早期腸內營養(yǎng)干預對老年肺部炎性疾病伴營養(yǎng)不良患者的治療效果

紀文哲，張濤，高坤，付嶺，肖文革

(唐山市開灤總醫(yī)院：1營養(yǎng)科，2血液科，4感染科，唐山 063000；3唐山市協(xié)和醫(yī)院急診內科，唐山 063000)

近年來，隨著老齡化進程的加劇，我國老年人群占比呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。而老年肺部疾病，尤其是肺部炎性疾病如支氣管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等作為臨床常見的老年疾病，引起的炎癥反應往往導致患者營養(yǎng)惡性消耗；加之老年人自身生理機能減退，免疫力低下，影響了其疾病的康復[2-4]。對于老年肺部炎性疾病患者，其自身營養(yǎng)攝入及消化的能力較年輕群體減弱，且多合并營養(yǎng)不良，加以疾病影響，導致其營養(yǎng)攝取能力減弱更為明顯，從而進一步影響患者的免疫功能，加重機體應激反應，使炎癥反應增強，最終導致患者肺功能降低，生活質量下降[5,6]。筆者認為，在老年肺部炎性疾病患者中，進行營養(yǎng)干預對其肺功能改善具有積極促進作用，但目前關于早期腸內營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)支持的應用分析較少，筆者就此進行研究，以期為臨床此類患者提供可靠的營養(yǎng)治療方法，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月至2018年12月唐山市開灤總醫(yī)院營養(yǎng)科收治的老年肺部炎性疾病患者96例，年齡65～81(68.79±3.66)歲。所有患者均經(jīng)過營養(yǎng)風險篩查-營養(yǎng)不良評定-腸內營養(yǎng)支持療法[7]步驟篩選。根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組48例。納入標準：(1)胸部影像學結果顯示不規(guī)則斑片狀陰影、邊緣模糊等典型表現(xiàn)及咳嗽、氣喘等典型癥狀；(2)年齡≥65歲；(3)患者及其家屬均知情同意。排除標準：(1)合并嚴重肝腎功能、凝血功能障礙；(2)合并嚴重免疫系統(tǒng)疾??；(3)合并其他部位炎性疾?。?4)合并外傷或惡性腫瘤、心腦血管疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準通過(20190001)。對照組患者男性25例，女性23例，年齡65～79(68.72±3.49)歲；研究組患者男性22例，女性26例，年齡66～81(68.84±3.51)歲。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，2組患者年齡(P=0.540)、性別(P=0.867)比較差異無統(tǒng)計學意義，可繼續(xù)進行研究。

1.2 方法

所有患者入組后均給予抗炎、抗感染、止咳化痰等常規(guī)治療。對照組：給予常規(guī)飲食干預，包括指導患者選用清淡且能量豐富的食物，忌辛辣、油膩等。研究組：在對照組治療基礎上加用EEN干預，給予患者瑞素腸內營養(yǎng)乳劑(華瑞制藥有限公司，國藥準字H20020588，500 ml/瓶)口服，對神志不清醒或昏迷患者使用鼻飼管喂養(yǎng)。該組患者入院24 h后開始干預，按照Hrris Benedict(HB)公式[8]計算基礎能量消耗(basal energy expenditure,BEE)，男性BEE(kcal/d)=66.473 0+13.751 6W+5.003 3H-6.755 0A，女性BEE(kcal/d)=655.095 5+9.563 4W+1.849 6H-4.675 6A，其中W=體質量(kg)，H=身高(cm)，A=年齡(歲)。第1天給予患者BEE全量的25%，第2天給予全量的50%，自第3天起給予全量，每天均分為3次口服。2組患者均連續(xù)干預14 d。

1.3 觀察指標

取干預前后2組患者外周靜脈血備用。(1)營養(yǎng)狀況。使用全自動生化分析儀檢測血清總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)及血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平。(2)肺功能。使用肺功能儀檢測患者用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second,FEV1)，并計算FEV1/FVC。(3)免疫功能。外周靜脈血靜置10 min后3 000轉/min離心，取上清液，使用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及IgA、IgG、IgM水平。(4)炎癥因子。將外周靜脈血低速離心后取上清液，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-10和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

1.4 質量控制

2組患者除營養(yǎng)干預不同外，其余均完全一致。所有患者均嚴格按照納入與排除標準進行篩選。所有患者的原始數(shù)據(jù)均嚴格準確錄入，數(shù)據(jù)處理均進行二次檢驗，避免錯誤。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 干預前后2組患者營養(yǎng)相關指標比較

干預前2組患者TP、ALB及Hb水平比較差異不顯著(P>0.05)。干預后，研究組患者TP、ALB及Hb水平顯著高于對照組(P<0.05)。與干預前比較，干預后對照組ALB顯著升高，同時研究組TP、ALB及Hb水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

2.2 干預前后2組患者肺功能比較

干預前2組患者肺功能指標差異不顯著(P>0.05)。干預后，研究組FVC、FEV1、及FEV1/FVC水平均顯著高于對照組(P<0.05)。與干預前比較，干預后2組患者FVC、FEV1、及FEV1/FVC水平均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 干預前后2組患者免疫功能比較

干預前，2組患者免疫功能相關指標差異均不顯著(P>0.05)。干預后，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及IgA、IgG、IgM水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與干預前比較，干預后研究組上述指標均顯著升高，對照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.4 干預前后2組患者炎癥因子比較

干預前，2組患者IL-10、IL-6 和TNF-α水平比較差異不顯著(P>0.05)。干預后，與對照組比較，研究組患者IL-6、TNF-α水平顯著降低，IL-10水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與干預前比較，干預后2組患者上述指標均發(fā)生顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表4)。

3 討 論

肺部炎性疾病，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病等是臨床常見的老年疾病[8]。研究發(fā)現(xiàn)，患者營養(yǎng)狀態(tài)在上述病情發(fā)生發(fā)展過程中占據(jù)重要地位[9,10]，其中營養(yǎng)不良已成為老年肺部炎性疾病患者死亡的獨立危險因素之一，對于未達到目標營養(yǎng)狀態(tài)的患者，其死亡風險顯著升高[11]。筆者通過多年工作經(jīng)驗及相關研究分析認為，對于老年肺部炎性疾病患者，其呼吸功能及肺功能減弱、機體長期處于缺氧狀態(tài)，可能會引起低氧血癥及高碳酸血癥，從而影響患者消化功能，并可能導致其電解質代謝紊亂，最終影響患者的營養(yǎng)消化及攝取能力。同時，此類患者多使用廣譜抗生素進行治療，導致其腸道菌群及胃腸功能受損，影響營養(yǎng)吸收[13]。除此之外，患者機體缺氧，出現(xiàn)氧合障礙，影響了細胞的正常代謝，因此進一步加重了營養(yǎng)不良。當患者機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良后，其肺部順應性降低，彌散能力減弱，肌肉蛋白及收縮蛋白分解，引起患者呼吸肌萎縮，從而加重病情及機體應激反應，并反向促進患者機體炎性因子的釋放。免疫力是維持機體內環(huán)境穩(wěn)定的重要因素[14]，若患者營養(yǎng)不良會引起淋巴細胞及抗體生成功能減弱，導致體液免疫及細胞免疫功能降低。有研究指出[15]，在各類危重疾病中，患者機體營養(yǎng)狀況與其免疫功能呈正相關。由此可見，營養(yǎng)不良、免疫力下降、炎癥反應是老年肺部炎性疾病病情發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素，三者互為因果，密不可分。因此采用合理的方法改善老年肺部炎性疾病營養(yǎng)狀態(tài)可能對病情的轉歸具有重要意義。

表1 干預前后2組患者營養(yǎng)狀況比較Table 1 Comparison of nutritional status between two groups before and after intervention (n=48, g/L,

TP: total protein; Hb: hemoglobin; ALB: albumin. Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表2 干預前后2組患者肺功能比較Table 2 Comparison of pulmonary function between two groups before and after intervention (n=48,

FEV1: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced vital capacity. Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表3 干預前后2組患者免疫功能比較Table 3 Comparison of immune function between two groups before and after intervention (n=48,

Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表4 干預前后2組患者炎癥因子比較

GroupIL-10Before interventionAfter interventionIL-6Before interventionAfter interventionTNF-αBefore interventionAfter interventionControl8.12±0.8111.37±1.36?20.03±2.019.12±0.87?41.58±4.1619.82±1.99?Research8.09±0.7916.39±1.60?#19.89±1.975.87±0.59?#42.01±4.0910.35±1.08?#

IL-6: interleukin 6; IL-10: interleukin 10; TNF-α: tumor necrosis factor α. Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

本研究結果可見，實施干預前，2組患者營養(yǎng)狀態(tài)、肺功能、免疫功能及炎癥因子水平差異不顯著，而干預后，研究組上述情況均得到顯著改善，提示EEN干預可改善基礎治療水平的療效。筆者通過深入分析發(fā)現(xiàn)可能與以下幾種情況有關。(1)首先，免疫、炎癥及營養(yǎng)三者互為因果，患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善可直接對其免疫功能及炎癥反應造成影響；其次，在研究組患者營養(yǎng)乳劑中，含有配比為2.5∶1.0的ω-6、ω-3脂肪酸，其能調節(jié)患者炎癥平衡，達到抑炎效果；再者，營養(yǎng)乳劑中含有的ω-3脂肪酸即核苷酸，具有促進蛋白質分解因子釋放的作用，從而增強免疫力效果；最后，腸內營養(yǎng)干預利于維持患者腸道面黏膜及結構完整，促進T淋巴細胞增殖及免疫抗體的合成。(2)營養(yǎng)干預后，患者營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，肺泡表面活性物質及肺組織彈力纖維數(shù)量增加，提高了患者肺順應性，加之患者免疫功能增強，炎癥反應減弱，進一步緩解了炎癥對患者肺功能的負面影響，從而使肺功能得到改善。

綜上，EEN能有效改善老年肺部炎性疾病患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者免疫力并減弱其炎癥反應，進而提高患者肺功能，具有臨床推廣意義。但本研究選取樣本較少，且全為我院患者，加之因各類原因無法進行遠期的隨訪，可能對本研究結果可信度造成一定影響，因此有待多中心、大樣本實驗證實。