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    單肺通氣中CPAP的應(yīng)用現(xiàn)狀及對(duì)動(dòng)脈氧合與肺內(nèi)分流的影響研究

    2019-12-28 01:47:53李明巍
    醫(yī)師在線 2019年4期
    關(guān)鍵詞:單肺低氧分流

    李明巍

    江蘇省蘇州市工業(yè)園區(qū)星浦醫(yī)院內(nèi)科 215000

    采用單肺通氣不僅要求可以進(jìn)行功能性肺分離,且必須保證適當(dāng)通氣量和充分的氧合。雙腔支氣管導(dǎo)管的不斷發(fā)展和纖維支氣管鏡的應(yīng)用解決了導(dǎo)管定位問題,可有效實(shí)施肺隔離書,可使非通氣側(cè)肺臟萎縮,有益于確定手術(shù)范圍,提供了許多手術(shù)中便利條件,也可有效隔離健側(cè)肺,避免發(fā)生肺部交叉感染現(xiàn)象。但肺隔離期間單肺通氣對(duì)患者氧合不理所產(chǎn)生的影響一直是亟待解決的問題。研究表明[1],持續(xù)呼吸道正壓通氣(CPAP)在單肺通氣期間可對(duì)動(dòng)脈氧合與肺內(nèi)分流產(chǎn)生積極影響,本文闡述單肺通氣時(shí)一些并發(fā)癥情況和CPAP 的應(yīng)用對(duì)動(dòng)脈氧合與肺內(nèi)分流。

    1 單肺通氣研究現(xiàn)狀和并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制

    1.1 單肺通氣引起低氧血癥發(fā)病機(jī)制

    單肺通氣引起低氧血癥的最常見原因是氣管導(dǎo)管位置不正確,其中以使用雙腔氣管導(dǎo)管時(shí)更為多見,如導(dǎo)管過深或過淺均可導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生。此外,單肺通氣時(shí)上肺不通氣但有血流,形成真性分流,下肺雖有通氣,但真性分流比值下降,肺內(nèi)分流一般達(dá)21%-39%,也導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生[2]。其中最主要的是血液流經(jīng)無通氣肺的過程中沒有得到氧合,進(jìn)入左心造成靜動(dòng)脈血摻雜,從而造成動(dòng)脈血氧分壓降低。目前報(bào)道的單肺通氣后產(chǎn)生低氧血癥的發(fā)病率約為5~10%,肺內(nèi)分流和缺氧性肺血管收縮也可導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生,過去考慮單肺通氣時(shí)低氧血癥的發(fā)生與氣道的并發(fā)癥相關(guān),在單肺通氣時(shí),肺內(nèi)分流增加導(dǎo)致PaO2下降,使肺內(nèi)分流減少導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。

    1.2 單肺通氣引起肺損傷發(fā)病機(jī)制

    1.2.1 缺血缺氧性肺損傷

    單肺通氣時(shí)手術(shù)側(cè)肺有血流通過,但未經(jīng)過氧合,導(dǎo)致組織缺氧,在低氧狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)內(nèi)流增加,通過脂質(zhì)過氧化反應(yīng)直接造成血管結(jié)構(gòu)的破壞,導(dǎo)致缺血缺氧性肺損傷發(fā)生。

    1.2.2 機(jī)械的牽張性肺損傷

    在手術(shù)過程中單肺通氣時(shí)不斷進(jìn)行肺組織萎陷和復(fù)張,引起細(xì)胞因子激活,中性粒細(xì)胞直接參與了急性肺損傷發(fā)病過程,也是主要的影響因素,通氣時(shí)氣道壓力過大導(dǎo)致肺部彌漫性肺泡-毛細(xì)血管膜損傷,導(dǎo)致細(xì)胞通透性增加,也成為容積傷,導(dǎo)致患者發(fā)生牽張性肺損傷。

    1.2.3 缺血再灌注損傷

    缺血再灌注是肺部手術(shù)后出現(xiàn)急性肺損傷的一個(gè)主要誘因,與炎性反應(yīng)存在相關(guān),多形核白細(xì)胞激活與氧自由基代謝介導(dǎo)的缺血再灌注損傷釋放了大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子,引發(fā)炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)效應(yīng),另側(cè)未通氣肺在通氣恢復(fù)后,血流灌注也呈恢復(fù)狀態(tài),激活了氧化應(yīng)激反應(yīng),細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+增加,通過與四烯酸代謝,形成白三烯、前列腺素等炎性介質(zhì),介導(dǎo)了缺血再灌注損傷。

    2 CPAP 在單肺通氣中的應(yīng)用

    持續(xù)正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)指用面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道,使患者有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和一定的潮氣量,人為地施加一定程度的氣道內(nèi)正壓,可改善肺順應(yīng)性,提高氧合作用。相關(guān)研究表明[3],CPAP 是一種無創(chuàng)、有效、安全的治療方法,可以有效緩解外科手術(shù)患者癥狀,改善患者預(yù)后,其臨床應(yīng)用也越發(fā)廣泛。CPAP 可增加呼吸驅(qū)動(dòng)力,使自主呼吸更具備一定規(guī)則性,保持和增加殘氣量,促使肺泡逐漸復(fù)張,減少上氣道阻力,減少肺內(nèi)分流,促進(jìn)肺泡表面活性劑減少和釋放,促進(jìn)肺部發(fā)育。在整個(gè)呼吸周期中,CPAP 可以提供恒定正壓力,可有效緩解或減輕氣道痙攣和塌陷,同時(shí)可將萎縮或即將萎縮的氣泡進(jìn)行重新擴(kuò)張,是整個(gè)呼吸道保持?jǐn)U張狀態(tài),改善肺內(nèi)通氣/血流比值,持續(xù)的正壓通過對(duì)抗PEEP,使呼吸模式得到改善,降低呼吸頻率,提高呼氣時(shí)間比例,減輕氣體潴留現(xiàn)象。此外,CPAP 可以使肺氣道直徑增加,阻止肺泡塌陷,減輕由于單肺通氣所致的一系列并發(fā)癥,使血流有一定氧合,使血流轉(zhuǎn)向下肺部,減少分流發(fā)生,提高動(dòng)脈洋河,明顯提高氧合作用,使血液向通氣肺轉(zhuǎn)移,使充滿氧氣的肺泡有血液進(jìn)行氣體交換。

    單肺通氣期間,對(duì)肺通氣肺使用CPAP 可使肺內(nèi)分流明顯降低,可能與以下因素存在相關(guān):①患者持續(xù)進(jìn)行氧氣吸入,使得靜脈血得到氧合;②患者吸入的氧氣使小肺泡充分開放,可導(dǎo)致靜止肺容量和肺泡通氣增加,減少無通氣側(cè)肺的真性分流,使通氣/血流比值得到改善;③在CPAP 期間,可明顯減少肺泡死腔數(shù)量,有利于氧合和二氧化碳的排出。相關(guān)研究表明[4],使用5-10cmH2O 的CPAP 不影響手術(shù)操作,還可有利于葉間裂解剖,CPAP 可有效處理低氧血癥,降低肺內(nèi)分流,故CPAP 是一種行之有效的治療低氧血癥的方法,同時(shí)對(duì)肺組織起到一定保護(hù)作用,也有減輕單肺通氣時(shí)急性肺損傷的作用。

    CPAP 除以上優(yōu)點(diǎn)和作用機(jī)理外,尚具有不少優(yōu)點(diǎn),如設(shè)備簡(jiǎn)單,呼吸器省略,免除呼吸道CPPV 造成的高壓創(chuàng)傷,便于使用低濃度氧氣等。CPAP 應(yīng)用時(shí)較為簡(jiǎn)單,一般不需要使用特殊設(shè)備,一端與支氣管導(dǎo)管相連接,有儲(chǔ)氣囊和調(diào)節(jié)閥門,壓力可通過調(diào)節(jié)閥門進(jìn)行,保持壓力恒定,另外一端與帶流量計(jì)和濕化瓶的氧氣連接,確保氧氣順利通入肺部。在應(yīng)用CPAP 時(shí),也要注意一些其他事項(xiàng),如患者為嬰幼兒,則尤應(yīng)該注意吸入氣體的溫度和濕化程度,對(duì)嬰幼兒進(jìn)行每小時(shí)一次的體位反動(dòng),叩擊胸壁、吸痰、適量換氣等生理治療,同時(shí)在吸痰時(shí)應(yīng)注意無菌操作,選擇合適的通氣罩,防止氣管插管的意外脫落,并備有隨時(shí)迅速插管的相關(guān)器械。拔管后也應(yīng)繼續(xù)給予適當(dāng)氧氣吸入,同時(shí)給予如嗎啡0.05 毫克/公斤體重的鎮(zhèn)靜藥物,以保證單肺通氣過程中CPAP 順利應(yīng)用。

    3 單肺通氣時(shí)CPAP 對(duì)動(dòng)脈氧合與肺內(nèi)分流的影響

    減少單肺通氣時(shí)不良反應(yīng)如低氧血癥的方法,大多都是通過提高動(dòng)脈氧合和減少肺內(nèi)分流出發(fā)。如吸入高濃度氧氣,可提高動(dòng)脈氧合,但對(duì)肺內(nèi)分流則無影響。也有學(xué)者提出增加潮氣量,此方法可增加肺容量和功能殘氣量,使健側(cè)肺通氣情況得到改善,但由于肺內(nèi)壓增加,反而使血液轉(zhuǎn)流至手術(shù)側(cè)肺,使肺內(nèi)分流增加,低氧血癥加重等情況,且過大的通氣量有引起心輸出量減少和氣胸的危險(xiǎn)。肺內(nèi)分流是指未經(jīng)氧合的血液與動(dòng)脈化氧合的血液相結(jié)合,導(dǎo)致血氧下降,由右心室射入肺臟的混合靜脈血,通過肺內(nèi)毛細(xì)血管時(shí),與肺泡內(nèi)的氣體發(fā)生交換,故攝取足夠的氧氣,但如果靜脈血在肺臟內(nèi)進(jìn)行的氣體交換不完全或沒有進(jìn)行氣體交換,靜脈血就會(huì)返回左心室,造成肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。單肺通氣時(shí),患者動(dòng)脈氧合降低,肺內(nèi)分流升高,使用CAPA 對(duì)患者癥狀有明顯改善,其可能機(jī)制為:①患者持續(xù)吸入氧氣,使靜脈血得到氧合,提高動(dòng)脈氧合率;②患者吸入氧氣,導(dǎo)致小肺泡充分開放,肺泡通氣和肺容量增加,通氣/血流比值得到明顯改善;③在CPAP 期間,肺泡內(nèi)死腔明顯減少,有利于二氧化碳和氧合的排出。

    綜上所述,單肺通氣時(shí),應(yīng)用CPAP 可增加患者動(dòng)脈血氧分壓,是肺內(nèi)分流量減低,值得進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。

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