王玉林應(yīng)用王氏骨痹湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

謝 娟，楊一楠，李正勝，王 葉，黎利達(dá)，王玉林（指導(dǎo)）

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽 550003）

王玉林為國家第5批名老中醫(yī)藥專家，從醫(yī)49年來，治療內(nèi)、外、婦、兒科疾病收效頗多?，F(xiàn)將王玉林診治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎芤鹬w嚴(yán)重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病[1]。我國的發(fā)病率為0.32%～0.36%，女性患病率高于男性[2]，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、畸形、功能下降，還可影響到心、肺、腎等器官，主要病理變化為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥，滑膜血管翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，功能喪失。RA屬中醫(yī)“尪痹”“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”等范疇[3]。

1 病因病機(jī)

《素問·痹論》中提到“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。本病的基本病機(jī)是外感風(fēng)寒濕邪，痹阻肌肉、筋脈、骨節(jié)，而致經(jīng)絡(luò)不通，出現(xiàn)疼痛、腫脹、酸楚、麻木或肢體活動(dòng)不利?！度驑O一病證方論·痹敘論》云：“夫風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，雖曰合痹，其用各殊。風(fēng)勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹。三氣襲入經(jīng)絡(luò)，入于經(jīng)脈，皮肉，肌膚，不已則入五臟。……大抵痹之為病，寒多則痛，風(fēng)多則行，濕多則著。在骨則重而不舉，在脈則血凝不流，在筋則屈而不伸，在肉則不仁，在皮則寒，逢寒則急，逢熱則縱?！憋L(fēng)、寒、濕、熱之邪相互膠結(jié)雜至而為病。風(fēng)為陽邪，其性宣泄，開發(fā)腠理，又有走竄之勢(shì)，寒邪可借風(fēng)之走竄之力侵犯入里，而寒性凝滯，風(fēng)邪借此以附著病位而傷人。濕邪粘滯，借風(fēng)邪之走竄入里侵犯，膠固于筋骨肌肉而不去。熱為陽邪，熱勝則生風(fēng)，均能使腠理開泄，讓寒濕之邪內(nèi)犯。風(fēng)寒濕熱病邪為患，臨床表現(xiàn)各有側(cè)重，風(fēng)邪甚者，疼痛游走不定；寒邪甚者，凝滯血脈，疼痛劇烈；濕邪甚者，疼痛纏綿難愈；熱邪甚者，熱痛而關(guān)節(jié)紅腫。《類證治裁·痹癥》指出：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不固，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)侵，正氣為邪而阻，不可宣行，而留滯，氣血凝澀，時(shí)久而成痹也?！闭f明正虛則邪盛，表虛則易招致邪實(shí)侵犯，故本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證。

《內(nèi)經(jīng)》中有提到“肝主筋”、“腎主骨”。因此，王老認(rèn)為本病病位在于肝腎兩臟，而正氣虧虛是發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪為外在條件，而邪氣閉阻日久，氣血運(yùn)行受阻，則生痰瘀，相因?yàn)椴?。風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣侵襲，機(jī)體關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉、經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛；久病氣血虧虛、肝腎不足，筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛，此乃基本病機(jī)。而根據(jù)邪實(shí)表現(xiàn)的強(qiáng)弱，臨床表現(xiàn)的不同，辨證一則當(dāng)辨本虛標(biāo)實(shí)，二則當(dāng)辨邪實(shí)偏盛，臨床用藥當(dāng)在基本病機(jī)基礎(chǔ)上辨證加減。

2 治法方藥

治療當(dāng)以祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎為基礎(chǔ)。自擬王氏骨痹湯加減。藥用熟地、淫羊藿、鹿銜草、肉蓯蓉、當(dāng)歸、蜂房、烏梢蛇、土鱉蟲、僵蠶、蜣螂、炮穿山甲、全蝎、蜈蚣、地龍、甘草。制丸如綠豆大，1次6g，每日3次，20天為一療程。方中熟地、仙靈脾、鹿銜草、肉蓯蓉益腎培本，地龍、僵蠶、蜂房清熱通絡(luò)祛風(fēng)，全蝎、烏梢蛇、蜈蚣、蜣螂蠲痹通絡(luò)止痛，土鱉蟲、炮穿山甲破血逐瘀，當(dāng)歸活血和血，甘草調(diào)和諸藥。由于體質(zhì)有陰陽偏勝及病邪屬性不同，可出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證。偏于風(fēng)者可加海風(fēng)藤、雷公藤等祛風(fēng)通絡(luò)，偏于寒者可加川烏、草烏、桂枝、九香蟲等溫經(jīng)通絡(luò)，偏于濕者可加千年健、蒼術(shù)等祛風(fēng)勝濕，偏于熱者可加寒水石、龍膽草、知母等清瀉濕熱，疼痛嚴(yán)重者可重用蜈蚣、土鱉蟲、穿山甲等，同時(shí)可加用天南星、白芥子豁痰通絡(luò)。

3 病案舉隅

例1：楊某，女，53歲，2016年9月3日初診。2年前無明顯誘因出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛，晨僵約10min，此后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效，10個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，伴雙肩及頸部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為RA，口服甲氨蝶呤、來氟米特、雙氯芬酸鈉鈉等治療。近來實(shí)驗(yàn)室檢查示C反應(yīng)蛋白13.8mg/dL，類風(fēng)濕因子265.0IU/mL，紅細(xì)胞沉降率81mm/h。目前仍有全身多個(gè)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較重，活動(dòng)僵硬，屈伸不利，遇寒加重，舌淡暗苔白，脈沉弦。治以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)。藥用青風(fēng)藤15g，海風(fēng)藤15g，淫羊藿20g，桂枝12g，芍藥20g，肉蓯蓉10g，烏梢蛇15g，土鱉蟲10g，僵蠶10g，蜣螂10g，炮穿山甲15g，全蝎10g，蜈蚣2條，川烏5g，草烏5g，甘草10g。水煎服，每日1劑。同時(shí)繼服原西藥。2周后復(fù)診關(guān)節(jié)腫痛已顯著減輕，守方再服2周，關(guān)節(jié)腫脹消失。

按：患者以關(guān)節(jié)疼痛較重，屈伸不利，遇寒加重為主癥，考慮邪實(shí)以“寒”為主，而舌質(zhì)暗、脈沉弦。因疾病日久，風(fēng)寒濕邪瘀積，氣血運(yùn)行不暢，血瘀阻絡(luò)而致。治療以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)為主。方中青風(fēng)藤、海風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，淫羊藿、肉蓯蓉、桂枝、川烏、草烏溫經(jīng)散寒通絡(luò)，僵蠶、烏梢蛇、蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，土鱉蟲、蜣螂、炮穿山甲破血逐瘀，芍藥、甘草緩急止痛并緩和川烏、草烏烈性，甘草調(diào)和諸藥。

例2：劉某，女，41歲，2017年12月6日初診。多關(guān)節(jié)腫痛1年余，既往查類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均高滴度陽性，診斷為RA，目前口服甲氨蝶呤、羥氯喹、醋酸潑尼松等治療?，F(xiàn)雙手仍有多個(gè)關(guān)節(jié)痛，尤其以雙膝關(guān)節(jié)為主，顯著晨僵，查血沉63mm/h，C反應(yīng)蛋白22.5mg/dL。癥見雙膝關(guān)節(jié)疼痛，酸脹，活動(dòng)不便，周圍肌膚麻木，伴有腰酸肢體困重，納食差，舌質(zhì)淡苔白厚，脈濡。治以益氣除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。藥用黃芪60g，白術(shù)20g，蒼術(shù)30g，薏苡仁30g，陳皮10g，半夏9g，桂枝10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，莪術(shù)15g，烏梢蛇15g，地龍10g，千年健15g，澤瀉15g，鹿銜草10g，淫羊藿20g，甘草6g。水煎服，每日1劑。同時(shí)原西藥不變。服藥1周后，患者雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛已明顯減輕，守方不變，逐漸減少激素用量。2周后調(diào)藥制成丸劑，囑其繼續(xù)服用3周。

按：患者以雙膝關(guān)節(jié)疼痛、酸脹，周圍肌膚麻木為主癥，伴有腰酸、肢體困重，考慮邪實(shí)以“濕”為主。多因長期服藥，正氣受損，脾氣虧虛，運(yùn)化失常，內(nèi)生痰濕，合于外感風(fēng)寒濕邪痹阻于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、重著，舌質(zhì)淡苔白厚，脈濡乃濕盛之象。方中黃芪、白術(shù)、陳皮、半夏、甘草健脾助運(yùn)化濕，輔以蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、千年健利濕，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，鹿銜草、淫羊藿溫陽助運(yùn)化濕，當(dāng)歸、莪術(shù)、川芎活血行氣，烏梢蛇、地龍祛風(fēng)通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。因濕性黏滯難去，故制為丸劑，圖功效徐徐予之。