血小板淋巴細(xì)胞比值與取栓治療的腦梗死患者預(yù)后的關(guān)系

宋博，房雷，鐘萍，袁海成

(青島市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青島 266042)

缺血性卒中在腦卒中約占85%，其中顱內(nèi)大血管閉塞型卒中約占缺血性卒中的80%。目前國內(nèi)外相關(guān)指南均推薦阿替普酶為發(fā)病在時間窗內(nèi)(4.5 h)急性腦梗死的首選治療藥物。2015年發(fā)表于新英格蘭雜志的5項隨機對照試驗結(jié)果表明[1-5]：對于合理篩選的大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中，機械取栓治療可帶來顯著的臨床獲益。血管介入治療是治療大動脈閉塞性腦梗死的新模式。

炎癥反應(yīng)參與急性腦梗死的病理生理過程[6]。梗死的腦組織促使前炎癥因子的釋放和免疫細(xì)胞的聚集，這些炎癥因子參與腦損傷和神經(jīng)功能的惡化[7,8]。作為主要的免疫細(xì)胞，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞在腦血管病的發(fā)病過程中起主要作用。近期有國外研究發(fā)現(xiàn)，血小板淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)與機械取栓患者的血管再通、預(yù)后及病死率相關(guān)[9]。因此，我們選取了2018年于青島市中心醫(yī)院接受機械取栓治療的前循環(huán)腦梗死患者92例，回顧性評估PLR對機械取栓腦梗死患者的預(yù)后是否具有預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至12月期間在我院神經(jīng)內(nèi)科行前循環(huán)機械取栓的急性腦梗死合并大血管閉塞患者92例，年齡40～85(62±13)歲，其中男性28例，女性64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)臨床診斷為急性缺血性腦卒中；(3)影像學(xué)檢查證實為前循環(huán)大血管閉塞，前循環(huán)閉塞發(fā)病<6 h，經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選，推薦血管介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)活動性出血或已知有明顯出血傾向；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(3)血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L。收集患者基線資料，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果計算PLR，受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線的截斷點為168，據(jù)此將患者分為2組：PLR>168組(n=48)和PLR≤168組(n=44)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 抽取靜脈血用于檢測臨床指標(biāo)。血常規(guī)檢測均在發(fā)病后24 h內(nèi)進行。

1.2.2 前循環(huán)機械取栓操作 患者平臥位，予局部麻醉或氣管插管下靜脈全麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入導(dǎo)管鞘。根據(jù)患者臨床癥狀先行責(zé)任動脈造影，明確閉塞血管及側(cè)支血管代償情況。使用導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入，延伸導(dǎo)管頭部放入Solitaire FR型支架，使支架完全覆蓋閉塞段，5～10 min后關(guān)閉沖洗水，擴張導(dǎo)引導(dǎo)管球囊封閉近端血流，緩慢將支架及血栓一起拉入導(dǎo)引導(dǎo)管并拉到體外。檢查支架內(nèi)是否有血栓，必要時多次取栓，取栓后即刻復(fù)查造影評估血管再通情況。術(shù)后股動脈穿刺點用血管吻合器進行縫合。

1.2.3 療效評估及隨訪 術(shù)中通過改良腦梗死溶栓實驗(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)灌注分級評估血管再通情況，分為3級[10]。將 mTICI 2b級和3級定義為血管再通成功。并比較2組患者出血轉(zhuǎn)化率情況。

1.2.4 隨訪 主要行門診或電話隨訪。術(shù)后30、90 d采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分評估患者預(yù)后。mRS≤2分提示臨床預(yù)后良好，5～6分為臨床預(yù)后差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者的血小板計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)及PLR間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表 1)。

2.2 2組患者血管再通率及出血情況比較

92例患者血管再通成功者共74例，占80.4%(74/92)，其中PLR≤168組40例，血管再通率為90.9%(40/44)，PLR>168組34例，血管再通率為70.8%(34/48)，2組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011)。PLR≤168組和PLR>168組患者出血轉(zhuǎn)化率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[33.2%(15/44)和32.3%(14/48)，P>0.05]。

2.3 隨訪

術(shù)后30 d，PLR≤168組中mRS≤2分者24例，占54.5%(24/44)，PLR>168組中mRS≤2分者9例，占18.8%(9/48)，2組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。術(shù)后90 d，PLR≤168組中mRS≤2分者25例，占56.5%(25/44)，PLR>168組中mRS≤2分者11例，占22.9%(11/48)，2組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。術(shù)后90 d，共死亡17例，占18.5%(17/92)，其中PLR≤168組患者死亡4例，占9.1%(4/44)，PLR>168組患者死亡13例，占27.1%(13/48)，2組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

PLR: platelet-to-lymphocyte ratio; TIA: transient ischemic attack; NIHSS: National Institutes of Health stroke scale.

2.4 PLR與預(yù)后的相關(guān)性

通過ROC曲線評估PLR對術(shù)后90 d預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，PLR預(yù)測行前循環(huán)機械取栓急性腦梗死合并大血管閉塞患者預(yù)后的截斷點為168，靈敏度為68%。特異度為67%，ROC曲線下面積為0.738(圖1)。

圖1 PLR預(yù)測良好預(yù)后的ROC曲線

Figure 1 ROC curve of PLR predicting good clinical outcome

ROC: receiver operating characteristic; PLR: platelet-to-lymphocyte ratio.

3 討 論

腦梗死是全世界致殘率第1位和致死性第3位的疾病。降低腦梗死患者的死亡率及改善預(yù)后功能的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，恢復(fù)血流再灌注[11]。早期血管開通治療方法主要是靜脈溶栓藥物治療，近年提出采用血管內(nèi)治療技術(shù)可使急性缺血性卒中患者明顯獲益。我們對本中心收治的92例經(jīng)過機械取栓治療的前循環(huán)閉塞致腦梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血管再通成功者共74例，占80.4%(74/92)，術(shù)后90 d，共死亡17例，占18.5%(17/92)，提示機械取栓具有較高的血管再通率和較好的預(yù)后。

PLR是一種容易獲得的炎癥標(biāo)志物，淋巴細(xì)胞和血小板作為炎性細(xì)胞的重要組成部分，在動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要作用[12]。當(dāng)粥樣斑塊破裂時血小板釋放細(xì)胞因子和趨化因子促進血栓形成。較高的血小板計數(shù)及血小板活化在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，當(dāng)動脈粥樣硬化的血管管腔受損時，會引起過多的血小板聚集，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化加劇。血小板釋放很多細(xì)胞因子和炎癥因子促進動脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)[13]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板計數(shù)增高與頸動脈硬化斑塊導(dǎo)致的腦梗死范圍增加和不良預(yù)后相關(guān)[12]。淋巴細(xì)胞降低往往提示缺血導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有氧代謝下降。在動脈粥樣硬化過程中，血小板聚集、脂質(zhì)核心區(qū)擴大、血小板裂解；在血栓形成過程中，淋巴細(xì)胞凋亡。因此，淋巴細(xì)胞的水平與動脈粥樣硬化的進展呈反比。由此推測較高的血小板濃度及較低的淋巴細(xì)胞水平可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化進展，促使血管再狹窄和斑塊不穩(wěn)定發(fā)生，進而影響腦灌注，影響腦梗死的臨床預(yù)后。本研究結(jié)果表明，術(shù)后90 d，PLR≤168組中mRS≤2分者顯著多于PLR>168組(56.5%和22.9%，P=0.001)，死亡率顯著低于PLR>168組(9.1%和27.1%，P=0.026)，提示較高的PLR值與腦梗死的不良預(yù)后相關(guān)，證實了上述推測。

研究表明[9]，高PLR是易損斑塊的危險因素。本研究結(jié)果也表明，PLR≤168組患者術(shù)后血管再通率顯著高于PLR>168組(90.9%和70.8%，P=0.011)。PLR影響取栓患者血管再通的可能機制如下：(1)高PLR水平可刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生過量的炎癥因子，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進平滑肌細(xì)胞過度增殖，從而促進顱內(nèi)動脈粥樣硬化和原位血栓形成，導(dǎo)致閉塞；(2)高PLR水平可形成血管串聯(lián)病變，導(dǎo)致取栓手術(shù)難度增加。

綜上，較高的PLR可導(dǎo)致機械取栓腦梗死患者的不良預(yù)后，臨床應(yīng)予以充分重視，對于PLR>168的患者，應(yīng)及時結(jié)合頸動脈超聲以盡早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊，提早干預(yù)，改善預(yù)后。