畏寒怕冷、食少腹脹、肢體浮腫、小便短少等證候，此證當以溫脾散寒、運化水濕為要，《傷寒論》曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，即在慢性心力衰竭的太陰病證階段，宜服用四逆湯類及理中湯類方。若病人太陰病證較輕，可用理中湯類方，以溫脾散寒，黃衍壽等[12]運用附子理中丸為基礎(chǔ)方治療心力衰竭效果妥當。若病人病情較重，已有涉及心腎趨勢，則使用四逆湯類方較妥當，臨床大量使用四逆湯類方治療慢性心力衰竭報道[13-14]。慢性心力衰竭在太陰病階段可并發(fā)黃疸，《傷寒論》記載：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰當發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃”，提示心力衰竭并發(fā)黃疸的機制為太陰寒濕，小便不利，郁而發(fā)黃，臨床當用茵陳術(shù)附湯治之。太陰病證出現(xiàn)標志著機體陽氣衰退，但其只是三陰病的開始，相對而言較好治療，故慢性心力衰竭在太陰病階段需合理治療，避免傳入少陰，轉(zhuǎn)化成心腎陽虛證。

3.5 少陰病證與慢性心力衰竭 少陰病是六經(jīng)病中危險證候最多的一類，其提綱描述為：“少陰之為病，脈微細，但欲寐”，提示機體陽氣衰微的病理狀態(tài)，且張仲景《傷寒論》中有“少陰病，六七日，息高者，死”，“少陰病，脈微細沉，但欲臥……不得臥寐者，死”等死證描述，這些均由于心腎陽衰的緣故，心陽不足導致心不能行血，心功能下降，元陽不足同樣影響心陽，且導致膀胱氣化不足，水飲上泛或泛溢，出現(xiàn)全身水腫、尿少、咳喘等心力衰竭證候，且心腎陽虛、陽虛水泛證型是慢性心力衰竭終末心腎綜合征的主要證型[15]，故而少陰病證多見于慢性心力衰竭的難治性終末階段，此階段病人心功能衰竭情況較嚴重，中醫(yī)藥應(yīng)以改善生活質(zhì)量為主，《傷寒論》曰：“少陰病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”，故臨床多用真武湯以溫陽利水，太少兩感者，可用麻黃附子細辛湯合真武湯治療，而少陰熱化證在慢性心力衰竭病人中所見極少，故在此不做討論。

3.6 厥陰病證與慢性心力衰竭 厥陰病證是六經(jīng)中較特殊的一類病證，張仲景論述為：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”?！秱刚啤分赋觯骸按私载赎幾圆≈疅嶙C，并非傷寒傳經(jīng)之熱邪。蓋厥陰內(nèi)藏相火，其消渴，火盛水虧也；氣上撞心，心中疼熱，肝火乘心也”，故而可知厥陰有陰盡陽生、極而復返的特性，厥陰病證陰陽各趨其極，如《諸病源候論》記載：“陽并于上則上熱，陰并于下則下寒”，從而形成寒熱錯雜的病證，治宜清上溫下。臨床部分心力衰竭病人由于陽氣虧虛而發(fā)為心力衰竭，又合并肺部感染，出現(xiàn)痰黃、口苦等熱象[16]，此時應(yīng)寒熱并用，《傷寒論》厥陰病篇記載烏梅丸，烏梅丸不僅是治療蛔厥證的主方，也適用其他寒熱錯雜之病癥，慢性心力衰竭病人見到寒熱錯雜之厥陰證，使用烏梅丸治療，并根據(jù)文獻報道，烏梅丸尤其適用于充血性和隱性心力衰竭[16-17]。

4 典型病例

病人，女，65歲，2018年11月16日初診。主訴：心慌2年余，加重1個月。病人2年前出現(xiàn)心慌心悸，伴氣短乏力，忽視未治療。1年前雙下肢出現(xiàn)水腫，心悸加重，夜間氣喘不能臥，遂赴醫(yī)院就診，診斷為冠心病，慢性心力衰竭。家人要求中醫(yī)診治，以真武湯為主方，熟附子劑量用至90 g，癥狀減輕后停藥。2個月前病人心慌、心悸再次加重，下肢水腫，咳嗽氣喘，腰痛膝酸，再次服用真武湯后效果不佳?？滔鲁幕判募隆饧睔獯?、下肢水腫外，同時伴有畏寒肢冷，腰膝酸軟，咽干咽痛，心煩不寐，大便干燥，小便白天不利，夜尿頻多，舌質(zhì)淡，有齒痕，苔水滑微黃，脈沉細。西醫(yī)診斷：冠心病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷：心悸，水腫，不寐(厥陰證)。治法：調(diào)和寒熱。處方以烏梅丸加減：烏梅15 g，炒黃連6 g，黃芩10 g，熟附子15 g，干姜10 g，桂枝15 g，細辛5 g，生白術(shù)30 g，炙甘草20 g，茯苓30 g，熟黨參15 g。7付。二診：病人水腫消退明顯，小便白天通暢，夜尿減少，咽痛減，夜寐較安，但仍心煩，大便較干，心悸未改善，前方加當歸30 g、生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣 30 g(先煎)，7付。三診：病人雙下肢未水腫，小便白天通暢，夜尿1～2次，無咽痛，夜寐較安，心煩大減，大便通暢，心悸時有發(fā)生，考慮病人心氣不足，前方去熟黨參，加紅參10 g(另燉)，7付。四診：病人諸癥均明顯緩解，故守前方治療，囑均衡飲食，加強營養(yǎng)。

按：病人心力衰竭起初表現(xiàn)為心悸心慌，氣短乏力的心氣虛證候，未加干預，氣損及陽，心陽不足，累及于腎，出現(xiàn)下肢水腫，夜間氣喘等心腎陽虛證候，屬少陰證，前醫(yī)使用真武湯得當，故癥狀得到控制。然前醫(yī)熟附子劑量使用偏大，溫陽同時耗傷陰液，火熱內(nèi)生，已由少陰證轉(zhuǎn)化為寒熱錯雜之厥陰證，故前醫(yī)再次運用真武湯，效果不明顯?？滔戮驮\時病人存在明顯的陽虛證候，但又有心煩不寐，咽干咽痛，大便干結(jié)，苔微黃等熱證，故用烏梅丸調(diào)和寒熱。二診時病人癥狀有所緩解，但仍心悸，大便干結(jié)，加用生龍骨、生牡蠣安神定悸，并用大劑量當歸潤腸通便，兼養(yǎng)心血。三診時病人仍時有心悸，考慮起初心氣不足，氣短乏力，故用紅參以補氣以安心神。四診時病人諸癥大有緩解，囑其注意飲食起居，回家調(diào)養(yǎng)。

5 小 結(jié)

慢性心力衰竭作為中醫(yī)優(yōu)勢病種之一，中醫(yī)藥治療方面有廣闊前景，較多學者在治療方面進行諸多探討，并積累了一定經(jīng)驗。然中醫(yī)辨證論治有多種辨證方法，現(xiàn)主流治療慢性心力衰竭辨證方法為臟腑辨證，但慢性心力衰竭的轉(zhuǎn)歸和預后與機體的陽氣盛衰息息相關(guān)，而陽氣盛衰為六經(jīng)辨證分類的主要依據(jù)之一，故六經(jīng)辨證可能適合慢性心力衰竭的治療。因此得出慢性心力衰竭每一經(jīng)的證治要點，慢性心力衰竭病在太陽，以祛邪為主；病在陽明，以通下為要；病在少陽，治宜調(diào)氣；病在太陰，需溫脾散寒；病在少陰，溫陽利水；病在厥陰，調(diào)和寒熱。六經(jīng)辨證對慢性心力衰竭的預后具有重要意義，慢性心力衰竭病在三陽，陽氣尚足，多為實證，需及時治療，可在一定程度上延緩甚至阻斷病程。然病入三陰后，陽氣衰弱，虛證居多，慢性心力衰竭的太陰病證階段是關(guān)鍵節(jié)點，應(yīng)積極治療，避免傳入少陰，慢性心力衰竭進入少陰病階段則預后不良，而厥陰病尚有轉(zhuǎn)機，也需重視其治療?？傊?，六經(jīng)辨證給慢性心力衰竭的中醫(yī)治療提供了廣闊的思路，在今后臨床中應(yīng)用有一定的意義。