鼻內(nèi)鏡下經(jīng)氣管切開(kāi)支氣管特殊異物取出術(shù)

程曉娟 李冠軍 李宇玥 于偉 王春雨 張芬 張慶泉

1 臨床資料

病歷摘要：患者女性，74歲，反復(fù)出現(xiàn)低熱、輕微咳嗽1月余，體溫波動(dòng)在37～37.5℃之間，有時(shí)可達(dá)38℃。有“冠心病、二尖瓣狹窄、心房顫動(dòng)、高血壓病、缺鐵性貧血、繼發(fā)性癲癇”病史。因“腦出血”行開(kāi)顱手術(shù)后呈植物人狀態(tài)住院治療1年。查體：體溫37.5℃，血壓142/90mmHg。癡呆貌，不能言語(yǔ)，右側(cè)額顳葉部顱骨缺損。已行氣管切開(kāi)佩戴氣管套管，頸強(qiáng)直。雙肺呼吸音粗，左肺下葉呼吸音減低，可聞及少許濕啰音。心律不齊，無(wú)雜音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.38×10-9/L，中性細(xì)胞比率64.4%，超敏C反應(yīng)蛋白81.53mg/l。先后給予莫西沙星、頭孢呋辛酯等藥物抗感染治療，治療后患者體溫下降，仍有陣發(fā)性輕微咳嗽，痰液可從氣管切開(kāi)處咳出，痰液有時(shí)白色粘痰或有時(shí)膿痰，呼吸淺快。胸部CT檢查報(bào)告：懷疑左側(cè)支氣管異物、左肺下葉感染？肺不張？（圖1）。于2020年2月17日全院多學(xué)科會(huì)診，考慮左側(cè)支氣管異物，假牙？檢查患者口腔，因?yàn)榛颊卟慌浜?，開(kāi)口器拉開(kāi)口腔，發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜牙第5.7殘根，第6缺失，追問(wèn)家屬是否有義齒病史，家屬不清。確診左側(cè)支氣管異物（義齒），各學(xué)科評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)手術(shù)禁忌，于2020年2月19日上午9時(shí)在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)氣管切開(kāi)支氣管特殊異物取出術(shù)?；颊呷∑脚P仰頭位，先使用1%地卡因氣管切開(kāi)處噴霧行黏膜麻醉，然后拔出氣管套管，插入氣管麻醉插管施行全身麻醉，此時(shí)呼吸停止，持續(xù)給氧，待氧飽和時(shí)拔出氣管插管，自氣管切開(kāi)處進(jìn)入鼻內(nèi)鏡，檢查總氣管正常，右側(cè)主支氣管口正常，左主支氣管口處見(jiàn)大量膿性分泌物，吸凈分泌物，鼻內(nèi)鏡下距左主支氣管口2cm處發(fā)現(xiàn)金屬異物（圖2），前外氣管壁黏膜表面肉芽，用食管異物鉗鉗夾異物緩慢完整取出，異物為長(zhǎng)約2.6cm×0.5cm的金屬義齒（圖3），創(chuàng)面肉芽少許滲血，下葉支氣管口內(nèi)大量膿液（圖4），予以吸引沖洗，撤鏡，更換氣管套管。術(shù)后予抗感染等藥物治療，呼吸音略粗，左肺下葉呼吸音恢復(fù)。

圖2 鼻內(nèi)鏡下假牙異物

圖3 取出的假牙異物

圖4 取出異物后見(jiàn)下葉口內(nèi)膿液

2 討論

臨床中支氣管異物兒童多見(jiàn)。兒童多發(fā)與牙齒發(fā)育不全，在進(jìn)食或口含玩具玩耍時(shí)說(shuō)話、嬉笑、哭鬧或跌倒而將異物吸入有關(guān)[1，2]。腦病及植物人狀態(tài)的患者因咽反射遲鈍，易發(fā)生誤吸，而且無(wú)法表達(dá)，本例患者屬開(kāi)顱術(shù)后植物人狀態(tài)，口腔義齒缺失，具體時(shí)間不詳，家屬未定期檢查口腔及義齒情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)義齒脫落，致使延誤診斷。所以提示臨床醫(yī)生注意老年人、腦病患者或植物人狀態(tài)者如出現(xiàn)長(zhǎng)期輕咳或低熱，一定注意是否有異物進(jìn)入支氣管導(dǎo)致肺部感染。因?yàn)榱x齒異物較大，行常規(guī)的支氣管鏡，支氣管異物鉗難以?shī)A持，或勉強(qiáng)夾住但很難通過(guò)聲門(mén)。通過(guò)氣管切開(kāi)處進(jìn)入鼻內(nèi)鏡可以清晰的顯示異物，然后選用合適的強(qiáng)有力的食道異物鉗可以很牢靠的夾持異物，不至于脫落。在發(fā)現(xiàn)異物時(shí)應(yīng)特別注意勿將異物推向遠(yuǎn)端支氣管，以免取出異物困難[3]。夾持異物時(shí)略微移動(dòng)，要觀察異物有無(wú)嵌頓，無(wú)嵌頓后緩慢取出，盡量減小損傷黏膜引起出血。由氣管切開(kāi)處取出異物還可避免異物通過(guò)聲門(mén)時(shí)異物脫落或刺激聲門(mén)引起喉?yè)p傷[4，5]。手術(shù)時(shí)患者處于麻醉狀態(tài)，無(wú)法自主呼吸，氧飽和后拔出了氣管插管，可以使用細(xì)的吸氧管進(jìn)入氣管內(nèi)吸氧。麻醉師應(yīng)該密切注意全身指標(biāo)的變化，一旦出現(xiàn)氧飽和度的下降，可以暫時(shí)停止手術(shù)，充分給氧后再進(jìn)行手術(shù)[6]。

對(duì)吸入史明確、體征典型者臨床診斷并不困難，但是義齒異物刺激輕微，沒(méi)有劇烈咳嗽的癥狀，癥狀不典型、吸入史不明確的病人容易誤診為急性肺炎、急慢性咽喉炎、食道異物、喉及肺部腫瘤等[1]。有的支氣管異物患者在變換體位、哭鬧時(shí)，呼吸道黏膜受到刺激，引起劇烈咳嗽，使支氣管異物咳出[7]。但是大的氣管異物易嵌頓喉頭導(dǎo)致吸氣性呼吸困難，可有哮鳴音，氣管拍擊音，嚴(yán)重可窒息，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)[8]。

總之，對(duì)于老年人、腦病及植物人狀態(tài)的患者，應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者的病情變化，檢查口腔是否有固定義齒或活動(dòng)義齒，長(zhǎng)期咳嗽發(fā)燒者，應(yīng)及時(shí)檢查肺部，檢查口腔。一旦發(fā)現(xiàn)支氣管異物應(yīng)立即取出，如果有氣管切開(kāi)，可以經(jīng)此進(jìn)入鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)[9，10]，根據(jù)異物情況選用合適的異物鉗取出異物。如果沒(méi)有氣管切開(kāi)，一旦取異物通過(guò)聲門(mén)時(shí)脫落，則應(yīng)選擇先行氣管切開(kāi)再取出異物，不可勉強(qiáng)為之。