宋博,房雷,鐘萍,袁海成
(青島市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,青島 266042)
缺血性卒中在腦卒中約占85%,其中顱內(nèi)大血管閉塞型卒中約占缺血性卒中的80%。目前國內(nèi)外相關(guān)指南均推薦阿替普酶為發(fā)病在時(shí)間窗內(nèi)(4.5 h)急性腦梗死的首選治療藥物。2015年發(fā)表于新英格蘭雜志的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明[1-5]:對(duì)于合理篩選的大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中,機(jī)械取栓治療可帶來顯著的臨床獲益。血管介入治療是治療大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的新模式。
炎癥反應(yīng)參與急性腦梗死的病理生理過程[6]。梗死的腦組織促使前炎癥因子的釋放和免疫細(xì)胞的聚集,這些炎癥因子參與腦損傷和神經(jīng)功能的惡化[7,8]。作為主要的免疫細(xì)胞,中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞在腦血管病的發(fā)病過程中起主要作用。近期有國外研究發(fā)現(xiàn),血小板淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)與機(jī)械取栓患者的血管再通、預(yù)后及病死率相關(guān)[9]。因此,我們選取了2018年于青島市中心醫(yī)院接受機(jī)械取栓治療的前循環(huán)腦梗死患者92例,回顧性評(píng)估PLR對(duì)機(jī)械取栓腦梗死患者的預(yù)后是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值。
回顧性分析2018年1月至12月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科行前循環(huán)機(jī)械取栓的急性腦梗死合并大血管閉塞患者92例,年齡40~85(62±13)歲,其中男性28例,女性64例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)臨床診斷為急性缺血性腦卒中;(3)影像學(xué)檢查證實(shí)為前循環(huán)大血管閉塞,前循環(huán)閉塞發(fā)病<6 h,經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選,推薦血管介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向;(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;(3)血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L。收集患者基線資料,根據(jù)血常規(guī)結(jié)果計(jì)算PLR,受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線的截?cái)帱c(diǎn)為168,據(jù)此將患者分為2組:PLR>168組(n=48)和PLR≤168組(n=44)。
1.2.1 標(biāo)本采集 抽取靜脈血用于檢測(cè)臨床指標(biāo)。血常規(guī)檢測(cè)均在發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行。
1.2.2 前循環(huán)機(jī)械取栓操作 患者平臥位,予局部麻醉或氣管插管下靜脈全麻,采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,置入導(dǎo)管鞘。根據(jù)患者臨床癥狀先行責(zé)任動(dòng)脈造影,明確閉塞血管及側(cè)支血管代償情況。使用導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入,延伸導(dǎo)管頭部放入Solitaire FR型支架,使支架完全覆蓋閉塞段,5~10 min后關(guān)閉沖洗水,擴(kuò)張導(dǎo)引導(dǎo)管球囊封閉近端血流,緩慢將支架及血栓一起拉入導(dǎo)引導(dǎo)管并拉到體外。檢查支架內(nèi)是否有血栓,必要時(shí)多次取栓,取栓后即刻復(fù)查造影評(píng)估血管再通情況。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)用血管吻合器進(jìn)行縫合。
1.2.3 療效評(píng)估及隨訪 術(shù)中通過改良腦梗死溶栓實(shí)驗(yàn)(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)灌注分級(jí)評(píng)估血管再通情況,分為3級(jí)[10]。將 mTICI 2b級(jí)和3級(jí)定義為血管再通成功。并比較2組患者出血轉(zhuǎn)化率情況。
1.2.4 隨訪 主要行門診或電話隨訪。術(shù)后30、90 d采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后。mRS≤2分提示臨床預(yù)后良好,5~6分為臨床預(yù)后差。
2組患者的血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及PLR間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表 1)。
92例患者血管再通成功者共74例,占80.4%(74/92),其中PLR≤168組40例,血管再通率為90.9%(40/44),PLR>168組34例,血管再通率為70.8%(34/48),2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。PLR≤168組和PLR>168組患者出血轉(zhuǎn)化率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[33.2%(15/44)和32.3%(14/48),P>0.05]。
術(shù)后30 d,PLR≤168組中mRS≤2分者24例,占54.5%(24/44),PLR>168組中mRS≤2分者9例,占18.8%(9/48),2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。術(shù)后90 d,PLR≤168組中mRS≤2分者25例,占56.5%(25/44),PLR>168組中mRS≤2分者11例,占22.9%(11/48),2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。術(shù)后90 d,共死亡17例,占18.5%(17/92),其中PLR≤168組患者死亡4例,占9.1%(4/44),PLR>168組患者死亡13例,占27.1%(13/48),2組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。
表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups
PLR: platelet-to-lymphocyte ratio; TIA: transient ischemic attack; NIHSS: National Institutes of Health stroke scale.
通過ROC曲線評(píng)估PLR對(duì)術(shù)后90 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,PLR預(yù)測(cè)行前循環(huán)機(jī)械取栓急性腦梗死合并大血管閉塞患者預(yù)后的截?cái)帱c(diǎn)為168,靈敏度為68%。特異度為67%,ROC曲線下面積為0.738(圖1)。
圖1 PLR預(yù)測(cè)良好預(yù)后的ROC曲線
Figure 1 ROC curve of PLR predicting good clinical outcome
ROC: receiver operating characteristic; PLR: platelet-to-lymphocyte ratio.
腦梗死是全世界致殘率第1位和致死性第3位的疾病。降低腦梗死患者的死亡率及改善預(yù)后功能的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管,恢復(fù)血流再灌注[11]。早期血管開通治療方法主要是靜脈溶栓藥物治療,近年提出采用血管內(nèi)治療技術(shù)可使急性缺血性卒中患者明顯獲益。我們對(duì)本中心收治的92例經(jīng)過機(jī)械取栓治療的前循環(huán)閉塞致腦梗死患者研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后血管再通成功者共74例,占80.4%(74/92),術(shù)后90 d,共死亡17例,占18.5%(17/92),提示機(jī)械取栓具有較高的血管再通率和較好的預(yù)后。
PLR是一種容易獲得的炎癥標(biāo)志物,淋巴細(xì)胞和血小板作為炎性細(xì)胞的重要組成部分,在動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用[12]。當(dāng)粥樣斑塊破裂時(shí)血小板釋放細(xì)胞因子和趨化因子促進(jìn)血栓形成。較高的血小板計(jì)數(shù)及血小板活化在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用,當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化的血管管腔受損時(shí),會(huì)引起過多的血小板聚集,從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化加劇。血小板釋放很多細(xì)胞因子和炎癥因子促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)[13]。研究發(fā)現(xiàn),血小板計(jì)數(shù)增高與頸動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致的腦梗死范圍增加和不良預(yù)后相關(guān)[12]。淋巴細(xì)胞降低往往提示缺血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有氧代謝下降。在動(dòng)脈粥樣硬化過程中,血小板聚集、脂質(zhì)核心區(qū)擴(kuò)大、血小板裂解;在血栓形成過程中,淋巴細(xì)胞凋亡。因此,淋巴細(xì)胞的水平與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展呈反比。由此推測(cè)較高的血小板濃度及較低的淋巴細(xì)胞水平可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,促使血管再狹窄和斑塊不穩(wěn)定發(fā)生,進(jìn)而影響腦灌注,影響腦梗死的臨床預(yù)后。本研究結(jié)果表明,術(shù)后90 d,PLR≤168組中mRS≤2分者顯著多于PLR>168組(56.5%和22.9%,P=0.001),死亡率顯著低于PLR>168組(9.1%和27.1%,P=0.026),提示較高的PLR值與腦梗死的不良預(yù)后相關(guān),證實(shí)了上述推測(cè)。
研究表明[9],高PLR是易損斑塊的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也表明,PLR≤168組患者術(shù)后血管再通率顯著高于PLR>168組(90.9%和70.8%,P=0.011)。PLR影響取栓患者血管再通的可能機(jī)制如下:(1)高PLR水平可刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生過量的炎癥因子,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)平滑肌細(xì)胞過度增殖,從而促進(jìn)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和原位血栓形成,導(dǎo)致閉塞;(2)高PLR水平可形成血管串聯(lián)病變,導(dǎo)致取栓手術(shù)難度增加。
綜上,較高的PLR可導(dǎo)致機(jī)械取栓腦梗死患者的不良預(yù)后,臨床應(yīng)予以充分重視,對(duì)于PLR>168的患者,應(yīng)及時(shí)結(jié)合頸動(dòng)脈超聲以盡早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊,提早干預(yù),改善預(yù)后。