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    三維超聲在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用現(xiàn)狀

    2020-01-06 13:26:18于俊瑾吳清芹孔凡斌
    腫瘤影像學(xué) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:無瘤肌層靈敏度

    于俊瑾,吳清芹,孔凡斌

    1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200082;

    2.臨沂羅莊中心醫(yī)院藥劑科,山東 臨沂 276017;

    3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科,上海 200082

    子宮內(nèi)膜癌為婦科常見惡性腫瘤之一,隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加,發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)升高[1]。對(duì)于出現(xiàn)異常子宮出血的女性,如果沒有子宮內(nèi)膜活檢的設(shè)備,利用超聲檢查可以作出初步診斷[2]。對(duì)于病理學(xué)檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌的患者,術(shù)前評(píng)估子宮肌層浸潤(rùn)深度以及宮頸是否累及至關(guān)重要,這與制定手術(shù)方案息息相關(guān)。目前二維超聲在臨床上應(yīng)用廣泛,隨著技術(shù)的發(fā)展,三維超聲越來越多地應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的診斷與評(píng)估。

    1 二維超聲在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀

    超聲作為無創(chuàng)的檢查技術(shù),廣泛應(yīng)用于常規(guī)婦科體檢或不規(guī)則陰道流血女性的初步檢查,Patel等[3]對(duì)絕經(jīng)后陰道流血患者的研究表明,病理學(xué)檢查證實(shí)為良性或生理性子宮內(nèi)膜病變患者的子宮內(nèi)膜厚度,與子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但經(jīng)陰道超聲檢測(cè)的子宮內(nèi)膜厚度,預(yù)測(cè)絕經(jīng)后陰道流血婦女罹患子宮內(nèi)膜癌的價(jià)值有限[3-4]。對(duì)于無癥狀患者,Yasa等[5]的回顧性隊(duì)列研究表明,子宮內(nèi)膜厚度不能預(yù)測(cè)是否患癌,對(duì)無癥狀婦女的診斷價(jià)值較低,但因其假陰性率低,可用于排除有危險(xiǎn)因素的無癥狀絕經(jīng)后婦女的癌前病變或惡性腫瘤。

    Epstein等[6]應(yīng)用國(guó)際子宮內(nèi)膜癌分析術(shù)語,描述子宮內(nèi)膜癌的聲像圖特征與腫瘤分期、分級(jí)及組織學(xué)類型的關(guān)系,該前瞻性研究表明,使用國(guó)際子宮內(nèi)膜癌分析術(shù)語描述的超聲形態(tài)學(xué)特征(子宮內(nèi)膜厚度、腫瘤大小、回聲性質(zhì)、內(nèi)膜肌層交界是否規(guī)則、彩色血流評(píng)分、血管的起源及分支等)與腫瘤的分級(jí)和分期有關(guān),并且在高危內(nèi)膜癌和低危內(nèi)膜癌之間也有差異,但對(duì)于子宮內(nèi)膜灰階超聲形態(tài)學(xué)和彩色多普勒血管化的輔助評(píng)估,以及對(duì)子宮肌層和子宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)的評(píng)估,能否提高高危子宮內(nèi)膜癌的診斷水平仍有待觀察。

    2 三維超聲在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用

    2.1 三維能量多普勒超聲

    血管化指數(shù)(vascularization index,VI)、血流指數(shù)(flow index,F(xiàn)I)、血管血流指數(shù)(vascular flow index,VFI)在評(píng)估子宮內(nèi)膜良惡性病變中得到了應(yīng)用。三維能量多普勒超聲可用于評(píng)估子宮內(nèi)膜的多種形態(tài)和血管參數(shù),可利用虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析軟件測(cè)量子宮內(nèi)膜容積、VI、FI及VFI。Pandey等[7]的研究發(fā)現(xiàn),惡性子宮內(nèi)膜病變患者的子宮內(nèi)膜容積、VI、FI及VFI數(shù)值更大。其中VI和VFI對(duì)判定良惡性的潛力更大;而多因素logistic回歸分析則顯示,只有VFI為顯著性變量,經(jīng)過調(diào)整年齡和絕經(jīng)狀態(tài)后,表現(xiàn)出與惡性腫瘤相關(guān)。其對(duì)血管形態(tài)的研究則顯示,大多數(shù)惡性患者表現(xiàn)為血管多灶起源和廣泛分布的特征。

    李天剛等[8]的研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜癌患者的三維能量多普勒超聲圖像上有較明顯的血流信號(hào),其血流參數(shù)(VI、FI、VFI)值均高于良性病變組、月經(jīng)紊亂組和絕經(jīng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三維能量多普勒超聲能夠直觀地顯示子宮內(nèi)膜血管的走行和分布,可以將內(nèi)膜血管進(jìn)行量化,能有效地鑒別子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜良性病變和正常內(nèi)膜,對(duì)早期檢出子宮內(nèi)膜癌有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    Dueholm等[9]的研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積、VI、FI和VFI均與癌癥有明顯的相關(guān)性,但在多因素logistic回歸分析中,VI、VFI或FI的應(yīng)用并不能提高診斷效率。

    2.2 三維超聲在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度和宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)中的應(yīng)用

    2.2.1 三維容積對(duì)比成像技術(shù)(three-dimensional volume contrast imaging,3D-VCI)

    三維超聲能夠獲取子宮體和子宮頸的超聲容積數(shù)據(jù)集,3D-VCI則是一種將容積數(shù)據(jù)集的1~10 mm切片投影到二維屏幕上的技術(shù),利用此技術(shù)可以提高組織分界,提高診斷圖像分辨率[10]。Green等[11]比較了經(jīng)陰道二維超聲與3D-VCI在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值,結(jié)果顯示,經(jīng)陰道二維超聲與3D-VCI診斷肌層浸潤(rùn)一致性的中位數(shù)為76%(64%~93%),診斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)一致性的中位數(shù)為88%(79%~97%);經(jīng)陰道二維超聲的診斷信度優(yōu)于3D-VCI(對(duì)于肌層浸潤(rùn)Fliss kappa為0.41vs0.31,對(duì)于宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)為0.55vs0.45)。對(duì)于診斷深部子宮肌層浸潤(rùn),經(jīng)陰道二維超聲的準(zhǔn)確率為76%(59%~84%),3D-VCI的診斷準(zhǔn)確率為69%(52%~83%);對(duì)于診斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn),經(jīng)陰道二維超聲和3D-VCI的準(zhǔn)確率分別為88%(81%~93%)和86%(72%~95%)??傊?,相比于3D-VCI,經(jīng)陰道二維超聲在可靠率和診斷準(zhǔn)確率方面均較優(yōu)越,至少在離線評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者的子宮肌層浸潤(rùn)和宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)中是如此。

    Jantarasaengaram等[10]的研究則發(fā)現(xiàn),3D-VCI對(duì)肌層侵犯(淺表或深部)的診斷準(zhǔn)確率為92.5%,在預(yù)測(cè)深部肌層浸潤(rùn)時(shí),3D-VCI的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100.0%、89.7%、78.6%和100.0%。3D-VCI對(duì)宮頸受累的診斷準(zhǔn)確率為90.0%,預(yù)測(cè)宮頸受累的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100.0%、86.2%、73.3%和100.0%。其研究表明經(jīng)陰道3D-VCI可以合理準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌患者子宮肌層浸潤(rùn)深度和宮頸受累程度,為指導(dǎo)個(gè)性化治療方案提供有用的術(shù)前信息。

    2.2.2 多平面成像與最小無瘤距離

    三維超聲技術(shù)能夠同時(shí)顯示3個(gè)相互垂直的切面,通過在X、Y及Z軸上的移動(dòng)對(duì)內(nèi)膜和子宮壁情況予以多層次、多角度觀察[12],從而對(duì)子宮肌層-內(nèi)膜分界提供更加全面和清晰的評(píng)估,加之彩色多普勒超聲對(duì)瘤內(nèi)血流信號(hào)的評(píng)估,有助于明確腫瘤是否擴(kuò)散至肌層或?qū)m頸[13]。曹春巖等[14]通過三維超聲多平面成像對(duì)子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)情況進(jìn)行診斷,發(fā)現(xiàn)三維超聲多平面成像法診斷淺肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率較高,和二維超聲比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;然而,在深肌層浸潤(rùn)方面,差異不明顯。其同時(shí)利用三維超聲技術(shù)計(jì)算腫瘤體積和子宮體積,發(fā)現(xiàn)深肌層浸潤(rùn)的腫瘤體積明顯大于淺肌層浸潤(rùn)的腫瘤體積。該研究表明,可以通過三維超聲對(duì)淺肌層浸潤(rùn)進(jìn)行診斷,用于臨床實(shí)踐,且腫瘤體積可作為肌層浸潤(rùn)深度的診斷依據(jù)之一。

    Ergenoglu等[15]通過三維超聲的不同平面測(cè)量腫瘤距離漿膜面的最小無瘤距離,并與病理測(cè)量的最小無瘤距離以及肌層浸潤(rùn)結(jié)果作比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),三維超聲測(cè)量的最小無瘤距離與組織學(xué)測(cè)量的最小無瘤距離呈正相關(guān)(r=0.474,P=0.001),判斷超聲測(cè)量的子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤(rùn)的最小無瘤距離最佳截?cái)嘀禐? mm(靈敏度89%,特異度61%,陽性預(yù)測(cè)值36%,陰性預(yù)測(cè)值96%)。

    2.2.3 與磁共振成像的比較

    一項(xiàng)納入了8項(xiàng)研究的Meta分析[16]表明,對(duì)于評(píng)估子宮內(nèi)膜癌的深肌層浸潤(rùn),磁共振成像和經(jīng)陰道超聲的特異度都比較低,磁共振成像的靈敏度高于經(jīng)陰道超聲,但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yildirim等[17]的研究表明,對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的深肌層、子宮下段和(或)宮頸的浸潤(rùn),三維超聲比磁共振成像具有更高的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率;且兩者結(jié)合并不能提高診斷的準(zhǔn)確率,故不推薦同時(shí)使用兩種檢查。

    Deng等[18]利用擴(kuò)散加權(quán)成像測(cè)量腫瘤區(qū)與癌周區(qū)(癌變內(nèi)膜周圍5 mm的區(qū)域)的表觀擴(kuò)散系數(shù),研究表明,淺肌層浸潤(rùn)與深肌層浸潤(rùn)的患者癌變區(qū)表觀擴(kuò)散系數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但淺肌層浸潤(rùn)的腫瘤與深肌層浸潤(rùn)的腫瘤癌周區(qū)表觀擴(kuò)散系數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可提高術(shù)前磁共振對(duì)子宮內(nèi)膜癌的評(píng)估效果。Rodríguez-Trujillo等[13]的研究則發(fā)現(xiàn),在評(píng)估內(nèi)膜癌子宮肌層浸潤(rùn)深度方面,三維超聲(靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為77%、83%和81%)和擴(kuò)散加權(quán)成像(靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為69%、86%和81%)有相似的有效性,結(jié)合兩者可提高診斷性能(靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為87%、93%和91%)。擴(kuò)散加權(quán)成像不僅可以評(píng)估子宮肌層的侵犯,還可以評(píng)估腫瘤在骨盆以外的轉(zhuǎn)移,可用于對(duì)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識(shí)別。結(jié)合三維超聲與擴(kuò)散加權(quán)成像,有利于子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前的全面評(píng)估。

    2.2.4 超聲醫(yī)師在子宮內(nèi)膜癌肌層及宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)評(píng)估中的作用

    一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)陰道超聲評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層及宮頸浸潤(rùn)的可重復(fù)性研究[19]表明,超聲醫(yī)師和婦科臨床醫(yī)師在深肌層浸潤(rùn)的評(píng)估上無明顯差異,但超聲醫(yī)師在診斷宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)的靈敏度、特異度及與組織病理學(xué)的一致性方面均優(yōu)于婦科臨床醫(yī)師,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲醫(yī)師對(duì)子宮肌層浸潤(rùn)深度的主觀評(píng)判方式是通過確定子宮肌層-內(nèi)膜交界不清晰的點(diǎn),將此處其認(rèn)為的無瘤距離與正常的肌層厚度相比較,如果相差明顯,則認(rèn)為達(dá)到或超過50%肌層浸潤(rùn);如果肌層厚度相似,則認(rèn)為小于50%肌層浸潤(rùn)。相關(guān)研究[15,20]顯示,與多種經(jīng)陰道/直腸(二維/三維)超聲的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)或模型相比較,超聲醫(yī)師對(duì)肌層浸潤(rùn)深度的主觀評(píng)價(jià)是最佳的。

    三維超聲作為一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的檢查技術(shù),對(duì)于子宮內(nèi)膜良惡性病變的診斷,以及子宮內(nèi)膜癌患者肌層浸潤(rùn)深度及宮頸浸潤(rùn)與否的評(píng)估有一定意義,可為術(shù)前制定治療方案提供指導(dǎo),而有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師可提高診斷性能。相比于二維超聲,三維超聲使子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度及宮頸浸潤(rùn)與否的評(píng)估方法多樣化;三維超聲與磁共振成像聯(lián)合應(yīng)用能否夠提高肌層浸潤(rùn)、宮頸浸潤(rùn)診斷的準(zhǔn)確率仍存在爭(zhēng)議,但磁共振成像可提供對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估,兩者結(jié)合有利于全面的術(shù)前評(píng)估。也有學(xué)者將其他的超聲技術(shù)如凝膠灌注超聲[9]、實(shí)時(shí)彈性超聲成像[21-22]等應(yīng)用至子宮內(nèi)膜癌的評(píng)估中,相比這些技術(shù),三維超聲的診斷性能是否最優(yōu)也需要進(jìn)一步研究探討。

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