經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后瘤樣擴(kuò)張再置入覆膜支架2 例

劉韻情 荊全民 王斌 陶杰 趙巍 孫俊娜

冠狀動脈瘤（coronary artery aneurysm，CAA）是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后的少見并發(fā)癥。本報道解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院近期2例支架置入術(shù)后支架段血管瘤樣擴(kuò)張患者，均置入聚四氟乙烯覆膜支架成功封堵瘤體，并對患者隨訪觀察其療效。

1 臨床資料

病例1 患者 男，69歲。因“反復(fù)胸痛10余年，再發(fā)半年”入住解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。既往高血壓病史40余年，否認(rèn)糖尿病、高脂血癥病史。2007年3月27日因心絞痛于外院行冠狀動脈造影示：左前降支近段90%狹窄，鈍緣支開口處80%狹窄，右冠狀動脈中段20%狹窄。PCI術(shù)中于左前降支近段預(yù)擴(kuò)張后置入Cypher 3.0 mm×23 mm支架1枚。2010年6月17日外院復(fù)查冠狀動脈造影示：左前降支近段支架內(nèi)通暢無再狹窄，支架內(nèi)可見瘤樣擴(kuò)張（圖1 A）。2017年12月20日因心絞痛就診于解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行冠狀動脈造影示：左前降支根部30%～40%狹窄，近段原支架內(nèi)90%再狹窄，支架段嚴(yán)重瘤樣擴(kuò)張（圖1 B），中遠(yuǎn)段50%狹窄。冠狀動脈血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）可見7.41 mm×24.3 mm梭形動脈瘤，瘤體最大面積35.59 mm2（圖1 C）。PCI術(shù)中于左前降支置入Graftmaster 2.8 mm×26 mm覆膜支架1枚（圖1 D）。IVUS顯示支架貼壁良好，動脈瘤開口完全封閉（圖1 E）。術(shù)后患者胸痛癥狀明顯緩解，術(shù)后4個月復(fù)查冠狀動脈CT示：左前降支支架內(nèi)通暢，支架遠(yuǎn)端輕度狹窄（圖1 F）。術(shù)后1年復(fù)查冠狀動脈造影示：左前降支近段無支架段80%再狹窄累及左前降支開口，中段原覆膜支架血流通暢，無再狹窄（圖1 G）。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）示：左前降支近段最小管腔面積1.3 mm2，覆膜支架近段內(nèi)膜覆蓋，貼壁良好，中段內(nèi)皮化不完全長度約2 mm（圖1 H～J）。于左前降支開口近段直接置入Firehawk 3.0 mm×18 mm支架1枚（圖1 K）。

病例2 患者 男，52歲。因“陣發(fā)性胸痛8年，再發(fā)1個月”入住解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。既往無高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史。8年前患者因“急性前壁心肌梗死”于外院急診行左前降支置入支架1枚（具體型號不詳）。1個月前患者再發(fā)胸痛，于2018年5月10日就診于解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院。行冠狀動脈造影示：左主干正常，左前降支近段90%狹窄，原支架近端瘤樣擴(kuò)張（圖2 A）；左回旋支正常，右冠狀動脈近段80%狹窄。IVUS可見左前降支近段7.04 mm×12.42 mm梭形動脈瘤，瘤體面積37.34 mm2（圖2 B）。PCI術(shù)中于右冠狀動脈近段直接置入Promus Premier 4.0 mm×28 mm支架1枚。2018年6月21日冠狀動脈造影示：右冠狀動脈原支架無再狹窄，于左前降支近段預(yù)擴(kuò)后置入Graftmaster 3.5 mm×26 mm覆膜支架1枚（圖2 C～D）。術(shù)后患者一般狀態(tài)好，無胸痛再發(fā)。術(shù)后5個月復(fù)查冠狀動脈CT示：左前降支支架內(nèi)通暢，無再狹窄（圖2 E）。

2 討論

CAA又稱CAA樣擴(kuò)張 （ coronary artery ectasia，CAE） ，指冠狀動脈局部或彌漫性擴(kuò)張，直徑超過相鄰血管直徑的1.5～2倍。根據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病率為0.3%～4.9%［1-2］。CAA以右冠狀動脈發(fā)生率最高，其次為左前降支和左回旋支，左主干發(fā)生率最低［3］。CAA常表現(xiàn)為病灶橫徑大于縱徑的囊狀或縱徑大于橫徑的梭形動脈瘤，部分動脈粥樣硬化或川崎病患者可因多個CAA而表現(xiàn)為“串珠樣”改變。青少年及兒童主要的發(fā)病原因主要為川崎病，成人發(fā)病的主要原因為冠狀動脈粥樣硬化，其他病因還包括動脈炎性疾病、結(jié)締組織病、梅毒、真菌感染、創(chuàng)傷、先天性冠狀動脈發(fā)育異常等。近年來，隨著冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、旋磨術(shù)、激光消蝕術(shù)等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，由于PCI損傷血管壁導(dǎo)致的動脈瘤也在增加，研究顯示介入相關(guān)的CAA發(fā)病率約為1.25%［4］。CAA臨床表現(xiàn)多樣無特異性，可表現(xiàn)為無癥狀、心絞痛、心肌梗死、猝死等。由于CAA的血管內(nèi)皮功能紊亂、血流異常，容易引起血栓和血管痙攣。冠狀動脈造影是CAA最主要的診斷方法之一，可明確CAA大小、內(nèi)徑、部位、擴(kuò)張程度、遠(yuǎn)端血管情況及是否合并腔內(nèi)血栓等。目前治療的方法包括一般藥物治療、抗凝及抗栓治療、置入覆膜支架或雙層支架、彈簧圈封堵、冠狀動脈旁路移植術(shù)等，但治療效果仍有待進(jìn)一步觀察［5～6］。由于CAA發(fā)病率低，目前尚沒有較大規(guī)模的臨床研究證實上述治療 （包括藥物） 的確切療效。因CAA體內(nèi)血流異常，故需用抗血小板及抗凝藥物預(yù)防血栓形成。瘤樣擴(kuò)張明顯的患者，置入覆膜支架可降低瘤體內(nèi)血栓事件的發(fā)生率，恢復(fù)前向血流，使瘤體減小甚至消失［7］。對囊狀CAA或CAA并發(fā)冠狀動脈瘺時，也可采取彈簧圈封堵治療。對于瘤體直徑大于10 mm、處于開口及分支部位、血管迂曲鈣化、瘤體有破裂風(fēng)險或者對心臟產(chǎn)生壓迫癥狀的動脈瘤，可行冠狀動脈旁路移植術(shù)，必要時結(jié)扎動脈瘤血管的遠(yuǎn)端。

圖 1 病例1患者覆膜支架術(shù)前及術(shù)后影像資料 A.2010年外院造影見左前降支近段支架內(nèi)瘤樣擴(kuò)張；B～C.2017年行冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲見左前降支梭形動脈瘤；D.覆膜支架置入術(shù)后；E.術(shù)后復(fù)查血管內(nèi)超聲見覆膜支架貼壁良好；F.術(shù)后4個月復(fù)查冠狀動脈CT見左前降支管腔通暢；G.術(shù)后1年復(fù)查造影見左前降支近段無支架段再狹窄累及覆膜支架；H.光學(xué)相干斷層成像見瘤體完全封堵；I.左前降支近段最小管腔面積 1.3 mm2；J.左前降支近段無支架段再狹窄，最小管腔面積 2.27 mm2；K.左前降支近段再次支架置入術(shù)后

圖 2 病例2患者覆膜支架術(shù)前及術(shù)后影像資料 A～B.2018年5月10日冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲見左前降支原支架近端瘤樣擴(kuò)張；C～D.左前降支覆膜支架置入術(shù)后；E.術(shù)后5個月復(fù)查冠狀動脈CT未見支架內(nèi)再狹窄

對于置入覆膜支架治療CAA的療效及安全性，目前缺乏大樣本的臨床對照研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。覆膜支架結(jié)構(gòu)特殊，內(nèi)外分別有一層不銹鋼支架，中間為一層聚四氟乙烯薄膜的結(jié)構(gòu)，內(nèi)皮細(xì)胞不宜覆蓋支架表面，易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成及支架內(nèi)再狹窄，且血管壁對支架多聚物的超敏反應(yīng)仍存在，CAA仍可能復(fù)發(fā)。Gercken等［8］對70例置入覆膜支架治療（包括冠狀動脈穿孔、CAA、橋血管病變等）的患者隨訪，發(fā)現(xiàn)有31.6%患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。但值得注意的是，該研究中6例以CAA支架內(nèi)覆膜支架治療的患者未再發(fā)生狹窄。儲光等［9］報道因冠狀動脈穿孔及CAA置入覆膜支架的12例患者（其中2例為CAA）于術(shù)后6～12個月復(fù)查冠狀動脈造影，1例（冠狀動脈穿孔患者）支架內(nèi)再狹窄，6例支架處20%～40%內(nèi)膜增生（5例冠狀動脈穿孔，1例CAA）。本中心研究顯示，因PCI術(shù)中發(fā)生冠狀動脈穿孔手術(shù)中置入覆膜支架的10例患者，術(shù)中均成功封堵破口，5例術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查，靶血管再狹窄率20%（1/5）［10］，均與裸金屬支架內(nèi)再狹窄率相當(dāng)。

本報道2例患者，均為置入支架術(shù)后多年發(fā)現(xiàn)介入相關(guān)性瘤樣擴(kuò)張，且2例患者PCI術(shù)后3年、8年均無支架內(nèi)再狹窄，雖置入覆膜支架術(shù)后再狹窄率相對較高，但考慮此2例對支架耐受性較好的病例，覆膜支架或許有較好的療效。本報道2例患者均在置入支架4～5個月后復(fù)查CTA未發(fā)現(xiàn)再狹窄，無心絞痛再發(fā)作。但其中1例術(shù)后1年復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，左前降支覆膜支架近段節(jié)段內(nèi)的再狹窄，可能由于操作時粥樣斑塊的破裂、移位所致。OCT顯示26 mm長的覆膜支架大部分均內(nèi)皮化，僅僅在中段約2 mm內(nèi)皮化不完全，內(nèi)皮化非常理想，故未調(diào)整抗血小板治療方案。此結(jié)果與歐洲一項注冊登記研究結(jié)果一致。該研究顯示，延長覆膜支架雙聯(lián)抗血小板治療時間未見明顯獲益［11］。但本報道2例患者支架再狹窄段予藥物洗脫支架再覆蓋，原部分支架深入血管組織，是否會新發(fā)瘤樣擴(kuò)張，需進(jìn)一步跟蹤觀察。

本報道2例患者，置入覆膜支架治療CAA能達(dá)到較好的效果，長期療效仍需進(jìn)一步隨訪。推測對無CAA患者選擇置入覆膜支架治療也可取得較好的臨床預(yù)后。