福建省腫瘤醫(yī)院,福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科,福建 福州 350014
乳腺癌是威脅女性健康的常見惡性腫瘤之一,早期診療可明顯改善其預(yù)后[1]。常規(guī)超聲在乳腺癌的篩查與診斷中具有重要作用,但良惡性病變的聲像圖存在較多重疊,尤其是對(duì)于理論惡性風(fēng)險(xiǎn)僅為3%~10%的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS) 4a類腫塊[2]。超聲造影(contrastenhanced ultrasound,CEUS)作為一種純血池顯像技術(shù),有助于顯示病灶的微灌注[3-4]。有研究顯示,CEUS可提高乳腺良惡性腫塊診斷的準(zhǔn)確率[5-8],具有較高的陰性預(yù)測(cè)值[9],可降低BI-RADS 4、5類病灶的假陽性率[10-12]。本研究對(duì)常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 4a類的乳腺腫塊進(jìn)行CEUS檢查,旨在準(zhǔn)確判斷BI-RADS 4a類乳腺腫塊的性質(zhì),以減少不必要的穿刺活檢。
收集2015年9月—2018年8月常規(guī)超聲檢查診斷為BI-RADS 4a類的乳腺腫塊患者156例,最終經(jīng)過粗針穿刺或手術(shù)后病理學(xué)檢查納入148例,共149個(gè)腫塊?;颊呔鶠榕?,年齡18~76歲(中位年齡44歲)。腫塊最大徑4.7~85.0 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡小于18歲;孕期或哺乳期婦女;隆胸假體植入術(shù)后患者;正在接受化療或放療的患者;CEUS聲像圖質(zhì)量差影響判讀者;不愿或不能簽署知情同意書者。本研究經(jīng)福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),CEUS前及穿刺活檢前均獲得了所有患者的知情同意。
儀器采用荷蘭Philips公司的iU Elite、iU 22彩色多普勒超聲診斷儀,探頭L12-5、L9-3頻率分別為5~12、3~9 MHz,造影前先用L12-5探頭檢查并記錄腫塊的大小、位置、方向、形態(tài)、邊緣、回聲、后方回聲變化、有無鈣化、周圍導(dǎo)管有無擴(kuò)張、血流信號(hào)及腋窩淋巴結(jié)等情況,并選擇最佳切面,采用L9-3探頭進(jìn)入造影模式,造影時(shí)注意病灶周圍留有足夠的正常乳腺組織與之作對(duì)比,當(dāng)病灶較大時(shí)(L9-3探頭不能完整顯示的病灶),選擇低頻凸陣探頭(頻率3.5~5.0 MHz)或選擇病灶邊緣與正常組織交界部分行CEUS。調(diào)整聚焦點(diǎn)及增益,使造影圖像質(zhì)量清晰可靠。采用意大利Bracco公司的聲諾維(SonoVue),造影前向SonoVue凍干粉末中注入5.0 mL的0.9% NaCl溶液,反復(fù)震蕩后制成六氟化硫微泡懸濁液。抽吸4.8 mL造影劑經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注,隨即快速推注0.9% NaCl溶液5.0 mL,存儲(chǔ)觀察病灶的動(dòng)態(tài)灌注過程2 min,其中前1 min保持同一切面固定不動(dòng),之后動(dòng)態(tài)掃查整個(gè)病灶,造影后選擇前1 min穩(wěn)定視頻行定量分析。
乳腺腫塊的CEUS表現(xiàn)由2位有2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同完成,意見不一致時(shí),二者協(xié)商后決定。觀察分析CEUS增強(qiáng)表現(xiàn):增強(qiáng)時(shí)間(慢進(jìn)、同進(jìn)、快進(jìn)),增強(qiáng)強(qiáng)度(低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)),增強(qiáng)順序(向心性、非向心性),增強(qiáng)后病灶范圍(難以分辨、縮小、不變、擴(kuò)大),增強(qiáng)均勻性(均勻、不均勻),增強(qiáng)完整性(完整、不完整),增強(qiáng)后邊緣(難以分辨、清楚、不清楚),增強(qiáng)后形態(tài)(難以分辨 、規(guī)則、不規(guī)則),滋養(yǎng)血管(有、無),蟹足征(有、無)。造影后時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)通過QLAB軟件勾勒病灶與周圍正常組織的感興趣區(qū)進(jìn)行分析,參數(shù)包括峰值強(qiáng)度、曲線下面積、上升斜率及達(dá)峰時(shí)間。
應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,各計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料以x±s表示,采用單因素方差分析檢驗(yàn),非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示,其組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic逐步回歸分析惡性腫塊在CEUS中的優(yōu)勢(shì)比征象,并調(diào)整腫塊的BI-RADS分類,診斷性能的比較采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
149個(gè)BI-RADS 4a類乳腺腫塊中,良性病灶112個(gè)(75.17%),其中腺纖維瘤52個(gè),導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤15個(gè),腺病30個(gè),炎性反應(yīng)14個(gè),假血管瘤樣間質(zhì)增生1個(gè);惡性病灶37個(gè)(24.83%),其中浸潤性導(dǎo)管癌25個(gè),浸潤性小葉癌1個(gè),導(dǎo)管原位癌7個(gè),實(shí)性乳頭狀癌1個(gè),交界性葉狀腫瘤3個(gè)。病灶最大徑為4.7~85.0 mm(表1)。
表 1 149個(gè)BI-RADS 4a類乳腺病灶的基本信息
與良性病灶組相比,惡性病灶組患者在BMI、家族史、病灶的最大徑方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但在患者年齡、腋窩淋巴結(jié)陽性方面均高于良性病灶組患者(P<0.05)。
149個(gè)乳腺良惡性病灶CEUS結(jié)果顯示,惡性病灶表現(xiàn)為快進(jìn)高增強(qiáng),增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則,邊界不清楚,病灶范圍擴(kuò)大,或伴有滋養(yǎng)血管或有蟹足征,與良性病灶組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);149個(gè)乳腺良惡性病灶CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)見表2。
表 2 149個(gè)乳腺良惡性病灶CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)
以增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)時(shí)相、滋養(yǎng)血管、增強(qiáng)后病灶范圍、蟹足征、增強(qiáng)后邊界、增強(qiáng)后形態(tài)為自變量進(jìn)行二分類logistic逐步回歸分析顯示,增強(qiáng)后病灶有無滋養(yǎng)血管、病灶形態(tài)是否規(guī)則與惡性病灶呈獨(dú)立相關(guān)性,其中增強(qiáng)后病灶有滋養(yǎng)血管較無滋養(yǎng)血管的惡性概率高15.79倍,而增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則較形態(tài)規(guī)則的惡性概率高4.32倍。乳腺良惡性病灶CEUS表現(xiàn)二分類logistic逐步回歸分析結(jié)果見表3。
表 3 乳腺良惡性病灶CEUS表現(xiàn)二分類logistic逐步回歸分析
以CEUS增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則及有滋養(yǎng)血管為惡性指標(biāo)對(duì)BI-RADS 4a類病灶進(jìn)行重新分類,兩個(gè)指標(biāo)均為陰性的病灶降為3類,其中一個(gè)指標(biāo)為陽性的分類保持不變,兩個(gè)指標(biāo)均為陽性則升到4b類。149個(gè)BI-RADS 4a類病灶經(jīng)CEUS重新分類后:3類83個(gè),4a類57個(gè),4b類9個(gè)。3類病灶由原來的0個(gè)增加了83個(gè)(占55.70%),以CEUS BI-RADS 4a為活檢閾值,活檢率由造影前的100.00%降低至44.30%,癌癥檢出率由24.83%升高至51.52%,而允許隨訪患者的惡性風(fēng)險(xiǎn)僅2.01%,與BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定3類允許隨訪的惡性風(fēng)險(xiǎn)2%相近,顯著減少了穿刺活檢的患者數(shù)(表4)。降類后的3個(gè)惡性病灶包括浸潤性癌2個(gè),交界性葉狀腫瘤1個(gè),其中交界性葉狀腫瘤(最大徑>5 cm)為良性表現(xiàn),即快進(jìn)高增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶大小不變、無滋養(yǎng)血管、無蟹足征、增強(qiáng)后形態(tài)規(guī)則、邊界清楚;2個(gè)浸潤性癌同樣為良性表現(xiàn),即與周圍腺體同進(jìn)等增強(qiáng),形態(tài)及邊界難以分辨、無蟹足征、無滋養(yǎng)血管。2例浸潤性癌均伴有腋窩淋巴結(jié)異常。
表 4 造影前后活檢率、惡性風(fēng)險(xiǎn)及癌癥檢出率的變化
149個(gè)4a類乳腺病灶CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)見表5。惡性病灶達(dá)峰強(qiáng)度、曲線下面積、上升斜率均顯著高于良性病灶,分別為(8.87±3.56vs6.79±3.12,P<0.05)、(260.38±122.38vs207.61±108.73,P<0.05)、(0.85±0.32vs0.68±0.36,P<0.0 5),達(dá)峰時(shí)間短于良性病灶,為(16.62±4.24vs18.29±6.67),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表 5 149例4a類乳腺病灶CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線參數(shù)
乳腺BI-RADS 4a類病灶ROC曲線的曲線下面積為0.500(95% CI:0.392~0.680)。經(jīng)CEUS調(diào)整后BI-RADS分類ROC曲線的曲線下面積為0.835(95% CI:0.764~0.907),兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即經(jīng)CEUS調(diào)整后行BI-RADS分類診斷效能更高(圖1)。
圖 1 乳腺病灶CEUS后修正BI-RADS分類診斷效能的ROC曲線圖
圖 2 BI-RADS 4a類腫塊超聲表現(xiàn)(術(shù)后病理學(xué)檢查為浸潤性導(dǎo)管癌)
乳腺超聲BI-RADS分類在乳腺病灶良惡性評(píng)估方面具較高的應(yīng)用價(jià)值,其中BI-RADS 4a類腫塊的惡性風(fēng)險(xiǎn)為3%~10%,推薦組織學(xué)活檢。本研究結(jié)果中,149個(gè)BI-RADS 4a病灶最終組織病理學(xué)檢查顯示惡性檢出率為24.83%(37/149),表明大部分良性病變經(jīng)歷不必要的穿刺活檢或手術(shù)。
Nakopoulou等[13]研究發(fā)現(xiàn),相較于良性腫塊,惡性病灶中血管內(nèi)皮生長因子及其受體表達(dá)增多,血管壁通透性增高,動(dòng)靜脈瘺、腫瘤內(nèi)部血管不規(guī)則的發(fā)生率高。亦有文獻(xiàn)[3]報(bào)道乳腺癌病灶外周血管分布更廣,分布不均勻,且血管彎曲、形態(tài)不規(guī)則。由于常規(guī)超聲對(duì)低速血流信號(hào)不敏感,難以顯示腫瘤微血管結(jié)構(gòu),限制了其在腫瘤新生血管評(píng)估中的作用;而CEUS可以清晰地顯示腫瘤微血管灌注模式,從影像學(xué)的角度體現(xiàn)良惡性病灶的血流動(dòng)力學(xué)差異,可作為超聲BI-RADS分類的重要補(bǔ)充,在一定程度上避免過度診療[14-16]。
本研究通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)惡性腫塊的優(yōu)勢(shì)比是病灶的滋養(yǎng)血管陽性及增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則。以該兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)BI-RADS 4a類腫塊進(jìn)行重新分類后,3類病灶由原來的0個(gè)增加為83個(gè)(占55.70%)。以4a類為活檢閾值,活檢率由100.00%降低至44.30%,癌癥檢出率由24.83%升高至51.52%,ROC曲線的曲線下面積由0.500增加到0.835,表明CEUS比常規(guī)超聲具有更高的診斷效能。重新分類后83個(gè)病灶可避免穿刺活檢,而允許隨訪患者的惡性風(fēng)險(xiǎn)約2.01%,與BI-RADS分類系統(tǒng)規(guī)定3類允許隨訪的惡性風(fēng)險(xiǎn)2%相近。因此對(duì)于BI-RADS 4a類病灶,可通過常規(guī)超聲聯(lián)合CEUS降低活檢率,避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。
CEUS降類后,出現(xiàn)3個(gè)假陰性病灶,包括浸潤性癌2個(gè)、交界性葉狀腫瘤1個(gè)。其中1個(gè)交界性葉狀腫瘤(最大徑>5 cm)為CEUS良性表現(xiàn),即快進(jìn)高增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶大小不變、無滋養(yǎng)血管、無蟹足征、增強(qiáng)后形態(tài)規(guī)則,分析其原因,可能與腫瘤巨大,采用低頻探頭探測(cè)而影響對(duì)CEUS特征的觀察有關(guān)。而另外2個(gè)浸潤性癌同樣為良性表現(xiàn),即與周圍腺體同進(jìn)等增強(qiáng),形態(tài)及邊界難以分辨、無蟹足征、無滋養(yǎng)血管,這2個(gè)病灶較小,最大徑在1 cm左右,均是臨床發(fā)現(xiàn)腋窩異常淋巴結(jié)后懷疑乳腺病變就診。病變大小與腫瘤血管生成高度相關(guān)[17],部分較小的惡性病變新生血管不豐富,異質(zhì)性不明顯,CEUS可表現(xiàn)良性的增強(qiáng)特征[18-19],因此對(duì)于1 cm左右的可疑惡性結(jié)節(jié)仍需要穿刺活檢,同時(shí)注意對(duì)腋窩淋巴結(jié)的探測(cè),避免漏診。
此外值得一提的是,在本研究的14個(gè)非哺乳期炎性病灶中,13個(gè)病灶CEUS表現(xiàn)為快進(jìn)、高增強(qiáng)、增強(qiáng)后病灶范圍擴(kuò)大,其中1個(gè)可見滋養(yǎng)血管、10個(gè)增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則;由于炎性反應(yīng)細(xì)胞可向周圍組織浸潤,血管擴(kuò)張,血供豐富,可出現(xiàn)與惡性腫瘤相似的CEUS特征[8],因此需要根據(jù)患者的癥狀及相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)綜合分析,穿刺活檢有助于鑒別。
本研究存在一定局限性:本研究為回顧性單中心研究,患者數(shù)較少;參與本研究的醫(yī)師盡管具備行乳腺CEUS的經(jīng)驗(yàn),但乳腺CEUS的檢查和判讀標(biāo)準(zhǔn)仍在探討之中,不同的醫(yī)師及不同的CEUS觀察切面對(duì)結(jié)果仍會(huì)有影響;本研究中部分患者僅有粗針穿刺的病理學(xué)檢查結(jié)果,可能存在低估問題。
綜上所述,對(duì)乳腺BI-RADS 4a類病灶行CEUS可以提供進(jìn)一步的診斷信息,優(yōu)化BIRADS分類,減少不必要的穿刺活檢或手術(shù),對(duì)臨床決策具有一定的指導(dǎo)意義。