首發(fā)急性缺血性腦卒中患者服藥依從性影響因素分析

徐磊，喻明，李琳琳，龐洪波，熊琴

(1遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遂寧 629000；2遂寧市第三人民醫(yī)院內(nèi)科，遂寧 629000)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率都高，分為急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)和出血性腦卒中，其中AIS最常見，約占全部腦卒中的70%～80%[1]。既往研究顯示我國首發(fā)AIS患者1年復(fù)發(fā)率達(dá)17.1%[2]。因此，為減少復(fù)發(fā)，AIS首發(fā)后應(yīng)開始二級(jí)預(yù)防[3]。二級(jí)預(yù)防中藥物治療發(fā)揮著重要作用[4，5]，良好的服藥依從性是藥物治療成功的關(guān)鍵。然而我國AIS患者服藥依從性并不樂觀[6，7]，相關(guān)研究也較少，既往研究也主要針對(duì)復(fù)發(fā)性AIS。為此，本研究分析了223例首發(fā)AIS患者服藥依從性的影響因素，以期減少腦卒中復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017年9月至2018年3月收治的首發(fā)AIS患者223例，根據(jù)Morisky服藥依從性量表評(píng)分結(jié)果，將患者分為服藥依從性差組(評(píng)分<6分)107例和服藥依從性好組116例(評(píng)分≥6分)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《AIS診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)發(fā)病時(shí)間≤7 d；(3)年齡≥18 歲；(4)首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙、失語無法完成量表評(píng)估；(2)抗栓及他汀類藥物使用禁忌；(3)吞咽功能障礙需安置胃管；(4)既往精神障礙史；(5)既往癡呆史；(6)藥物、酒精濫用史；(7)嚴(yán)重肝腎功能不全及腫瘤。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 服藥依從性量表 Morisky服藥依從性量表靈敏度為0.93，特異度為0.53[9]。該量表有8個(gè)條目，分值0～8分，得分<6分為依從性差，≥6分為依從性好。

1.2.2 調(diào)查及評(píng)估 由本院經(jīng)過培訓(xùn)的專科醫(yī)師在患者出院后3、6個(gè)月和1年電話隨訪，獲取服藥及預(yù)后情況，包括以下內(nèi)容。(1)姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、身高、住院天數(shù)、戶口類型、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、有無醫(yī)保、月收入水平；(2)高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、血脂異常病史，有無服用抗栓藥、他汀類藥、降壓藥和降糖藥等，有無吸煙、飲酒，有無神經(jīng)功能缺損，腦卒中病因分型，有無腦卒中復(fù)發(fā)，出院1年后神經(jīng)功能情況。

1.2.3 評(píng)估指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中復(fù)發(fā)：隨訪中出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀或體征。(2)腦卒中結(jié)局：采用改良Rankin量表(modified Rankin scale, MRS)評(píng)分。MRS評(píng)分值3分為腦卒中患者是否有殘疾分界點(diǎn)。得分<3分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不好[10]。(3)神經(jīng)功能缺損評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評(píng)分，評(píng)分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[11]。(4)腦卒中病因分型標(biāo)準(zhǔn)：采用急性缺血性腦卒中治療Org10172試驗(yàn)(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment Criteria,TOAST)分型標(biāo)準(zhǔn)[12]。分為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中、心源性腦栓塞、小動(dòng)脈閉塞性腦卒中或腔隙性腦卒中、其他原因所致腦卒中、不明原因AIS共5個(gè)類型。(5)吸煙：每天吸煙或平均每周吸煙≥5 d。(6)飲酒：飲高度白酒1次/周, 酒精量≥40 g/次,且連續(xù)>6個(gè)月[13]。(7)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同一天3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓，或患者既往已診斷為高血壓，目前正在服用降壓藥[14]。(8)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L；餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；糖尿病癥狀；任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L。滿足以上任意一項(xiàng)即可診斷糖尿病[15]?；蚧颊呒韧言\斷為糖尿病，目前正在服用降糖藥。(9)高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：總膽固醇(total cholesterol，TC)>6.2 mmol/L，甘油三酯(triglyce-rides,TG)>2.3 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)>4.1 mmol/L。以上任何一項(xiàng)異常診斷為高脂血癥[16]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

服藥依從性好患者比例為50.02%(116/223)。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、住院天數(shù)和婚姻狀況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相比服藥依從性差組患者，服藥依從性好組患者醫(yī)保報(bào)銷、月收入≥1 500元和城市戶口患者比例高，農(nóng)民和文化程度較低患者比例低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者評(píng)估指標(biāo)比較

2組患者冠心病、心房顫動(dòng)、高脂血癥、吸煙、飲酒、NIHSS和TOAST等比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相比服藥依從性差組，服藥依從性好組患者高血壓、糖尿病、服用降壓藥和降糖藥比例高，1年后腦卒中復(fù)發(fā)和MRS<3分比例低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 多因素logistic回歸分析服藥依從性的影響因素

以服藥依從性為因變量，以醫(yī)保狀況、職業(yè)狀況、月收入、戶口、文化程度、合并高血壓、合并糖尿病、服用降壓藥和降糖藥為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示有醫(yī)保報(bào)銷、服用降壓藥和降糖藥是服藥依從性的保護(hù)因素；而農(nóng)民、月收入<1 500元、小學(xué)及以下文化程度是服藥依從性的危險(xiǎn)因素(P<0.05；表3)。

3 討 論

腦卒中發(fā)病后除了急性期治療，二級(jí)預(yù)防復(fù)發(fā)的作用也至關(guān)重要。黃林歡等[17]回顧性研究了急性動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死患者，結(jié)果表明第12個(gè)月服藥依從性為58%。國外研究結(jié)果表明腦卒中患者服藥依從性為60%～70%[18，19]。本研究分析了我院223例首發(fā)AIS患者，服藥依從性好者比例為50.02%(116/223)，相對(duì)于國內(nèi)外結(jié)果較差，其可能與遂寧屬地級(jí)市，就診患者中農(nóng)村人口較多、月平均收入及文化程度相對(duì)較低等因素相關(guān)。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

BMI: body mass index.

表2 2組患者評(píng)估指標(biāo)比較Table 2 Comparison of evaluation indicators between two groups [n(%)]

CHD: coronary heart disease; AF: atrial fibrillation; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; TOAST: Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment Criteria; SAO: small-artery occlusion; LAA: large-artery atherosclerosis; CE: cardioembolism; SOE: stroke of other determined etiology; SUE: stroke of undetermined etiology; MRS: Modified Rankin Scale.

表3 多因素logistic回歸分析服藥依從性的影響因素Table 3 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors on medication compliance

本結(jié)果顯示有醫(yī)保報(bào)銷、服用降壓藥和降糖藥是服藥依從性的保護(hù)因素；而農(nóng)民、月收入<1 500元、小學(xué)及以下文化程度是服藥依從性的危險(xiǎn)因素，這與我們前期研究結(jié)論保持基本一致[20]。分析其原因可能是：(1)腦卒中二級(jí)預(yù)防藥物需長期規(guī)律服用，費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，因此無醫(yī)保報(bào)銷者、月收入較少者可能迫于經(jīng)濟(jì)壓力而中斷服藥，導(dǎo)致服藥依從性差；(2)服藥依從性具有地區(qū)差異，城市患者接受腦卒中發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后相關(guān)知識(shí)的渠道多，對(duì)疾病重視和認(rèn)知的程度更高，因此能遵醫(yī)囑服藥；(3)農(nóng)民患者及文化程度較低者除了負(fù)擔(dān)藥物費(fèi)用有困難之外，也不能充分理解二級(jí)預(yù)防對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)及改善預(yù)后的重要性，不能主動(dòng)或被動(dòng)學(xué)習(xí)腦卒中二級(jí)預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，正確理解藥物的副作用，藥物認(rèn)知性差，因此服藥依從性差。

本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于服藥依從性差組，服藥依從性好組患者高血壓、糖尿病、服用降壓藥和降糖藥比例高[20]。高血壓及糖尿病是常見病、多發(fā)病，重視自身健康的患者均需長期自行或到醫(yī)療場(chǎng)所監(jiān)測(cè)血壓及血糖，因此有可能反復(fù)接受醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的健康宣教，理解慢性疾病長期用藥的重要性，并牢固樹立長期服藥意識(shí)。因此，當(dāng)合并高血壓、糖尿病患者首發(fā)腦卒中后，能更準(zhǔn)確和及時(shí)地認(rèn)識(shí)腦卒中的危險(xiǎn)性，長期規(guī)律服藥的可能性大，因此藥物依從性好。另外，真正能堅(jiān)持長期服用降壓及降糖藥的患者也必然能堅(jiān)持服用抗栓藥及降脂藥。國內(nèi)外研究提示糖尿病和高血壓是導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)及預(yù)后的危險(xiǎn)因素，合并高血壓和糖尿病首發(fā)AIS患者的服藥依從性也好[21-23]。本研究結(jié)果也表明服藥依從性好組1年后腦卒中復(fù)發(fā)和MRS<3分比例低，充分表明服藥依從性好可降低AIS復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果表明2組患者冠心病和心房顫動(dòng)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但服藥依從性好組的比例相對(duì)較高。Ji等[6]研究顯示心房顫動(dòng)史是腦卒中后3個(gè)月持續(xù)服藥的決定因素。說明大部分患者對(duì)心腦血管疾病的危險(xiǎn)性有比較深入的認(rèn)知，能遵醫(yī)囑服藥。2組患者的NIHSS評(píng)分及TOAST病因分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者服藥依從性可能與其神經(jīng)功能和腦卒中病因無關(guān)。另外，由于時(shí)間和人力原因，本研究納入病例相對(duì)較少，而且是單中心研究，可能存在一定的選擇偏倚。

綜上，遂寧市首發(fā)AIS患者二級(jí)預(yù)防服藥依從性較差。提高患者的服藥依從性需門診、社區(qū)、醫(yī)務(wù)人員及家庭成員積極參與，重點(diǎn)針對(duì)無醫(yī)保報(bào)銷、月收入<1 500元、小學(xué)及以下文化程度、農(nóng)民、未合并高血壓、糖尿病及未服用降壓藥和降糖藥患者，應(yīng)積極管理其可控因素。