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    腹腔鏡輔助Malone手術(shù)治療兒童完全性大便失禁的初步觀察*

    2019-12-20 05:05:28湯紹濤史雯嘉曹國慶普佳睿楊德華李時望毛永忠
    中國微創(chuàng)外科雜志 2019年12期
    關(guān)鍵詞:臍部盲腸腹壁

    李 帥 湯紹濤 史雯嘉 劉 源 曹國慶 普佳睿 李 康 楊德華 周 瑩 李時望 王 勇 毛永忠

    (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科,武漢 430022)

    兒童大便失禁是指4周歲以上的患兒每周至少出現(xiàn)一次非自主控制的直腸內(nèi)容物排出,持續(xù)時間超過1個月[1]。先天性巨結(jié)腸及先天性直腸肛門畸形是重要的致病原因。據(jù)統(tǒng)計,6%~25%先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后遠(yuǎn)期仍有不同程度大便失禁[2~4],超過1/3的先天性肛門直腸畸形患兒術(shù)后出現(xiàn)不同程度的大便失禁[5]。此類頑固性大便失禁重者需要手術(shù)干預(yù)[6]。Malone手術(shù)進(jìn)行可控性順行性灌腸(Malone antegrade continence enemas,MACE)是一種可靠的治療方式,但存在開放手術(shù)創(chuàng)傷大、外觀不滿意、并發(fā)癥多等問題,再加上宣教不夠,國內(nèi)家長及患兒接受度不高。2017年5月~2018年11月,我們采用腹腔鏡輔助Malone手術(shù)治療因上述器質(zhì)性疾病矯治術(shù)后保守治療無效的完全性大便失禁8例,現(xiàn)將療效報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組8例,男4例,女4例。年齡6~14歲,平均9.2歲。既往疾?。?例先天性肛門直腸畸形;3例先天性巨結(jié)腸;1例車禍碾壓傷致直腸肛門損毀傷。具體見表1。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):先天性巨結(jié)腸或先天性肛門直腸畸形術(shù)后完全性大便失禁,且飲食調(diào)理、口服瀉劑、間斷擴(kuò)肛、生物反饋治療等1年以上無效,間斷逆行性灌腸有效但不能耐受;有括約肌損傷病史而代括約肌手術(shù)后效果不佳;脊髓拴系綜合征或骶尾部神經(jīng)損傷所致大便失禁。對年齡沒有特殊要求,但至少要經(jīng)過正確的排便訓(xùn)練且確認(rèn)患兒已經(jīng)掌握(一般應(yīng)3歲以上),而仍有完全性大便失禁。

    排除標(biāo)準(zhǔn):基因或染色體異常所致的全身性神經(jīng)肌肉功能不良。

    表1 病例資料

    *RAFIS[7]:大便失禁快速評價量表(Rapid Assessment Fecal Incontinence Score)

    1.2 手術(shù)方法

    氣管插管,靜吸復(fù)合全麻。三孔法建立操作通道(3個5 mm trocar孔分別位于臍環(huán)下方、左下腹及右上腹)(圖1),游離回盲部側(cè)腹膜及后腹膜至盲腸拖至臍部無張力(圖2)。關(guān)閉氣腹轉(zhuǎn)外部操作。臍部“Y”形切口,闌尾自擴(kuò)大的臍部切口拖出,系膜根部開窗,闌尾根部與盲腸套疊縫合制作防反流瓣(圖3),保留闌尾近段4~5 cm,斜行切除闌尾遠(yuǎn)段,插入8F或10F導(dǎo)尿管至盲腸作為造瘺支撐管,固定盲腸于前腹壁。再次重建氣腹,腹腔鏡監(jiān)視防止闌尾迂曲與盲腸成角(圖4);闌尾漿肌層分別與腹膜及臍部Y形皮瓣縫合,固定支撐管(圖5)。

    造瘺支撐管術(shù)后3天開始使用,每天一次,灌腸液為生理鹽水,起始劑量為50~100 ml,灌注時間5 min,每2~3日增加50 ml,至理想劑量(即灌腸后半小時內(nèi)開始排便,通過每天1~2次灌腸可達(dá)到?jīng)]有污便的灌腸液的量)。造瘺支撐管于術(shù)后4周拔除。以后每次灌腸采用8F一次性橡膠導(dǎo)管插入瘺口6~10 cm進(jìn)行,灌腸完畢即拔除導(dǎo)管。

    1.3 療效評價

    術(shù)后6個月以Schell評分[8]評價手術(shù)效果,包括術(shù)后發(fā)生污糞的頻率(無:10分;<每月1次:8分;<每周1次:6分;<每天1次:4分;>每天1次:2分),插管所需時間,沖洗所用時間,術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評分,總分25分,分?jǐn)?shù)越高,效果越滿意。②排便功能以大便失禁快速評價量表(Rapid Assessment Fecal Incontinence Score,RAFIS)[7]評估并進(jìn)行手術(shù)前后對比,包括自我狀態(tài)評價及污糞頻率兩部分,總分20分,得分越低,排便功能越滿意。

    圖1 手術(shù)切口 圖2 腔鏡下游離回盲部側(cè)腹膜及后腹膜 圖3 提出回盲部制作防反流瓣 圖4 術(shù)畢腔鏡再次監(jiān)測確認(rèn)(A-闌尾;C-盲腸;S-盲腸固定線;W-前腹壁) 圖5 術(shù)后腹壁傷口及支撐管固定

    2 結(jié)果

    8例均順利完成MACE手術(shù)。手術(shù)時間65~110 min,平均84 min;術(shù)中出血量<5 ml。術(shù)后24 h開始流質(zhì)飲食。術(shù)后1個月復(fù)查,腹壁均無明顯瘢痕,臍部造瘺口無黏膜外翻。隨訪6~24個月,平均16個月,無造瘺口閉塞、出血、感染、糞汁反流。1例術(shù)后2個月因間隔1周未使用造瘺而出現(xiàn)造瘺口狹窄,經(jīng)間斷擴(kuò)張及放置支撐管,未再出現(xiàn)狹窄。每天灌腸1~2次,灌腸液采用39~41 ℃生理鹽水,量200~500 ml,灌腸時間10~15 min,灌腸后30~45 min內(nèi)完成排便,兩次排便期間無污糞事件。1例需要灌腸液每周加入一次50%硫酸鎂溶液20 ml,否則會出現(xiàn)1周內(nèi)污糞一次。術(shù)后6個月Schell評分22~25分,(24.0±1.8)分;RAFIS量表從術(shù)前(19.0±1.0)分降至(4.3±0.7)分。

    3 討論

    先天性肛門直腸畸形及先天性巨結(jié)腸癥術(shù)后均有相當(dāng)一部分患者仍有排便障礙,表現(xiàn)為便秘或大便失禁,初始治療措施包括飲食調(diào)整、藥物治療及生物反饋治療[9]。Bliss等[10]的雙盲隨機(jī)對照研究證實,高纖維低脂飲食可以疏松大便,從而提高大便失禁患者的控制能力。雖然目前仍沒有可信的權(quán)威研究證實藥物治療的有效性及可以提高生活質(zhì)量,但對于輕癥患者,聯(lián)合飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整,也確實表現(xiàn)出一定的臨床療效,如洛哌丁胺、苯乙哌啶聯(lián)合阿托品、阿米替林、可樂定等。生物反饋治療可以提高直腸的感覺及肌肉的強(qiáng)度鍛煉,但對于內(nèi)括約肌嚴(yán)重?fù)p傷、神經(jīng)損傷所致的感覺及收縮功能缺失,以及直腸肛門結(jié)構(gòu)性外傷,生物反饋治療的作用有限。

    MACE最早于1990年由Malone在《Lancet》上報道[11],其借鑒Mitrofanoff手術(shù)的出口控制原理,在不改變腸道正常生理及解剖結(jié)構(gòu)的情況下建立結(jié)腸排空機(jī)制。最初設(shè)計是應(yīng)用于兒童,后來用于成人也收到良好效果[12]。闌尾是最常應(yīng)用的部位,早期造瘺位于右上腹,利用腹直肌的張力達(dá)到出口控制。Malone手術(shù)早期多采用開放手術(shù),非臍部切口,術(shù)后腹壁外觀不滿意;考慮到美觀,后來造瘺口更常放到臍部,但要求防反流瓣制作確切,臍部切口往往需要較大(5 cm以上)才能很好地游離回盲部腸管。早期的腹腔鏡輔助手術(shù)因腹腔鏡技術(shù)尚處于初級階段,并沒有體現(xiàn)出優(yōu)勢,因此沒有得到廣泛推廣。

    本組技術(shù)要點主要有:腹腔鏡下充分游離回盲部側(cè)腹膜及部分后腹膜,至回盲部可以自臍部拖出;臍部先V形切口進(jìn)行腹腔鏡操作,后擴(kuò)大為Y形切口,將回盲部腸管拖出;利用Y形皮瓣以端側(cè)吻合將切口與闌尾殘端吻合;腹壁外開放條件下制作防反流瓣;自Y形切口處將盲腸與前腹壁固定。

    上述技術(shù)改進(jìn)主要有以下優(yōu)勢:腹壁切口小,臍部切口僅需1.5 cm,其余2個輔助切口僅3 mm或5 mm,術(shù)后1個月腹壁瘢痕不明顯;便于觀察腹腔整體情況以發(fā)現(xiàn)合并病變,如腸粘連等;可以充分游離回盲部側(cè)腹膜及后腹膜;可以觀察盲腸與前腹壁固定后闌尾與盲腸是否成角,是否可以順利插管。但腹腔鏡技術(shù)也給制作防反流瓣及回盲部固定增加了難度[13]。本組采用臍部Y形切口,既防止術(shù)后造瘺口狹窄,又可以利用臍部切口拖出闌尾制作防反流瓣,還可以經(jīng)此切口固定盲腸,很好地解決了腹腔鏡Malone手術(shù)的技術(shù)難點。

    MACE并發(fā)癥發(fā)生率為18%~57%[14],主要有造瘺口狹窄、反流、黏膜脫垂,出血,傷口感染,闌尾扭轉(zhuǎn)、缺血壞死等。其中造瘺口狹窄發(fā)生率最高,文獻(xiàn)報道的發(fā)生率為13%~53%,也是再次手術(shù)的最主要原因。但絕大部分為皮膚開口處狹窄,通過擴(kuò)張和更改使用頻率可以緩解,其中約30%需要再次手術(shù)矯正。Landau等[15]提出改進(jìn)的皮瓣技術(shù)將造瘺口狹窄的發(fā)生率降到10%以下。我們采用Y形皮瓣與闌尾斜行切口吻合,除1例輕度造瘺口狹窄經(jīng)短期擴(kuò)張及放置支撐管治愈外,其他病例均無造瘺口狹窄及置管困難。造瘺口無腸內(nèi)容物排出是MACE的特點和優(yōu)勢。雖然造瘺口糞汁反流是MACE不應(yīng)該出現(xiàn)的并發(fā)癥,據(jù)統(tǒng)計仍有3%~7%的發(fā)生率[14]。最初采用闌尾包埋潛行于盲腸漿肌層的方法防止反流,以后改進(jìn)為闌尾基底部分包埋、闌尾基底完整包埋。也有研究探討防反流瓣的必要性[16]。孫小兵等[17]報道14例腹腔鏡Malone手術(shù)沒有采用防反流瓣技術(shù),未見造瘺口糞汁反流。但是波士頓兒童醫(yī)院與辛辛那提兒童醫(yī)院的聯(lián)合報道指出[14],制作反流瓣與未行防反流處理比較,糞汁反流發(fā)生率明顯降低[2.9%(4/138) vs. 29.4%(5/17),P<0.01]。本組均采用闌尾基底部完整包埋縫合于盲腸的方法制作防反流瓣,無糞汁反流發(fā)生。MACE再次手術(shù)率為23%[15],主要原因包括造瘺口狹窄、糞汁反流,造瘺口黏膜脫垂等。主要并發(fā)癥發(fā)生及再次手術(shù)時間均為MACE術(shù)后6~12個月[14]。本組隨訪時間6~24個月,平均16個月,無一例再次手術(shù)。

    另外,建議保留闌尾4~5 cm(小兒闌尾總長度的1/2),以備可能發(fā)生的再次手術(shù)的取材。盲腸腹壁固定前一定要反復(fù)插管確認(rèn),防止后期造瘺通道、闌尾及盲腸成角,插管困難。

    MACE治療大便失禁和便秘的成功率為73%~96%,對大便失禁的效果優(yōu)于便秘[18]。灌腸液最常用的是生理鹽水,推薦劑量300~500 ml,如仍未達(dá)到最佳效果,可增加磷酸鹽、硫酸鎂、甘油等,這個過程需要反復(fù)嘗試,一般要經(jīng)過3~6個月。灌腸液灌注時間10~30 min,灌腸至完成排便時間一般30~60 min,但個體差異極大,本組灌注時間5~10 min,灌腸后30~45 min內(nèi)完成排便,達(dá)到最佳狀態(tài)的時間為8周,可能與灌腸耐受性好、劑量增加較快有關(guān)。

    兒童大便失禁其他治療措施還有玻尿酸或葡聚糖注射治療,內(nèi)括約肌射頻消融,骶神經(jīng)根電刺激,括約肌移植、轉(zhuǎn)位及人工括約肌等[1]。因經(jīng)費昂貴、治療效果不確切、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等原因,臨床應(yīng)用有限。

    本研究雖然存在病例數(shù)較少、隨訪時間相對較短的缺陷,但腹腔鏡輔助MACE的微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢和對大便失禁的良好治療效果已得到明顯的體現(xiàn),有進(jìn)一步推廣的價值。

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