扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的中期療效

劉云亮 李麗娟 李 濤 閆 燕 王曉曉 王 麗 吳振恭

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome，OSAHS)是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，主要病因是扁桃體肥大和(或)腺樣體肥大。扁桃體切除和(或)腺樣體切除術(shù)是治療兒童OSAHS的有效方式，已經(jīng)取得國內(nèi)外的共識(shí)。得益于低溫等離子等手術(shù)器械的發(fā)展，扁桃體部分切除術(shù)近年來在國內(nèi)外逐漸開展，其切除大部分扁桃體，保證口咽腔的通氣，又保留部分扁桃體的生理功能。國內(nèi)外不少研究已經(jīng)肯定扁桃體部分切除術(shù)近期的療效和安全性[1，2]，但對中長期的安全性和療效研究甚少。2013年7月～2016年7月我們對42例兒童OSAHS行扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除術(shù)，隨訪均超過3年，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男 24例，女18例。年齡(62.8±16.7)月(2歲3個(gè)月～7歲11個(gè)月)。睡眠打鼾28例，張口呼吸9例，睡眠呼吸聲粗5例。病程(17.0±14.0)月(3～60個(gè)月)。扁桃體雙側(cè)Ⅱ度15例，雙側(cè)Ⅲ度23例，一側(cè)Ⅱ度一側(cè)Ⅲ度4例，均無反復(fù)扁桃體炎的癥狀及體征。術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查，腺樣體占據(jù)后鼻孔截面積均≥60%。合并過敏性鼻炎7例，分泌性中耳炎4例，慢性鼻竇炎1例，慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：符合兒童OSAHS診療指南草案(烏魯木齊)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有睡眠打鼾或張口呼吸、憋氣等癥狀；②扁桃體和腺樣體肥大；③多導(dǎo)睡眠儀檢測阻塞性睡眠呼吸暫停指數(shù)(obstructive apnea index，OAI)>1次/h。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全麻下先行雙側(cè)扁桃體部分切除術(shù)，等離子刀切除扁桃體上2/3～3/4組織，保留扁桃體下1/3～1/4，術(shù)中特別注意保護(hù)好所保留扁桃體組織表面黏膜的完整性，充分止血。用導(dǎo)尿管拉起軟腭，45°鼻竇內(nèi)鏡下等離子刀切除肥大的腺樣體組織。

1.2.2 隨訪方法 2019年7月以電話及門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪。檢查內(nèi)容包括：①術(shù)前后阻塞性睡眠呼吸暫停18量表(Obstructive Sleep Apnea 18，OSA-18)評分[4]；②殘余扁桃體及腺樣體情況；③術(shù)后是否出現(xiàn)咽干、異物感等癥狀；④合并癥術(shù)后情況。OSA-18量表包含5個(gè)大項(xiàng)目18個(gè)小項(xiàng)：睡眠障礙(1～4小項(xiàng))、身體不適癥狀(5～8小項(xiàng))、情緒癥狀(9～11小項(xiàng))、白天功能狀態(tài)(12～14小項(xiàng))、照顧人員(父母)關(guān)切的問題(15～18小項(xiàng))，各小項(xiàng)1～7分表示嚴(yán)重程度，分值越高，嚴(yán)重程度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后無原發(fā)或繼發(fā)性出血，術(shù)后1～3 d出院。13例有合并癥患兒術(shù)后鼻炎、鼻竇炎癥狀均得到改善，發(fā)病頻次由原來的1～2次/月變成術(shù)后1～2次/年，4例分泌性中耳炎無復(fù)發(fā)。42例隨訪(52.6±5.7)月(40～63個(gè)月)，均未發(fā)現(xiàn)殘余扁桃體反復(fù)炎癥、腫大超過Ⅱ度或阻塞口咽腔需要再次手術(shù)者，未見腺樣體復(fù)發(fā)肥大需要手術(shù)者，均未出現(xiàn)咽干、清嗓、異物感等癥狀，未見咽后淋巴濾泡明顯增生表現(xiàn)。術(shù)前OSA-18量表評分明顯高于術(shù)后，有合并癥和無合并癥患兒術(shù)前OSA-18量表評分明顯高于術(shù)后(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前后OSA-18量表評分比較 分

3 討論

扁桃體及腺樣體均為淋巴組織，具有免疫功能，尤其在兒童期，免疫防御功能不容忽視。雖有研究表明對于大齡兒童，扁桃體及腺樣體切除對體液免疫及細(xì)胞免疫無明顯影響[5，6]，但對于小齡兒童的影響尚不可知，給家長也帶來極大的心理負(fù)擔(dān)。扁桃體全切將喪失扁桃體免疫功能，可能導(dǎo)致咽后壁淋巴濾泡、舌根淋巴組織、咽側(cè)索等代償性增生，出現(xiàn)咽干、咽異物感等各種癥狀，成人扁桃體切除術(shù)后，中遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)新的不適，如咽干、異物感、清嗓等，發(fā)生率高達(dá)51.6%[7]。楊家?guī)X等[8]報(bào)道OSAHS患兒雙側(cè)扁桃體全切術(shù)后6個(gè)月咽后淋巴濾泡增生率明顯高于扁桃體部分切除術(shù)組。因此，扁桃體部分切除術(shù)具有理論和現(xiàn)實(shí)的依據(jù)，歐美國家已將扁桃體部分切除術(shù)作為治療兒童尤其是低齡兒童OSAHS的主要術(shù)式[9]，國內(nèi)也在近年來紛紛開展。

腺樣體切除聯(lián)合扁桃體部分切除術(shù)的近期效果包括術(shù)后出血、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后咽痛、術(shù)后淋巴濾泡增生均少于全切組，療效與全切組相當(dāng)[1，2]。Kir等[10]基于調(diào)查問卷的回顧性研究對335例OSAHS行扁桃體部分切除術(shù)患兒進(jìn)行長期隨訪，中位隨訪時(shí)間是90個(gè)月，97%的父母報(bào)告所有癥狀全部或部分緩解，僅7例患兒出現(xiàn)單側(cè)扁桃體再增生并行扁桃體切除術(shù)。磨賓宇等[11]對57例患兒高頻電刀扁桃體部分切除術(shù)后隨訪5年，所有患兒均未出現(xiàn)呼吸道感染頻次較術(shù)前增加的現(xiàn)象，4例殘余扁桃體增生，但無須手術(shù)處理，4例出現(xiàn)咽干清嗓癥狀，比全切組低(13/62)。本研究平均隨訪時(shí)間52.6月，術(shù)后無一例出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性出血，患兒父母報(bào)告所有癥狀或部分癥狀緩解，未出現(xiàn)扁桃體腺樣體再增生需要手術(shù)，也未出現(xiàn)反復(fù)咽干、清嗓、異物感、咽后淋巴濾泡明顯增生表現(xiàn)，與上述研究結(jié)果基本相符，證實(shí)該術(shù)式中期療效是安全有效的。

兒童OSA-18評分廣泛應(yīng)用于調(diào)查OSAHS兒童的生活質(zhì)量，具有較高的敏感性和特異性，評分與扁桃體肥大程度、腺樣體肥大程度、PSG嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12，13]。量表中包含打鼾、張口呼吸情況以及經(jīng)常感冒或上呼吸道感染、鼻分泌物或黏鼻涕、吞咽食物困難等項(xiàng)目均是腺樣體和扁桃體肥大常見的癥狀。本研究結(jié)果顯示扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除能夠明顯降低OSAHS患兒OSA-18評分，證明該術(shù)式治療兒童OSAHS的中期療效是可靠的。

過敏性鼻炎、鼻竇炎及分泌性中耳炎等合并癥可能影響兒童OSAHS手術(shù)的預(yù)后[14，15]。本組13例合并過敏性鼻炎、鼻竇炎和(或)分泌性中耳炎，術(shù)后癥狀均得到改善，發(fā)病頻次由原來的1～2次/月變成術(shù)后1～2次/年，4例分泌性中耳炎無復(fù)發(fā)，術(shù)后評分與術(shù)前相比明顯降低(t=21.826,P=0.000)，說明有過敏性鼻炎、鼻竇炎和(或)分泌性中耳炎等合并癥的OSAHS患兒行腺樣體及扁桃體部分切除術(shù)，也能明顯改善OSAHS癥狀。Kim等[16]研究表明腺樣體切除并不能減少鼻竇炎的發(fā)作，與本研究結(jié)果不太符合，可能是本研究病例數(shù)過少，值得我們后期加大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上，扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除術(shù)能夠有效降低OSAHS患兒OSA-18評分，且隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和不良中期影響，治療兒童OSAHS的中期療效是確定的，值得在扁桃體肥大合并腺樣體肥大引起的OSAHS患兒中推廣。