程曉娟 李冠軍 李宇玥 于偉 王春雨 張芬 張慶泉
病歷摘要:患者女性,74歲,反復(fù)出現(xiàn)低熱、輕微咳嗽1月余,體溫波動(dòng)在37~37.5℃之間,有時(shí)可達(dá)38℃。有“冠心病、二尖瓣狹窄、心房顫動(dòng)、高血壓病、缺鐵性貧血、繼發(fā)性癲癇”病史。因“腦出血”行開(kāi)顱手術(shù)后呈植物人狀態(tài)住院治療1年。查體:體溫37.5℃,血壓142/90mmHg。癡呆貌,不能言語(yǔ),右側(cè)額顳葉部顱骨缺損。已行氣管切開(kāi)佩戴氣管套管,頸強(qiáng)直。雙肺呼吸音粗,左肺下葉呼吸音減低,可聞及少許濕啰音。心律不齊,無(wú)雜音。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞5.38×10-9/L,中性細(xì)胞比率64.4%,超敏C反應(yīng)蛋白81.53mg/l。先后給予莫西沙星、頭孢呋辛酯等藥物抗感染治療,治療后患者體溫下降,仍有陣發(fā)性輕微咳嗽,痰液可從氣管切開(kāi)處咳出,痰液有時(shí)白色粘痰或有時(shí)膿痰,呼吸淺快。胸部CT檢查報(bào)告:懷疑左側(cè)支氣管異物、左肺下葉感染?肺不張?(圖1)。于2020年2月17日全院多學(xué)科會(huì)診,考慮左側(cè)支氣管異物,假牙?檢查患者口腔,因?yàn)榛颊卟慌浜?,開(kāi)口器拉開(kāi)口腔,發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜牙第5.7殘根,第6缺失,追問(wèn)家屬是否有義齒病史,家屬不清。確診左側(cè)支氣管異物(義齒),各學(xué)科評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),完善術(shù)前準(zhǔn)備,無(wú)手術(shù)禁忌,于2020年2月19日上午9時(shí)在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)氣管切開(kāi)支氣管特殊異物取出術(shù)。患者取平臥仰頭位,先使用1%地卡因氣管切開(kāi)處噴霧行黏膜麻醉,然后拔出氣管套管,插入氣管麻醉插管施行全身麻醉,此時(shí)呼吸停止,持續(xù)給氧,待氧飽和時(shí)拔出氣管插管,自氣管切開(kāi)處進(jìn)入鼻內(nèi)鏡,檢查總氣管正常,右側(cè)主支氣管口正常,左主支氣管口處見(jiàn)大量膿性分泌物,吸凈分泌物,鼻內(nèi)鏡下距左主支氣管口2cm處發(fā)現(xiàn)金屬異物(圖2),前外氣管壁黏膜表面肉芽,用食管異物鉗鉗夾異物緩慢完整取出,異物為長(zhǎng)約2.6cm×0.5cm的金屬義齒(圖3),創(chuàng)面肉芽少許滲血,下葉支氣管口內(nèi)大量膿液(圖4),予以吸引沖洗,撤鏡,更換氣管套管。術(shù)后予抗感染等藥物治療,呼吸音略粗,左肺下葉呼吸音恢復(fù)。
圖2 鼻內(nèi)鏡下假牙異物
圖3 取出的假牙異物
圖4 取出異物后見(jiàn)下葉口內(nèi)膿液
臨床中支氣管異物兒童多見(jiàn)。兒童多發(fā)與牙齒發(fā)育不全,在進(jìn)食或口含玩具玩耍時(shí)說(shuō)話、嬉笑、哭鬧或跌倒而將異物吸入有關(guān)[1,2]。腦病及植物人狀態(tài)的患者因咽反射遲鈍,易發(fā)生誤吸,而且無(wú)法表達(dá),本例患者屬開(kāi)顱術(shù)后植物人狀態(tài),口腔義齒缺失,具體時(shí)間不詳,家屬未定期檢查口腔及義齒情況,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)義齒脫落,致使延誤診斷。所以提示臨床醫(yī)生注意老年人、腦病患者或植物人狀態(tài)者如出現(xiàn)長(zhǎng)期輕咳或低熱,一定注意是否有異物進(jìn)入支氣管導(dǎo)致肺部感染。因?yàn)榱x齒異物較大,行常規(guī)的支氣管鏡,支氣管異物鉗難以?shī)A持,或勉強(qiáng)夾住但很難通過(guò)聲門(mén)。通過(guò)氣管切開(kāi)處進(jìn)入鼻內(nèi)鏡可以清晰的顯示異物,然后選用合適的強(qiáng)有力的食道異物鉗可以很牢靠的夾持異物,不至于脫落。在發(fā)現(xiàn)異物時(shí)應(yīng)特別注意勿將異物推向遠(yuǎn)端支氣管,以免取出異物困難[3]。夾持異物時(shí)略微移動(dòng),要觀察異物有無(wú)嵌頓,無(wú)嵌頓后緩慢取出,盡量減小損傷黏膜引起出血。由氣管切開(kāi)處取出異物還可避免異物通過(guò)聲門(mén)時(shí)異物脫落或刺激聲門(mén)引起喉?yè)p傷[4,5]。手術(shù)時(shí)患者處于麻醉狀態(tài),無(wú)法自主呼吸,氧飽和后拔出了氣管插管,可以使用細(xì)的吸氧管進(jìn)入氣管內(nèi)吸氧。麻醉師應(yīng)該密切注意全身指標(biāo)的變化,一旦出現(xiàn)氧飽和度的下降,可以暫時(shí)停止手術(shù),充分給氧后再進(jìn)行手術(shù)[6]。
對(duì)吸入史明確、體征典型者臨床診斷并不困難,但是義齒異物刺激輕微,沒(méi)有劇烈咳嗽的癥狀,癥狀不典型、吸入史不明確的病人容易誤診為急性肺炎、急慢性咽喉炎、食道異物、喉及肺部腫瘤等[1]。有的支氣管異物患者在變換體位、哭鬧時(shí),呼吸道黏膜受到刺激,引起劇烈咳嗽,使支氣管異物咳出[7]。但是大的氣管異物易嵌頓喉頭導(dǎo)致吸氣性呼吸困難,可有哮鳴音,氣管拍擊音,嚴(yán)重可窒息,必要時(shí)可行氣管切開(kāi)[8]。
總之,對(duì)于老年人、腦病及植物人狀態(tài)的患者,應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者的病情變化,檢查口腔是否有固定義齒或活動(dòng)義齒,長(zhǎng)期咳嗽發(fā)燒者,應(yīng)及時(shí)檢查肺部,檢查口腔。一旦發(fā)現(xiàn)支氣管異物應(yīng)立即取出,如果有氣管切開(kāi),可以經(jīng)此進(jìn)入鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)[9,10],根據(jù)異物情況選用合適的異物鉗取出異物。如果沒(méi)有氣管切開(kāi),一旦取異物通過(guò)聲門(mén)時(shí)脫落,則應(yīng)選擇先行氣管切開(kāi)再取出異物,不可勉強(qiáng)為之。