嗜異性抗體所致化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I 假陽(yáng)性1 例

李陽(yáng) 莫合塔伯爾·莫敏 龔艷君 屈晨雪 霍勇

1 臨床資料

患者 女，68歲。主因“左足麻木2年，加重伴間歇性跛行半年”于2017年10月入北京大學(xué)第一醫(yī)院。臨床表現(xiàn)為間斷左足麻木2年，近半年加重伴跛行，腰椎核磁示L1～S1椎間盤突出，為行手術(shù)收入骨科。既往乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽(yáng)性30年，糖尿病病史12年。否認(rèn)高血脂、卒中、外周血管疾病史；否認(rèn)吸煙史及心臟病家族史。入院查體：血壓130/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率105次/分，雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音；未見異常血管征，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）2.790 ng/ml（參考范圍0～0.03 ng/ml），肌酸激酶（creatine kinase，CK）及肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）均正常。心電圖示：竇性心律，未見病理性Q波及ST-T改變。初步診斷：不排除急性非ST段抬高型心肌梗死，腰椎間盤突出，糖尿病。遂暫緩手術(shù)而轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。

患者病程中無胸痛、胸悶癥狀，多次復(fù)查心電圖無動(dòng)態(tài)ST-T改變。監(jiān)測(cè)cTnI始終高于正常上限值（2.790 ng/ml→3.685 ng/ml→3.456 ng/ml→2.930 ng/ml），心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、肌紅蛋白、CK、CK-MB等均持續(xù)正常，B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）輕度升高161～263 pg/ml（參考范圍＜100 pg/ml）。另查血小板計(jì)數(shù)減低89×109/L，總膽紅素輕度升高23.7 μmol/L（參考范圍＜20 μmol/L），三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素均明顯升高，促甲狀腺素（thyroidstimulating hormone，TSH）＜0.001 μU/ml（參考范圍0.55～4.78 μU/ml），促甲狀腺受體抗體陽(yáng)性2.45（參考范圍0～1.75），HBsAg/乙型肝炎e抗體/乙型肝炎核心抗體陽(yáng)性（小三陽(yáng)），乙型肝炎病毒-脫氧核糖核酸檢測(cè)陽(yáng)性6.43×105U/L（參考范圍＜100 U/L），類風(fēng)濕因子升高171 U/ml（參考范圍＜30 U/ml），而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、D-二聚體、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體、抗可溶性抗原抗體、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、血尿免疫固定電泳、巨細(xì)胞病毒/EB病毒及其他心肌炎相關(guān)病毒免疫球蛋白M等均無明顯異常。超聲心動(dòng)圖示：左心房擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)正常（72.5%），未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。完善冠狀動(dòng)脈造影示：右冠狀動(dòng)脈中段10%～20%斑塊浸潤(rùn)，其余血管未見明顯狹窄。心肌增強(qiáng)磁共振成像示：左心室心肌未見增厚或變薄，其內(nèi)未見異常信號(hào)；左心室心肌收縮及舒張功能未見明顯減低；灌注掃描左心室各段心肌未見明確異常灌注灶，延時(shí)掃描左心室心肌未見明確延遲強(qiáng)化。超聲心動(dòng)圖示：甲狀腺?gòu)浡[大，肝彌漫性改變、肝硬化不除外。骨髓穿刺及活檢無明顯異常。該患者cTnI始終偏高，但并無冠心病、心力衰竭、心肌炎、心肌病、系統(tǒng)性疾病等心肌損傷疾病依據(jù)。此外，患者血小板計(jì)數(shù)下降、膽紅素升高、類風(fēng)濕因子升高，經(jīng)過?？圃u(píng)估考慮乙型肝炎病毒感染相關(guān)可能性大。

患者無心肌損傷疾病依據(jù)，但cTnI升高，且其他心肌標(biāo)志物如cTnT均正常，故考慮不除外患者cTnI假陽(yáng)性可能。本院常規(guī)cTnI檢測(cè)儀器為美國(guó)Beckman Coulter公司DxI 800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。分別使用Radiometer AQT90（時(shí)間分辨免疫熒光法）、SIEMEMS Centaur CP（化學(xué)發(fā)光法）檢測(cè)cTnI，Roche（免疫金標(biāo)記法）檢測(cè)cTnT，結(jié)果則均為陰性?？紤]存在干擾因素導(dǎo)致cTnI假陽(yáng)性可能性大。將同批樣本送至Beckman Coulter公司使用阻斷試劑驗(yàn)證，與未添加阻斷劑的患者原始樣本相比，添加堿性磷酸酶突變蛋白或牛免疫球蛋白G樣本所測(cè)cTnI濃度相近且均為陽(yáng)性；而添加山羊免疫球蛋白G或嗜異性抗體阻斷劑樣本所測(cè)cTnI濃度降低，但仍超出正常范圍。該患者體內(nèi)存在嗜異性抗體（如人抗鼠抗體和人抗山羊抗體）及其他潛在未知干擾因素，造成了cTnI檢測(cè)假陽(yáng)性。

患者最終診斷：心肌肌鈣蛋白升高原因未明，假陽(yáng)性可能；Grave病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥；乙型病毒性肝炎，活動(dòng)期，肝硬化代償期；類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，血小板計(jì)數(shù)下降，乙型肝炎病毒感染相關(guān)可能性大。予抗乙型肝炎病毒、甲硫咪唑治療，擬待甲狀腺功能穩(wěn)定后擇期行腰椎手術(shù)?；颊叻?個(gè)月后復(fù)查cTnI水平同前，血小板計(jì)數(shù)無明顯下降，凝血功能、肝功能無明顯變化，TSH 0.01 μU/ml，順利行腰椎手術(shù)。

2 討論

cTnI的檢測(cè)對(duì)心肌損傷具有較高的敏感性和特異性，目前已被歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)等作為評(píng)估急性冠狀動(dòng)脈綜合征的主要指標(biāo)之一，并對(duì)預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值［1-3］。諸如缺血、感染、炎癥、創(chuàng)傷、浸潤(rùn)性疾病等多種因素均可能導(dǎo)致cTnI升高；而cTnI的檢測(cè)可能受到血液中的某些干擾物質(zhì)、不同檢測(cè)儀器及方法等影響，導(dǎo)致假陽(yáng)性或假陰性可能，為患者及臨床工作者帶來額外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和潛在的醫(yī)療隱患［4-5］。Fleming等［6］報(bào)道，cTnI檢測(cè)的假陽(yáng)性率約3.1%。目前國(guó)外已有部分研究報(bào)告不同檢測(cè)儀器出現(xiàn)cTnI假陽(yáng)性的案例［7-10］，但國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)cTnI假陽(yáng)性具體原因進(jìn)行驗(yàn)證的相關(guān)報(bào)道。在臨床工作中，當(dāng)cTnI的檢測(cè)結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)不完全一致時(shí)，需警惕有無檢測(cè)誤差的可能。

多種因素可能會(huì)導(dǎo)致cTnI假陽(yáng)性，常見原因如表1所示。結(jié)合本例患者，無分析錯(cuò)誤、纖維蛋白凝塊、標(biāo)本中的微粒、血中內(nèi)源性成分干擾（溶血、黃疸、乳糜）、高濃度的堿性磷酸酶、免疫復(fù)合物等原因，不除外類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）干擾可能，但患者RF水平輕度升高，且既往研究提示Beckman儀器抗RF干擾較其他方法更強(qiáng)［11］，因此考慮可能性不大。本研究中，該患者同時(shí)存在乙型肝炎病毒感染和Graves病，其合并cTnI假陽(yáng)性暫未有文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。本中心推測(cè)乙型肝炎、Graves病作為一種自身免疫性疾病，可能對(duì)免疫法檢測(cè)cTnI產(chǎn)生潛在影響，但尚有待于進(jìn)一步研究。結(jié)合阻斷試劑驗(yàn)證結(jié)果，最終證明該患者體內(nèi)存在嗜異性抗體及其他潛在未知干擾因素，造成了cTnI檢測(cè)假陽(yáng)性。

嗜異性抗體指缺乏明確的動(dòng)物血清或動(dòng)物免疫球蛋白的刺激，由人體免疫系統(tǒng)分泌的與動(dòng)物免疫球蛋白具有低親和力的一種內(nèi)源性干擾抗體。常見的為人抗動(dòng)物抗體（如人抗鼠抗體）等。嗜異性抗體產(chǎn)生的途徑包括動(dòng)物接觸、食用奶酪等動(dòng)物蛋白、動(dòng)物細(xì)胞輔助治療、注射疫苗、免疫抑制藥物、輸血、自身免疫疾病、特殊感染等。嗜異性抗體在體內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定存在，具備一定的濃度，通常無病理生理作用。但當(dāng)通過免疫法對(duì)患者標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，嗜異性抗體可與試劑中抗體Fc或者F（ab）段的決定簇結(jié)合，從而干擾免疫反應(yīng)（圖1）［12］。除了可能影響cTnI檢測(cè)，也可能對(duì)腫瘤標(biāo)志物（CA-125、CEA等）、TSH、黃體生成素、卵泡刺激素、人絨毛膜促性腺激素等多種采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)的蛋白產(chǎn)生影響［13］。

目前陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道嗜異性抗體所致cTnI假陽(yáng)性的病例。一項(xiàng)總結(jié)嗜異性抗體干擾肌鈣蛋白檢測(cè)的綜述提出，總體人群該干擾現(xiàn)象發(fā)生率為0.1%～3.1%，在某些特殊人群可高達(dá)50%，且在不同檢測(cè)系統(tǒng)均有個(gè)案報(bào)道［14］。此外有報(bào)道在不同疾病合并cTnI假陽(yáng)性的案例，如嗜肺軍團(tuán)菌肺炎［15］，一些罕見疾病如Canomad綜合征（慢性共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)病合并眼肌麻痹、IgM副蛋白血癥、冷凝集素血癥、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性）［9］。上述研究推測(cè)cTnI假陽(yáng)性可能與嗜異性抗體產(chǎn)生相關(guān)。針對(duì)曾有其他檢測(cè)結(jié)果呈假陽(yáng)性的患者，或是曾有相應(yīng)外源性抗原接觸史、輸血史的患者，以及有自身免疫性疾病的患者，在出現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不一致的cTnI結(jié)果時(shí)，需考慮到檢測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性的可能［16］。當(dāng)懷疑存在嗜異性抗體影響檢測(cè)結(jié)果時(shí)，對(duì)樣品進(jìn)行連續(xù)稀釋測(cè)定通常顯示結(jié)果非線性，此外可以用替代性試驗(yàn)和用嗜異性抗體阻斷劑、正常小鼠血清、Protein A柱、消除抗體（沉淀、過濾、萃?。┗蚓垡叶嫉确椒ㄈコ蓴_抗體重復(fù)檢測(cè)［19-21］。

表1 導(dǎo)致心肌肌鈣蛋白I 假陽(yáng)性的常見原因

圖 1 嗜異性抗體干擾免疫分析示意圖 A.真陽(yáng)性：抗原與檢測(cè)抗體及捕獲抗體結(jié)合，無嗜異性抗體干擾；B.假陰性：嗜異性抗體分別與檢測(cè)抗體與捕獲抗體結(jié)合，干擾后兩者與目標(biāo)抗原的結(jié)合；C.假陽(yáng)性：嗜異性抗體同時(shí)與檢測(cè)抗體及捕獲抗體結(jié)合，檢測(cè)信號(hào)表達(dá)為陽(yáng)性

本例患者的診治過程也為臨床提供了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在進(jìn)行阻斷劑驗(yàn)證之前，對(duì)患者進(jìn)行了大量的心臟方面排查，造成了較高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本。如臨床中患者cTnI升高而無明確心肌損傷相關(guān)癥狀及體征，如有條件應(yīng)盡快檢測(cè)嗜異性抗體等，及早考慮到cTnI假陽(yáng)性可能。

現(xiàn)在的cTnI檢測(cè)技術(shù)已趨于成熟，但同時(shí)由于各種檢測(cè)方法采用的抗體以及反應(yīng)試劑的不同，導(dǎo)致它們之間有很大的差異。目前面臨的主要問題是cTnI檢測(cè)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化，包括抗體、參照物和試劑等許多方面需要建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。隨著這方面研究的深入，以及更好的抗體的出現(xiàn)與抗體標(biāo)記技術(shù)的進(jìn)步，將會(huì)進(jìn)一步提高cTnI的診斷效能［11］。發(fā)現(xiàn)患者cTnI升高，首先需進(jìn)行縝密的鑒別診斷，乃至需多科協(xié)作評(píng)估可能造成心肌損傷的原因；同時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)cTnI的變化，并完善其他心臟生物標(biāo)志物系列檢查。而從檢驗(yàn)角度，當(dāng)cTnI檢測(cè)結(jié)果與臨床綜合表現(xiàn)不相符時(shí)，也需警惕檢測(cè)誤差可能，并對(duì)可能引起檢驗(yàn)誤差的因素進(jìn)行探討，應(yīng)考慮換用其他方法重新檢測(cè)樣本，或者通過稀釋、阻斷抗體等方法判別干擾因素的存在。