宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)為主導(dǎo)的綜合療法治療重度宮腔粘連30例臨床分析*

李淑紅 翟 妍 王淑珍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100020)

宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA)是由于子宮內(nèi)膜基底層受到損傷后導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化引起宮腔部分或全部封閉的現(xiàn)象，又稱Asherman綜合征[1]，表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕以及反復(fù)流產(chǎn)等癥狀，嚴(yán)重危害育齡期婦女的生殖生理健康。流行病學(xué)結(jié)果顯示，引起IUA的首要原因是宮腔操作，尤其是妊娠期刮宮，IUA發(fā)生率可高達(dá)30%～40%[2]。目前，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions, TCRA)是治療IUA的首選方案[3]。術(shù)后再次IUA發(fā)生率為3.1%～23.5%，特別是重度IUA患者再次IUA發(fā)生率可高達(dá)50%以上[4]。預(yù)防TCRA術(shù)后再次粘連形成的方法較多包括：宮內(nèi)環(huán)、宮腔支撐球囊、醫(yī)用幾丁糖、羊膜制品、干細(xì)胞、中醫(yī)藥以及應(yīng)用人工周期治療等，但無(wú)明確的統(tǒng)一治療方式。TCRA術(shù)后妊娠成功率僅22.5%～33.3%[5]，預(yù)防術(shù)后粘連形成成為手術(shù)治療的重要組成部分[6]。2015年1月～2018年1月我院采用TCRA術(shù)后聯(lián)合宮腔球囊及醫(yī)用幾丁糖、人工周期的綜合療法治療30例重度IUA，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，年齡27～45歲(33.8±4.2)歲。孕產(chǎn)次G1～10P0～1。10例閉經(jīng)，15例月經(jīng)為點(diǎn)滴出血，5例月經(jīng)小于正常量的1/2。術(shù)前超聲提示子宮內(nèi)膜厚度(3.17±0.38)mm。月經(jīng)量依據(jù)WHO月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart, PBAC)進(jìn)行量化評(píng)分[7]，術(shù)前評(píng)分中位數(shù)7.5分(0～15分)。宮腔鏡檢查評(píng)估中央型粘連 8例，周?chē)驼尺B15 例，混合型粘連 7例。IUA診斷和分類依據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)(The American Fertility Society，AFS)1988年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8](表1)，術(shù)前AFS評(píng)分中位數(shù)10分(10～12分)。30例均有宮腔操作史，其中人工流產(chǎn)史17例，胚胎停育清宮術(shù)后8例，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除及黏膜下肌瘤切除術(shù)4例，外院TCRA 1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①20～45歲，有生育要求，術(shù)前激素水平正常；②宮腔鏡檢查診斷為重度IUA(AFS評(píng)分9～12分)；③有月經(jīng)量減少、閉經(jīng)或反復(fù)發(fā)作的痛經(jīng)；④簽署知情同意書(shū)并能定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1988年版AFS IUA分類系統(tǒng)評(píng)分<9分；②有子宮腺肌癥或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；③術(shù)前激素水平異常；④有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥(如心血管、肝臟、腎臟、血液等疾病)不能耐受手術(shù)；⑤依從性差，無(wú)法定期隨訪者。

1.2 方法

月經(jīng)干凈3～7 d行TCRA，閉經(jīng)患者不限制手術(shù)時(shí)間。術(shù)前2～3 d常規(guī)陰道沖洗，術(shù)前晚臨睡前宮頸放置海藻棒(直徑3 mm)。德國(guó)Storz公司宮腔檢查鏡和等離子雙極宮腔鏡電切系統(tǒng)，灌流液為0.9%氯化鈉溶液，膨?qū)m流速200～260 ml/min,膨?qū)m壓力為80～100 mm Hg(均不超過(guò)患者的平均動(dòng)脈壓)。喉罩全麻25例，氣管插管全麻5例(同時(shí)行腹腔鏡手術(shù))。取膀胱截石位，生理鹽水適度充盈膀胱。腹部超聲引導(dǎo)下手術(shù)。首先，宮腔檢查鏡全面探查宮腔，若宮頸管內(nèi)口或?qū)m腔中下段有疏松的膜樣粘連，先以檢查鏡鏡體喙部沿內(nèi)膜線方向推壓鈍性分離粘連進(jìn)入宮腔底部，再繼續(xù)探查雙側(cè)輸卵管開(kāi)口情況；若粘連帶致密，檢查鏡難以進(jìn)入宮腔，宮腔鏡下微型勺鉗沿內(nèi)膜線方向鈍性分離粘連帶直至進(jìn)入宮腔，再逐號(hào)擴(kuò)張宮頸管至10.5號(hào)后置入電切鏡,仔細(xì)辨認(rèn)粘連部位、性質(zhì)及殘留正常內(nèi)膜面積、輸卵管開(kāi)口狀況，然后用針狀電極或冷刀先分離宮腔中央部粘連帶，再用針狀電極繼續(xù)切開(kāi)宮腔內(nèi)致密粘連帶，環(huán)狀電極切除瘢痕組織，使雙側(cè)輸卵管充分暴露，宮腔恢復(fù)正常形態(tài)，術(shù)中盡量保留正常子宮內(nèi)膜組織。

表1 30例宮腔粘連AFS評(píng)分

AFS評(píng)分=宮腔粘連累及范圍得分+粘連類型得分+月經(jīng)模式得分。輕度：1～4分；中度：5～8分；重度：9～12分

術(shù)畢宮腔噴涂醫(yī)用幾丁糖1支，放置宮腔支持球囊，球囊內(nèi)注入生理鹽水3～4 ml，球囊保留5 d拔除，同時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素5 d。全部患者術(shù)后給予雌孕激素人工周期治療：術(shù)后第1天開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)4 mg/d，月經(jīng)來(lái)潮第16天加用地屈孕酮每天2次，每次10 mg，月經(jīng)來(lái)潮第26天同時(shí)停藥以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，此后應(yīng)用雌孕激素全人工周期治療(下次月經(jīng)來(lái)潮第5天開(kāi)始補(bǔ)佳樂(lè)4 mg/d，連續(xù)21 d，后10天加用地屈孕酮每天2次，每次10 mg)，共用3個(gè)月。

1.3 療效判定

術(shù)后第3次月經(jīng)后3～7 d內(nèi)再次宮腔鏡檢查并進(jìn)行AFS評(píng)分。無(wú)宮腔粘連的患者指導(dǎo)受孕，有粘連者再次行TCRA，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用醫(yī)用幾丁糖、宮腔支撐球囊及人工周期(治療同前)，間隔3個(gè)月后再次宮腔鏡檢查直至宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。第4次月經(jīng)后(即二探后第1次月經(jīng)后)評(píng)估月經(jīng)情況，月經(jīng)量計(jì)算采用PBAC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),月經(jīng)改善的標(biāo)準(zhǔn)是閉經(jīng)患者來(lái)月經(jīng)，月經(jīng)量少者月經(jīng)量增多甚至恢復(fù)正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

8例中央型重度IUA(圖1)由于粘連組織致密，宮腔檢查鏡無(wú)法探入宮腔，檢查鏡喙部推壓鈍性分離失敗，超聲提示宮腔中下段致密粘連封閉，宮腔鏡下微型勺鉗沿內(nèi)膜線方向鈍性分離粘連帶直至進(jìn)入宮腔，再擴(kuò)宮至10.5號(hào)，采用針狀電極分離粘連至宮腔形態(tài)完全恢復(fù)。8例手術(shù)時(shí)間(27.4±3.7)min。15例周?chē)椭囟菼UA，宮腔呈桶狀狹窄，一側(cè)或雙側(cè)宮角封閉，其中8例宮底部可見(jiàn)柱狀致密粘連(圖2)，均在腹部超聲監(jiān)護(hù)下針狀電極劃開(kāi)粘連帶，至雙側(cè)輸卵管充分暴露，環(huán)狀電極切除質(zhì)硬的瘢痕組織，恢復(fù)宮腔形態(tài)。15例手術(shù)時(shí)間(28.2±2.2)min。7例混合型重度IUA(圖3、4)宮腔基本封閉，檢查鏡鏡體鈍性分離子宮中下段纖維性及膜性粘連后進(jìn)入宮腔，見(jiàn)宮腔明顯狹窄呈桶狀，輸卵管開(kāi)口不可見(jiàn)，宮底部及子宮兩側(cè)可見(jiàn)致密粘連帶，宮底部粘連帶可見(jiàn)小孔洞，腹部超聲監(jiān)護(hù)下以針狀電極小心劃開(kāi)擴(kuò)大孔洞，向輸卵管開(kāi)口方向分離暴露輸卵管開(kāi)口。7例手術(shù)時(shí)間(26.9±1.6)min。30例手術(shù)均順利完成，無(wú)一例子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(transurethral resection of prostate syndrome，TURP)、大出血、感染等并發(fā)癥。

圖1 A.子宮下段粘連封閉；B.微型分離鉗鈍性分離部分粘連；C.完全劃開(kāi)粘連后宮腔 圖2A.宮底部柱狀致密粘連；B.劃開(kāi)部分粘連帶；C.完全劃開(kāi)粘連后宮腔 圖3 A.假性右側(cè)輸卵管開(kāi)口；B.劃開(kāi)部分粘連帶；C.右側(cè)輸卵管開(kāi)口顯示 圖4 A.子宮側(cè)壁粘連；B.劃開(kāi)部分右側(cè)宮壁粘連；C.完全劃開(kāi)粘連后宮腔

術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡探查時(shí)宮腔恢復(fù)情況：AFS評(píng)分0分(宮腔正常)15例，1～4分(輕度)10例，5～8分(中度IUA)4例，9～12分(重度)1例。術(shù)后宮腔復(fù)粘率50%(15/30),其中2/3為輕度IUA，術(shù)后宮腔粘連程度明顯改善(表2)。1例重度IUA術(shù)前閉經(jīng)，AFS評(píng)分12分，術(shù)后第1個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)至正常時(shí)一半，術(shù)后第2個(gè)月因陰道炎繼發(fā)盆腔炎，月經(jīng)變成點(diǎn)滴狀，二次探查見(jiàn)宮腔粘連面積較初次手術(shù)時(shí)略變小，AFS評(píng)分10分，又接受2次TCRA后宮腔形態(tài)基本正常。余10例輕度IUA、4例中度IUA行第2次TCRA，術(shù)后3個(gè)月行第3次宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常。

表2 術(shù)前后宮腔粘連程度的比較

二次探查第1次月經(jīng)后評(píng)估月經(jīng)恢復(fù)情況：10例閉經(jīng)中，3例月經(jīng)恢復(fù)正常，6例恢復(fù)月經(jīng)但量但小于正常1/2量，1例為點(diǎn)滴狀出血；15例點(diǎn)滴出血中，5例月經(jīng)恢復(fù)正常，8例月經(jīng)量增多但仍小于正常月經(jīng)量的1/2，2例無(wú)改善仍為點(diǎn)滴出血；5例小于正常月經(jīng)量1/2中，4例月經(jīng)恢復(fù)正常，1例月經(jīng)無(wú)變化。月經(jīng)改善率為90%(27/30)，術(shù)后月經(jīng)模式明顯改善(表3)。月經(jīng)無(wú)改善的3例宮腔鏡二次探查均為中度IUA，宮腔形態(tài)改善，但宮腔內(nèi)瘢痕明顯。與術(shù)前比較，術(shù)后AFS評(píng)分明顯降低，PBAC評(píng)分術(shù)后明顯升高(P<0.05),見(jiàn)表4。

30例隨訪12～36個(gè)月，(18.4±7.7)月。自然妊娠8例，其中足月妊娠活產(chǎn)6例，2例尚妊娠中(9、20孕周)；IVF-ET妊娠7例，其中20孕周自然流產(chǎn)1例，22孕周胎兒畸形引產(chǎn)1例，其余5例均孕足月活產(chǎn)；15例未妊娠，其中1例行IVF-ET 2次失敗放棄治療，余14例準(zhǔn)備IVF-ET治療中；總?cè)焉锫?0%(15/30)。

表3 術(shù)前后月經(jīng)模式比較

表4 術(shù)前后AFS、PBAC評(píng)分比較 分

非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

3.1 充分而徹底的TCRA是治療重度IUA的根本

重度IUA常常造成宮腔部分或全部封閉，宮腔呈窄桶狀，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口無(wú)法暴露，宮腔中下段大面積致密粘連時(shí)，檢查鏡鏡體難以進(jìn)入宮腔，需要術(shù)者熟知重度IUA宮腔鏡下圖像特點(diǎn)，在腹部超聲的幫助下，利用極其有限的內(nèi)膜結(jié)構(gòu)做引導(dǎo)，使鏡體進(jìn)入到宮底部，辨清宮腔內(nèi)粘連情況，鈍銳性分開(kāi)所有粘連帶，充分暴露雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，使子宮四壁等厚，左右對(duì)稱，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)。因此，對(duì)于重度IUA必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行充分而徹底的TCRA，否則不僅不能恢復(fù)宮腔正常解剖，反而會(huì)使粘連加重。本組1例因?qū)m腔中度粘連伴月經(jīng)減少在外院行TCRA，術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)轉(zhuǎn)我院行宮腔鏡檢查，AFS評(píng)分12分，第1次TCRA術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)改善，二探為輕度IUA(AFS評(píng)分4分)，在我院行第2次TCRA，術(shù)后3個(gè)月第3次宮腔鏡檢查明確宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，月經(jīng)量接近正常，術(shù)后8個(gè)月成功自然妊娠至孕足月妊娠活產(chǎn)。

3.2 腹部超聲有助于提高TCRA的有效性

腹部超聲監(jiān)護(hù)在重度IUA手術(shù)中起極其重要的作用。首先，重度IUA時(shí)宮腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞，宮腔部分甚至全部的封閉，尤其是宮腔中下段粘連封閉時(shí)，鏡體難以進(jìn)入宮底部，需要腹部超聲引導(dǎo)下沿內(nèi)膜線方向鈍銳性分離粘連帶進(jìn)入宮腔，本組8例中央型重度IUA，宮腔中下段致密粘連，檢查鏡無(wú)法探入宮腔，檢查鏡喙部推壓鈍性分離失敗，超聲提示宮腔中下段致密粘連封閉，宮腔鏡下以微型勺鉗沿內(nèi)膜線方向鈍性分離粘連帶直至進(jìn)入宮腔，避免盲目擴(kuò)宮造成子宮穿孔及進(jìn)入假道，快速有效完成標(biāo)準(zhǔn)的TCRA，做到子宮壁厚度相同、宮腔左右對(duì)稱，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，減少TURP的發(fā)生。TCRA結(jié)束時(shí)，超聲可以保證宮腔支撐球囊放置在正常位置，確保宮腔支撐球囊完全舒展打開(kāi)，兩腳部正好放置在兩側(cè)宮角部，有效預(yù)防術(shù)后再次粘連的發(fā)生。

3.3 重度IUA術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用宮腔支撐球囊、醫(yī)用幾丁糖及人工周期預(yù)防再粘連的必要性

重度IUA患者TCRA術(shù)后再粘連率可高達(dá)50%以上[4]，預(yù)防粘連的關(guān)鍵是抑制局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)損傷的子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，形成具有生理功能的子宮內(nèi)膜組織，防止瘢痕形成;同時(shí)，有效隔離相鄰的愈合組織而使其沒(méi)有形成粘連的機(jī)會(huì)[9,10]。目前,TCRA術(shù)后常用預(yù)防再粘連的方法較多，包括宮內(nèi)環(huán)、宮腔支撐球囊，生物膠類材料、羊膜制品、干細(xì)胞、中醫(yī)藥以及雌孕激素周期治療等，但尚無(wú)最為理想的統(tǒng)一的預(yù)防方法。宮內(nèi)環(huán)因其有限的表面積、體積，重度IUA創(chuàng)面不能有效隔離，效果存在爭(zhēng)議；羊膜制品價(jià)格昂貴且無(wú)多中心及大樣本的臨床研究；干細(xì)胞治療仍處于研究階段[11]。本組術(shù)畢宮腔噴涂醫(yī)用幾丁糖，在宮腔創(chuàng)面形成生物屏障，有選擇性促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)而抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜生理性修復(fù)，抑制瘢痕形成，減少組織粘連[12]；同時(shí)放置宮腔支持球囊5 d，進(jìn)一步隔離子宮創(chuàng)面的同時(shí)利于宮腔液體的引流,有效減少粘連的發(fā)生。放置宮腔支撐球囊期間預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后第1天開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)4 mg/d促使子宮內(nèi)膜快速修復(fù)，月經(jīng)周期第16天開(kāi)始加用地屈孕酮10 mg Bid，連用10 d后全部停藥，待下次月經(jīng)第5天開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)4 mg/d，連用21 d，后10 d加用地屈孕酮10 mg Bid，連用2個(gè)周期。生物、物理屏障法與人工周期促子宮內(nèi)膜快速生長(zhǎng)法相互補(bǔ)充、無(wú)縫銜接，可以有效預(yù)防術(shù)后IUA。本組術(shù)后3個(gè)月再次宮腔鏡檢查，雖然宮腔復(fù)粘率為50%，但其中2/3為輕度IUA，二探時(shí)只需要稍加修整即可。本組月經(jīng)改善率90%(27/30)，自然妊娠8例，IVF妊娠7例，總?cè)焉锫?0%(15/30)，高于文獻(xiàn)報(bào)道的妊娠率22.5%～33.3%[5]，治療效果顯著，方法簡(jiǎn)單且價(jià)格便宜。

3.4 子宮內(nèi)膜厚度監(jiān)測(cè)的重要性

對(duì)于重度IUA，除恢復(fù)月經(jīng)，術(shù)后獲得妊娠和活產(chǎn)是宮腔粘連治療的最終目標(biāo)。良好的宮腔內(nèi)環(huán)境是妊娠成功的前提，宮腔的結(jié)構(gòu)形態(tài)異常及功能異常均會(huì)引起內(nèi)膜容受性下降，干擾受精卵的植入、著床。子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素,當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期≥6 mm，IVF-ET妊娠率可達(dá)67.7%；內(nèi)膜厚度<6 mm時(shí)，妊娠率僅為28.6%[13，14]。本組15例妊娠，術(shù)后增殖晚期內(nèi)膜厚度的中位數(shù)為7 mm，未妊娠者術(shù)后增殖晚期內(nèi)膜厚度的中位數(shù)為6 mm，其中1例術(shù)后增殖晚期內(nèi)膜厚度僅3～4 mm，宮腔鏡二次探查雖然無(wú)明顯宮腔粘連，但子宮內(nèi)膜蒼白、菲薄、質(zhì)地僵硬，內(nèi)膜無(wú)明顯的腺體開(kāi)口，IVF-ET 2次均失敗而放棄，考慮與活性內(nèi)膜明顯減少所致。因此，術(shù)中注意保護(hù)僅存的少量正常子宮內(nèi)膜至關(guān)重要。本組術(shù)中采用冷刀與電刀相結(jié)合的方法分離粘連帶，對(duì)于疏松的膜性粘連；采用鏡體喙部鈍性分離或微型剪刀銳性分離；對(duì)于大面積致密的肌性及纖維性粘連則選用雙極電針以最小功率切開(kāi)粘連帶，再用環(huán)狀電極切除瘢痕組織，使宮腔平整利于內(nèi)膜修復(fù)；同時(shí)術(shù)中宮腔噴涂幾丁糖并放置支撐球囊5 d，避免術(shù)后短期內(nèi)再次粘連。球囊內(nèi)注水不超過(guò)5 ml，以免子宮內(nèi)膜過(guò)度受壓缺血而壞死。術(shù)后第2天開(kāi)始口服補(bǔ)佳樂(lè)促進(jìn)子宮內(nèi)膜快速生長(zhǎng)覆蓋創(chuàng)面，減少術(shù)后再次粘連。術(shù)后定期監(jiān)測(cè)增殖晚期子宮內(nèi)膜厚度，指導(dǎo)病人盡早懷孕，如合并子宮腔以外的原因和男方因素時(shí)，應(yīng)及早行輔助生殖治療，避免錯(cuò)過(guò)受孕最佳時(shí)間。

綜上所述，TCRA是重度IUA的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，徹底的手術(shù)是保證預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于重度IUA，術(shù)中腹部超聲監(jiān)測(cè)可以縮短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)的徹底性及有效性。術(shù)后應(yīng)用幾丁糖、宮腔支撐球囊，并輔以人工周期快速修復(fù)內(nèi)膜的綜合治療可以有效預(yù)防再次粘連，明顯改善月經(jīng)量，提高受孕率，值得臨床推廣。