12例復(fù)雜性耳前瘺管的臨床療效分析

徐六英 朱勇 毛明榮

耳前瘺管是第一腮溝封閉不全或者胚胎期第一、二腮弓的6個(gè)小丘樣結(jié)節(jié)融合不良所致，為常見先天性外耳畸形。典型的耳前瘺管，瘺口常位于耳輪腳前，診斷不難。復(fù)雜性耳前瘺管常因其瘺口隱蔽，平時(shí)很少有不適感，不易引起患者及家人的注意，容易造成誤診、漏診，手術(shù)切除不徹底，反復(fù)感染、遷延不愈等，影響患者的身心健康?，F(xiàn)將我科2012～2018年12例復(fù)雜性耳前瘺管病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)復(fù)雜性耳前瘺管的診斷與治療體會(huì)。

資料與方法

1 臨床資料

本組共12例，其中男性7例，女性5例，年齡3～60歲，平均27.8歲，均為單耳發(fā)病，其中右耳5例，左耳7例，病程4天到2月不等，其中表現(xiàn)為耳輪腳前瘺口，耳后溝紅腫、觸痛2例；耳輪腳末梢瘺口，耳后乳突區(qū)腫痛3例；耳前膿腫切開排膿遷延不愈3例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口位于外耳道前壁2例，位于外耳道頂壁1例；先天性耳前瘺管切除術(shù)后1周、5周局部感染復(fù)發(fā)各1例，術(shù)中見瘺管盲端位于耳廓上端附著處軟骨及軟骨膜處；耳后囊腫2例，術(shù)中見囊腫有竇道伸向耳廓基部，追蹤于外耳道頂部見瘺口。

2 治療方法

所有患者入院后行常規(guī)檢查：全胸X線片、心電圖、腹部B超、血常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、病原四項(xiàng)等；有感染者先行控制感染，待炎癥好轉(zhuǎn)后擬行手術(shù)治療。所有病例手術(shù)前一天常規(guī)行患耳周備皮，兒童及特別要求者擬行全麻手術(shù)，余行局麻手術(shù)。術(shù)中患者常規(guī)行患耳及耳周消毒鋪巾，耳輪腳前及末梢瘺口伴耳后感染者，以瘺口為中心作梭形切口，切開皮膚、皮下組織，分離瘺口周圍組織，至耳輪腳軟骨，切除部分耳輪腳軟骨及軟骨膜，探查見瘺管向后方、深部走行，沿瘺管走行方向向后部、深部分離、追蹤，探查與耳后病灶組織相連，再以耳后炎性腫脹區(qū)為中心沿耳后溝方向作大梭形切口，切開皮膚、皮下組織，分離炎性肉芽腫脹區(qū)周圍組織，至耳廓附著的基底部，與耳前病灶組織相連，將病灶組織一并切除，探查切除病灶內(nèi)可見瘺管及豆渣樣物，置顯微鏡檢查手術(shù)創(chuàng)面未見遺留瘺管上皮樣組織。耳前膿腫者以耳前膿腫切開排膿口為中心作梭形切口，切開皮膚、皮下組織，分離炎性肉芽組織區(qū)周圍組織直至顳淺筋膜，沿著炎性肉芽組織存在皮脂樣分泌物的瘺管上皮組織向外耳道方向生長，沿瘺管上皮組織用探針協(xié)助觀察外耳道前壁、頂壁瘺口等，在顯微鏡下徹底切除瘺管上皮組織、炎性肉芽組織和所有可疑病變及部分外耳道前壁、頂壁部分軟骨、軟骨膜及瘺口。2例復(fù)發(fā)者，以原切口為中心作梭形切口，切開皮膚及皮下組織，分離炎性肉芽及瘢痕組織周圍組織，直至顳淺筋膜，沿著炎性肉芽及瘢痕組織發(fā)現(xiàn)豆渣樣物及瘺管上皮，向耳廓上方走行，將切口向上沿耳廓上端附著處延長作弧形切口，分離耳廓上端，擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面，于顯微鏡下沿瘺管上皮組織追蹤至瘺管盲端，1例見其附著于耳廓上端，切除部分耳廓上端軟骨及軟骨膜，連同炎性肉芽及瘢痕組織、瘺管及所有可疑病變組織；1例向顳骨走行，附著于顳骨表面，切除附著區(qū)顳骨骨膜，連同周邊所有可疑病變組織。耳后囊腫者于耳后溝方向作梭形切口，切開皮膚及皮下組織，分離囊腫周圍組織，見囊腫有竇道向耳廓基部走行，追蹤后于外耳道頂壁發(fā)現(xiàn)瘺口，連同部分外耳道頂壁軟骨及軟骨膜一并切除。所有病例術(shù)后均置引流皮片，繃帶加壓包扎。所有病例切除組織均送病理而明確診斷，術(shù)后予以補(bǔ)液、抗炎、隔日換藥等治療，術(shù)后第二天抽除引流皮片，9～10天拆線。

結(jié)果

所有病例病理均明確診斷為耳前瘺管，切口均一期愈合，一般隨訪1年無復(fù)發(fā)。

討論

先天性耳前瘺管是臨床上常見的先天性外耳疾病，瘺口常位于耳輪腳前，少數(shù)開口隱蔽，不易發(fā)覺，瘺管長短、深淺不一，可獨(dú)支也可多支，可穿過耳輪腳或耳廓軟骨，深達(dá)乳突、顳骨、腮腺等組織。瘺管管腔為復(fù)層鱗狀上皮，具有多種分泌功能，如分泌物排出不暢可積聚形成囊腫，繼發(fā)感染局部可形成膿腫，耳前膿腫較常見，耳后膿腫[1]及耳周其他部位膿腫較少見。區(qū)別于典型耳前瘺管的病變部位及瘺管走行方向，可歸納為復(fù)雜性耳前瘺管。

先天性耳前瘺管患者也許終身不感染而無需處理，一旦感染，需抗炎治療，膿腫形成需切開排膿、但不能根治，可能有反復(fù)感染。故手術(shù)切除是治療耳前瘺管的唯一方法。但如果手術(shù)切除不徹底，術(shù)后極易復(fù)發(fā)。對(duì)于典型的表淺瘺管的手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，而對(duì)于復(fù)雜的、感染嚴(yán)重的耳前瘺管術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，賴志剛等[2]認(rèn)為耳前瘺管術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)前感染及切開排膿次數(shù)等有關(guān)。根據(jù)我科近期12例復(fù)雜性耳前瘺管的治療，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為：①耳廓周圍的任何囊腫或膿腫，我們一定要詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真執(zhí)行體格檢查，尋找瘺口，排除先天性耳前瘺管的可能，以減少誤診及復(fù)發(fā)；②術(shù)中可采用聯(lián)合切口，充分暴露病變組織和相關(guān)特征，徹底切除有關(guān)可疑病變組織，以利一期愈合，避免二次手術(shù)，降低復(fù)發(fā)率；③術(shù)中明確瘺管的走行至關(guān)重要，徹底切除瘺管及其附著軟骨及軟骨膜，以防復(fù)發(fā)；④瘺口位置隱蔽者，術(shù)前膿腫形成者，切開排膿，控制感染，再行手術(shù)治療[3]，術(shù)中切除炎性肉芽和瘢痕組織，去除附有豆渣樣物的瘺管上皮組織，追蹤到游離瘺管，直至盲端；⑤術(shù)中未使用亞甲藍(lán)著色劑，因其向周圍組織滲出，使周圍組織著色，導(dǎo)致瘺管與周圍組織無法辨認(rèn)[4]；⑥術(shù)后置引流皮片，適度加壓包扎，避免術(shù)腔滲血，繼發(fā)感染，延遲愈合；⑦感染患者術(shù)中可采用顯微鏡以提高瘺管組織的識(shí)辨，降低復(fù)發(fā)率[5，6]；⑧全麻下手術(shù)，患者耐受力好，能充分暴露術(shù)野，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜性耳前瘺管一期愈合的關(guān)鍵是術(shù)中徹底切除瘺管、波及的耳廓軟骨、軟骨膜組織和感染灶內(nèi)的肉芽及瘢痕組織。