1 例腹膜透析患者腹股溝疝術(shù)后合并胸膜漏的護(hù)理體會

葉小晶

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)腎內(nèi)科 310052

腹膜透析是慢性腎功能衰竭患者有效的腎臟替代療法之一[1]，對血流動力學(xué)的影響較小，能有效保護(hù)殘余腎功能，操作簡便、安全有效，患者可以居家治療。胸腹漏是腹膜透析的少見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%～2%[2，3]。因左側(cè)膈肌有心包覆蓋，故膈肌缺損引起的胸腹漏多發(fā)生于右側(cè)[4]。胸腹漏不僅影響腹膜透析患者的透析效果，而且影響患者的心肺功能，甚至危及生命。我院腎內(nèi)科收治1 例腹膜透析患者腹股溝疝術(shù)后合并胸膜漏，經(jīng)過團(tuán)隊(duì)合作，及時(shí)確診、治療及護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)康復(fù)出院，現(xiàn)護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，60 歲，因“維持性腹透1年，胸悶氣急十天”于2017年2月2日入院。

患者2年前在我院診斷為“糖尿病腎病，慢性腎臟病5期”，于2015-07-14 行腹膜透析導(dǎo)管置管術(shù)，開始腹膜透析治療，術(shù)后第9 天出現(xiàn)腹透管管周有少量滲液于暫停腹透，停止腹透18 天后繼續(xù)開始腹透治療，腹透管出口處無異常。術(shù)后半年出現(xiàn)腹股溝疝，于2016-11-11 于我院行右側(cè)腹股溝復(fù)合疝無張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者開始行低容量腹膜透析治療，術(shù)后2月漸出現(xiàn)胸悶氣急、腹透負(fù)超現(xiàn)象，最大負(fù)超量為2800ml/天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以留置右胸腔引流管引流放液等對癥支持治療后轉(zhuǎn)入我院。入院評估：神清，精神可，胸悶氣急明顯，腹透置管出口處無滲出，雙手部、雙下肢中度凹陷性水腫，帶入一根右側(cè)胸腔穿刺引流管。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.69×109/L，血紅蛋白98g/L，血淀粉酶116U/L，肌酐1688umol/L，尿素氮26.51mmol/L，白蛋白33.3g/L，凝血酶原時(shí)間14.1s、D-二聚體890μg/L。胸部高分辨CT 示：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)較多，右下肺膨脹不全，心包少量積液。入院診斷：糖尿病腎病CKD5 期維持性腹膜透析，2 型糖尿病，高血壓病，高脂血癥，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PCI 術(shù)后，腎囊腫，肝內(nèi)脂質(zhì)沉積，腹股溝斜疝術(shù)后。入院后第2 天行美藍(lán)試驗(yàn)于以2.5%腹透液1500ml 加美藍(lán)，胸腔引流管美半小時(shí)夾閉開放一次，觀察引流出胸水顏色，2.5 小時(shí)后患者胸腔引流出淡藍(lán)色液體至1100ml，腹腔引流出700ml淡藍(lán)色液體，累積正超濾300ml。胸水生化示胸水中的葡萄糖（36.07mmol/L）明顯高于血糖(5.6mmol/L)，確診為橫膈肌漏，患者拒絕繼續(xù)進(jìn)行腹膜透析治療，選擇改血液透析治療。入院后第4 天患者置左腹股溝臨時(shí)血透管開始行血透治療。入院后第5 天胸水明顯減少，胸悶氣急好轉(zhuǎn)，于拔除右胸腔穿刺引流管。入院后第12 天行動靜脈造瘺術(shù)及深靜脈長期置管術(shù)。入院后第13 天行腹膜透析導(dǎo)管拔除術(shù)。入院后第19 天步行出院，隨訪至今，患者恢復(fù)良好。

2 胸膜漏的常用鑒別方法

2.1 胸水生化成分鑒定

胸腔穿刺放液檢查一般呈漏出液性質(zhì)，液體中葡萄糖濃度異常升高，明顯高于血糖值，糖尿病患者亦如此。因腹膜透析液含有較高濃度的葡萄糖，未由腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)吸收即滲漏如胸腔所致。胸水葡萄糖濃度超過40mmol／L 可基本明確胸腹瘺[5]。

2.2 腹腔亞甲藍(lán)注入法[6]，此法目前被廣泛應(yīng)用

在腹膜透析液內(nèi)加入一定劑量的亞甲藍(lán)，留腹數(shù)小時(shí)后觀察胸腔引流液顏色，如為藍(lán)色，則可確診。但美藍(lán)有一定刺激性，部分患者使用時(shí)有胸腹痛的表現(xiàn)，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)美藍(lán)誘導(dǎo)的化學(xué)性腹膜炎，如果瘺口較小，亞甲藍(lán)短期內(nèi)進(jìn)入胸腔的量少，胸水藍(lán)色并不明顯。

3 護(hù)理

3.1 腹內(nèi)壓增高的并發(fā)癥及護(hù)理

①滲漏：透析液經(jīng)腹腔薄弱或缺損處滲液到透析管出口處、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周滲漏、皮下滲漏和胸腹漏。管周滲漏常出現(xiàn)在置管30 天內(nèi)，可暫停腹透若需繼續(xù)透析治療，可改用小容量間斷腹膜透析，并減少留腹容量和時(shí)間，或轉(zhuǎn)作血液透析。一般2 周后可緩解。如果持續(xù)滲漏可考慮外科修復(fù)。皮下滲漏多出現(xiàn)在腹膜透析1年左右，出現(xiàn)腹部皮下水腫或腰圍增粗；體重增加，但無下肢水腫；陰囊、陰莖或陰唇部水腫；腹壁疝?？筛臑榈腿萘扛雇钢委煟粫恨D(zhuǎn)作血液透析待腹膜愈合；明確腹透液滲漏的原因和部位，手術(shù)修補(bǔ)腹壁缺損。胸膜漏可在透析早期或在幾年后出現(xiàn)，無全身水腫時(shí)出現(xiàn)單側(cè)胸腔積液，多為右側(cè)；胸悶氣促，高滲透析液使用后呼吸困難加重；超濾量減少；與膈肌缺陷有關(guān)：先天性或獲得性胸腔-腹腔溝通?？蓵和８雇?-4 周，改為血透，停腹透期間胸腔內(nèi)的透析液可起硬化劑作用，橫隔缺損可能自然修復(fù)。嚴(yán)重的引起呼吸窘迫，立即胸腔穿刺抽液，停腹透。腹膜炎所致的：暫停止腹透，改作血透2-4 周左右，待腹膜炎治愈后仍可能繼續(xù)。若是反復(fù)發(fā)作的胸腹漏，可行外科手術(shù)修補(bǔ)或胸腔鏡下胸膜固定術(shù)或橫膈修補(bǔ)術(shù)。否則需轉(zhuǎn)血透治療。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，立即行胸腔穿刺引流放液是迅速改善胸腹漏患者臨床癥狀的重要措施。胸腔穿刺引流放液可減輕肺組織受壓，從而減輕胸悶氣急癥狀，護(hù)士應(yīng)關(guān)注動脈血?dú)夥治鲋档母淖?，記錄引流液量、色、性狀；觀察患者生命體征及胸悶氣促有無改善；記錄胸管深度和敷料固定情況；避免受壓、牽拉、折疊。胸腔引流液引流速度不宜過快，控制在600-800ml/天[2]。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。遵醫(yī)囑給于吸氧。鼓勵患者適當(dāng)下床活動，增加肺活量。②疝：持續(xù)存在的腹壓以及透析液越來越多地積聚在疝囊中，疝囊逐步增大，并出現(xiàn)明顯的癥狀。治療上保守治療為疝托、疝帶緩解癥狀，其次手術(shù)治療。避免腹腔內(nèi)壓增高護(hù)理上應(yīng)注意：避免劇烈咳嗽，必要時(shí)給予祛痰止咳藥，指導(dǎo)患者在咳嗽多時(shí)用手按壓傷口，以減輕疼痛及促進(jìn)傷口愈合；保持大便通暢，必要時(shí)給予通便藥物；下床時(shí)可先側(cè)臥，雙腿移到床下后再坐起；避免提舉重物，重體力勞動。疝術(shù)后停止腹透2 周改低容量臥位腹透，同時(shí)減少體力活動。

3.2 病情的早期觀察

腹透開始后要關(guān)注出口滲液情況；呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣促；腹透超濾量明顯減少；腹部癥狀：局部腫塊、腹痛；術(shù)前詳細(xì)詢問病史；術(shù)后與置管醫(yī)生溝通，了解術(shù)中情況，腹壁情況等。

3.3 營養(yǎng)支持

透析患者推薦適當(dāng)優(yōu)質(zhì)動物蛋白，如淡水魚、雞肉、瘦豬肉、牛奶、雞蛋等，以維持血氮平衡。注意水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)。每天入液量為24h 超濾量+24h 尿量+500ml。避免高鈉食物，如咸菜、罐頭、腌制品等。適當(dāng)限制高鉀、高磷食物的攝入。尤其是暫停透析階。多進(jìn)食粗纖維食物，避免發(fā)生便秘。

3.4 心理支持

文獻(xiàn)證實(shí)[7，8]，腹膜透析患者受長期透析費(fèi)用和透析并發(fā)癥的影響，會出現(xiàn)不同程度焦慮、恐懼、甚至絕望等心理，并發(fā)癥的發(fā)展迅速加重患者的心理問題。護(hù)士應(yīng)做好患者心理護(hù)理，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，積極配合治療。

3.5 定期隨訪

胸腹漏大多發(fā)生于腹膜透析的第1年[2]，因此，定期隨訪對居家腹膜透析患者尤為重要。我院居家腹膜透析患者隨訪方式為門診和電話隨訪相結(jié)合。置管一年以內(nèi)門診隨訪為每月1 次，評估患者的透析方案、超濾量、殘腎功能、其他癥狀和體征等。電話隨訪是腹膜透析?？谱o(hù)士每個(gè)月電話隨訪1 次，詢問患者情況，患者有情況也可以24 小時(shí)隨時(shí)聯(lián)系腹透?？谱o(hù)士，以便及時(shí)得到相應(yīng)的處理，一年以上患者病情平穩(wěn)改三個(gè)月一次門診和電話隨訪。

4 體會

目前腹膜透析得到廣泛應(yīng)用，而相應(yīng)的并發(fā)癥也越來越得到大家的重視。但橫膈胸膜漏由于發(fā)生率低，易誤診漏診，并未引起有些醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。本例患者老年男性，慢性病程，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，從腹透置管后相連出現(xiàn)管周滲液、腹股溝疝、胸膜漏一系列并發(fā)癥，可能與糖尿病患者皮膚恢復(fù)慢；持續(xù)存在的腹壓以及透析液越來越多地積聚在疝囊中，疝囊逐步增大，疝修補(bǔ)術(shù)后2月出現(xiàn)胸腹漏考慮與腹腔內(nèi)壓的轉(zhuǎn)移有關(guān)。由于處理及時(shí)，醫(yī)護(hù)人員配合到位，使并發(fā)癥得以控制，患者痛苦減到最低，但這也提醒我們在今后進(jìn)行腹透宣教課程中應(yīng)更加注重避免腹內(nèi)壓增高的宣教，積極預(yù)防有可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，對病情做好早期識別，積極幫助患者調(diào)整心態(tài)，應(yīng)對隨之而來的各種癥狀，制訂合理的護(hù)理計(jì)劃，幫助患者盡早康復(fù)。