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    微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效分析

    2019-12-20 05:05:26錢建軍李錦錦江顯俊
    中國微創(chuàng)外科雜志 2019年12期
    關(guān)鍵詞:線片髓內(nèi)股骨

    錢建軍 李錦錦 江顯俊

    (杭州市大江東醫(yī)院骨科,杭州 311225)

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折指發(fā)生于股骨小轉(zhuǎn)子至峽部的股骨近端區(qū)域骨折[1]。對于累及股骨峽部的長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折,由于其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),轉(zhuǎn)子下區(qū)域所承受的負(fù)荷較大,閉合復(fù)位效果不佳。金屬環(huán)扎輔助治療可提高骨折復(fù)位效果和固定穩(wěn)定性,但存在影響骨折塊血供的缺點(diǎn)。為了降低對骨折塊血供的影響,微創(chuàng)環(huán)扎應(yīng)用于臨床[2]。微創(chuàng)環(huán)扎輔助治療能夠充分發(fā)揮髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點(diǎn),提高臨床療效[3]。但螺旋形、長斜形等不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子下骨折,仍需要其他輔助治療以進(jìn)行有效固定[4]。目前,如何有效穩(wěn)定長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的骨折端,減少術(shù)后并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,仍是臨床研究的重點(diǎn)。本研究對我院2012年1月~2017年1月髓內(nèi)釘治療48例長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,其中單純髓內(nèi)釘固定26例,微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療22例,探討2種方法的治療效果。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X線檢查確診為長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折,Seinsheimer分型為Ⅱ型、Ⅲ型,排除病理性骨折,排除合并凝血功能障礙、嚴(yán)重顱腦損傷或臟器損傷。術(shù)前向患者交代不同治療方式的利弊、手術(shù)費(fèi)用(相差約4000元)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)承受能力以及意愿選擇治療方式,采用單純髓內(nèi)釘治療22例(對照組),微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療26例(觀察組)。2組性別、年齡、骨折原因、Seinsheimer分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1,具有可比性。

    表1 2組一般資料比較

    觀察組:微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療;對照組:單純髓內(nèi)釘治療

    1.2 方法

    2組手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成,術(shù)前行低分子肝素抗凝治療(皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml/次,每天1次,術(shù)前1天停用),脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引(牽引重量為體重的1/8)以充分復(fù)位骨折、松弛大腿肌肉。全身麻醉,仰臥位。觀察組采取微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療,于可透X線骨科牽引床上進(jìn)行閉合復(fù)位,術(shù)前透視定位骨折區(qū)域,根據(jù)骨折線確定切開范圍,擴(kuò)髓前采用鋼絲環(huán)扎鉗或鋼絲穿套器進(jìn)行環(huán)扎復(fù)位固定,后續(xù)髓內(nèi)釘治療步驟與對照組相同。對照組采取單純髓內(nèi)釘治療,于可透X線骨科牽引床上進(jìn)行閉合復(fù)位,采用脛骨結(jié)節(jié)牽引,利用小腿重力維持骨折復(fù)位;閉合復(fù)位效果不理想者可使用斯氏針推頂、撬撥復(fù)位;閉合復(fù)位失敗者可行有限切開鉗夾以輔助復(fù)位。復(fù)位后,2組均在C形臂X線機(jī)透視下,將導(dǎo)針置入股骨近端髓腔中央,用動力擴(kuò)髓鉆擴(kuò)大股骨髓腔,置入股骨髓內(nèi)釘(常州市康輝醫(yī)療器械有限公司,JGD II,國械注準(zhǔn):20173460772)主釘,依次鎖定近端和遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘。

    術(shù)后12 h內(nèi)2組均行皮下注射低分子肝素抗凝治療,24~48 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素。麻醉清醒后,鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者做床上翻身及四肢屈伸活動。術(shù)后3~7 d,在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)主動及被動屈伸功能鍛煉;術(shù)后12~14 d拆線,在醫(yī)師的指導(dǎo)下拄雙拐下地練習(xí)行走,進(jìn)行無負(fù)重鍛煉。根據(jù)具體病情(全身狀況、術(shù)后復(fù)查及功能康復(fù)情況)逐漸進(jìn)行負(fù)重康復(fù)鍛煉,直至能夠完全負(fù)重行走。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月來院復(fù)查。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量(根據(jù)吸引器中血量和紗布稱重血量估算)。②術(shù)后1、3、6個(gè)月記錄疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS),0分為無痛,10分為劇痛,術(shù)后1年記錄髖關(guān)節(jié)Harris評分[5],從疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動范圍等方面(滿分100分)對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià),90~100分為優(yōu),80~89分為良,70~79分為可,70分以下為差。③術(shù)后3、6、12個(gè)月判斷臨床骨折愈合率以及骨折愈合時(shí)間。臨床骨折愈合標(biāo)準(zhǔn):X線顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線,骨折處無壓痛,可連續(xù)徒手步行3 min,且步數(shù)不少于30步。骨折愈合時(shí)間:術(shù)后X線片復(fù)查提示骨折線消失或近乎消失的時(shí)間。④髖內(nèi)翻角度:術(shù)后12個(gè)月X線片測量患側(cè)與健側(cè)頸干角之差。⑤并發(fā)癥,包括傷口感染,慢性疼痛(術(shù)后持續(xù)3個(gè)月以上損傷處仍然存在疼痛現(xiàn)象,且排除其他原因引起的疼痛),內(nèi)固定失效(內(nèi)固定松動、斷裂),延遲愈合(超過12個(gè)月X線片檢查顯示仍有部分骨折線存在,密切觀察1~3個(gè)月后無愈合跡象)等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 2組手術(shù)情況比較

    2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組髖內(nèi)翻角度明顯低于對照組(P<0.05),見表2。典型病例X線片見圖1。2組術(shù)后均無傷口感染、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥,觀察組慢性疼痛1例,對照組慢性疼痛1例,延遲愈合1例(未經(jīng)處理術(shù)后13個(gè)月獲得骨性愈合),2組術(shù)后慢性疼痛和延遲愈合發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表2 2組手術(shù)情況比較

    觀察組:微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療;對照組:單純髓內(nèi)釘治療

    *Fisher精確檢驗(yàn)

    圖1 男,43歲,墜落傷,術(shù)前正側(cè)位X線片(A、B)顯示長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折(Seinsheimer IIIb型),行微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘固定,術(shù)后3天正側(cè)位X線片(C、D)顯示骨折對位良好

    2.2 2組手術(shù)效果比較

    2組均獲骨性愈合,觀察組骨折愈合時(shí)間早于對照組(P<0.05)。術(shù)后1年2組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3個(gè)月觀察組VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05),術(shù)后6個(gè)月2組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 2組手術(shù)效果比較

    觀察組:微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療;對照組:單純髓內(nèi)釘治療

    3 討論

    長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí),骨折近端在轉(zhuǎn)子周圍肌群的作用下產(chǎn)生強(qiáng)大的應(yīng)力負(fù)荷,易出現(xiàn)骨折復(fù)位困難、內(nèi)固定失敗[6]。髓內(nèi)釘固定是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的常用方法,具有彎矩小、力臂短、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn),可以提高骨與內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。在髓內(nèi)釘固定治療中,常通過有限切開、鉗夾、撬撥等輔助復(fù)位以取得解剖復(fù)位,但骨折塊在松開鉗夾后可再次移動,易出現(xiàn)固定不穩(wěn)定。金屬環(huán)扎可有效復(fù)位骨折和避免內(nèi)固定失敗,具有穩(wěn)定的力學(xué)優(yōu)勢,但術(shù)中對軟組織進(jìn)行廣泛剝離可嚴(yán)重破壞血供。

    Codesido等[7]的研究顯示,微創(chuàng)環(huán)扎可有效減少股骨轉(zhuǎn)子下骨折的軟組織剝離,在發(fā)揮金屬環(huán)扎的力學(xué)優(yōu)勢的同時(shí),也能降低對骨折血供的影響。Sun等[8]采用微創(chuàng)環(huán)扎聯(lián)合髓內(nèi)釘治療同側(cè)股骨頸合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折,認(rèn)為其能夠提供有效固定并提高骨折復(fù)位效果。本研究微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘和單純髓內(nèi)釘固定的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評分無顯著性差異,且均未出現(xiàn)內(nèi)固定失效、傷口感染等并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異,說明2種方法治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折均可獲得較好的效果,微創(chuàng)環(huán)扎并未增加術(shù)中出血,具有一定的安全性。

    此外,微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘固定術(shù)后1、3個(gè)月VAS評分、骨折愈合時(shí)間以及髖內(nèi)翻角度均明顯低于對照組,說明微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療可獲得更好的復(fù)位,有效緩解疼痛,縮短骨折愈合時(shí)間。張雷炎等[9]的研究顯示,單純髓內(nèi)釘固定治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折易出現(xiàn)內(nèi)固定松動和斷裂,進(jìn)而影響骨折愈合。對于長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折,微創(chuàng)環(huán)扎技術(shù)通過箍扎效應(yīng)可有效防止隱匿骨折移位,維持破裂段髓腔完整性,使髓內(nèi)釘在髓腔的有效接觸面積大大增加,進(jìn)而減少主釘和鎖釘?shù)膽?yīng)力負(fù)荷,最終提高骨折固定的穩(wěn)定性,利于術(shù)后恢復(fù)[10]。在手術(shù)過程中,微創(chuàng)環(huán)扎能夠保持良好的骨折復(fù)位,為髓內(nèi)釘準(zhǔn)確、順利置入提供有利條件,使骨內(nèi)固定穩(wěn)定性提高,疼痛減輕,且微創(chuàng)環(huán)扎對骨折端血供影響較小,而良好的血液供應(yīng)環(huán)境更有利于骨折恢復(fù),減少并發(fā)癥。

    微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的操作要點(diǎn):①術(shù)前應(yīng)行牽引復(fù)位,充分松弛腿部肌肉、復(fù)位骨折,有助于術(shù)中骨折復(fù)位;②術(shù)中應(yīng)注重脛骨結(jié)節(jié)牽引,使脛骨前弓利用小腿重力得到充分恢復(fù),進(jìn)而糾正骨折斷端的前后移位;③手術(shù)切開前應(yīng)充分透視定位骨折區(qū)域,根據(jù)骨折線合理確定剝離環(huán)扎區(qū)域;④為減少對骨折塊血供的破壞,應(yīng)采用鋼絲穿套器或環(huán)扎鉗進(jìn)行環(huán)扎操作。

    綜上所述,微創(chuàng)環(huán)扎輔助髓內(nèi)釘治療長斜形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效好,且能有效減輕早期疼痛,加速骨折愈合,且具有一定的安全性。

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