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    系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺間質病變的中醫(yī)病機探析

    2019-12-19 02:01:57趙志娜李桓李松偉
    風濕病與關節(jié)炎 2019年11期
    關鍵詞:系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)病機

    趙志娜 李桓 李松偉

    【摘 要】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及全身多個系統(tǒng)和器官,肺間質病變是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及肺部的主要表現(xiàn),更是導致患者死亡的原因。在臨床中發(fā)現(xiàn),系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺間質病變主要與瘀熱痹阻、肝失疏泄、腎氣虧虛、脾胃虛弱、痰瘀阻滯相關。

    【關鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;肺間質病變;病機;中醫(yī)

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種自身免疫性疾病,可累及全身多個系統(tǒng)、器官[1]。臨床上,SLE累及腎臟最為常見,但是近些年發(fā)現(xiàn)SLE出現(xiàn)肺部病變亦不少見,包括胸膜炎、肺間質病變(interstitial lung disease,ILD)、氣道、血管和呼吸肌損害等,其中ILD發(fā)病率較高[2-3],約為4.5%~11%[4-5]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺間質病變(systemic lupus erythematosus-interstitial lung disease,SLE-ILD)可隱匿起病,也可急性發(fā)病,早期癥狀通常不明顯,晚期容易發(fā)展為肺纖維化,且預后極差,也是造成SLE死亡的原因之一。SLE-ILD屬中醫(yī)學“肺痹”“肺痿”范疇。ILD多為SLE的繼發(fā)表現(xiàn),因此,以SLE的病機為基礎,探討SLE-ILD的病機具有重要意義。

    1 瘀熱痹阻

    SLE屬中醫(yī)學“溫(瘟)毒發(fā)斑”“血熱發(fā)斑”或“熱毒發(fā)斑”范疇。從上述名稱中可以看出,SLE的發(fā)病與熱邪密切相關。正如《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》所言:“表證未罷,毒氣不散,故發(fā)斑瘡至夏遇熱……斑爛隱疹如錦紋也?!倍鄶?shù)中醫(yī)學者認為,糖皮質激素具有辛甘燥熱之性[6],長期服用糖皮質激素的SLE患者,機體易出現(xiàn)陽氣病理性偏盛的狀態(tài),患者體內陽氣過盛,內部有蓄熱,外感風、寒、濕邪氣,或者風寒濕三邪長期不愈,均可化熱。因此,SLE患者可能有面部紅斑、發(fā)熱、口舌生瘡、煩躁等癥狀。外感熱邪和體內陽熱化火,皆可內舍于血,血熱互結,耗傷血中津液,血液黏稠以致運行不暢,從而致脈絡瘀阻。SLE病程久,久則耗氣,氣虛不能促進血液運行,血瘀脈絡。李中梓指出:“瘀之日久,則必發(fā)熱?!笨梢婐鰺嶂g互相影響。瘀熱相結,痹阻經脈,發(fā)則為痹。肺為嬌臟、華蓋,熱邪侵犯肺臟,出現(xiàn)“熱則氣灼,故不用而痿”;肺宣降失職,發(fā)為咳嗽。有研究指出,肺纖維化癥狀會得到緩解,當阻斷基質金屬蛋白酶時,機體呈現(xiàn)出的熱喘咳等臨床表現(xiàn)與中醫(yī)所講的邪正相爭符合,與中醫(yī)“肺熱”吻合[7]。瘀血阻肺,致宣降失調或脈絡受損,出現(xiàn)胸痛、氣促、咯血等。正如唐宗海所言:“瘀血乘肺,咳逆喘促?!爆F(xiàn)代研究表明,ILD肺部異常微血管增生會致炎癥反應增加及纖維過度修復;凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)失去平衡,導致血液處于高凝狀態(tài),加重肺纖維化[8]。ILD晚期,患者可出現(xiàn)瘀血跡象,如指甲青紫、口唇色暗和舌見瘀斑等。瘀熱互結,則進一步影響血液運行,瘀阻肺象加重,病情纏綿不愈,日久發(fā)展為肺痿。

    2 肝失疏泄

    SLE一般是活動期與緩解期交替出現(xiàn),需長期治療的終身性疾病,病程長及經濟負擔重會使患者出現(xiàn)精神、生活壓力,病情活動可導致患者對疾病的治療及預后產生不信任及恐慌感。大約80%的SLE會累及皮膚黏膜[9],而治療不良反應大,兩者均可改變患者的形體及樣貌,使患者產生自卑感。SLE男女發(fā)病率約為1∶9,且多見于育齡期女

    性[10-11],SLE合并妊娠復發(fā)率約為25%~65%,常導致流產、妊娠期高血壓病、胎膜早破等[12-13],女性患者對婚姻及生育等會產生精神壓力。SLE患者抑郁發(fā)病率約為39%,焦慮約為40%[14]。由上述可知,SLE患者多有情緒問題。王孟英提出:“肝主一身之氣,七情之病 必由肝起?!盵15]由此可知,肝與情志密切相關。“肝主疏泄”,可調暢氣機,使臟腑、經絡之氣運行暢通。由于上述各種原因,均可使肝疏泄失常。若肝氣郁結,可表現(xiàn)為情志抑郁、悲憂善慮等;若肝郁化火,可有失眠、煩躁不安等癥狀?!秲冉洸┳h》曰:“凡七情過用,則亦能傷臟氣而為痹……陰氣靜則神藏,躁則消亡,故氣不養(yǎng)而上逆喘息,則痹聚在肺?!边@表明,七情過度亦會導致肺痹,且肝為七情病之始,故可得出肝失疏泄可致肺痹。生理上,肝臟主升,肺臟主降,升降協(xié)調,則全身氣機通暢,氣血津液運行順暢,肺絡濡養(yǎng),肺道通暢;正如《濟生方·痰飲論》曰:“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患……為喘,為咳……。”病理上,若肝郁氣滯,升發(fā)不足,則出現(xiàn)咳嗽、咽癢等肺氣郁閉證;若肝郁化火,肝火上炎,耗傷肺陰,肺失肅降,會出現(xiàn)肝火犯肺癥狀,如咳嗽、胸悶、咯血等;若肝失調暢氣機,肺氣血不足,失去濡養(yǎng),日漸萎縮,最終發(fā)展為肺

    痿[16]。ILD可見咳嗽、胸脅脹痛、痰中帶血、舌質暗、苔白、脈弦等肝火犯肺證。劉淼等[16]提出治療肺纖維化的原則為從肝論治,且制訂了疏肝、養(yǎng)肝潤肺和清肝利肺之法。

    3 腎氣虧虛

    先天不足是SLE發(fā)病的基礎,“腎為先天之本”提示腎精來源于父母,這與現(xiàn)代研究證實SLE具有基因易感性相符合[17];SLE可以累及全身多個臟器,累及腎臟的發(fā)病率為50~70%[18],病情緩解患者1年內出現(xiàn)一次腎臟疾病的復發(fā)率約為31.9%~47%[19-20],病程日久,耗傷腎陰陽之氣;SLE多發(fā)于育齡期女性,若房勞過度,腎精虧耗,加重腎虛。在生理上,“肺為氣之主,腎為氣之根”,肺氣肅降,助腎納氣;腎精充沛,利于肺的肅降。在病理上,肺屬金,腎屬水,肺為腎之母,當腎氣不足時,必定影響肺之肅降,《醫(yī)碥》指出:“氣根于腎,亦歸于腎,故曰腎納氣?!惫逝R床上可出現(xiàn)氣短、喘促、呼吸表淺等腎不納氣的癥狀,同ILD晚期出現(xiàn)的胸悶和氣促,呼吸困難,呼吸表淺,活動后加重,甚至倚息不能平臥等臨床表現(xiàn)相符合。溫燥之性的糖皮質激素易消耗人體之陰氣,腎陰為陰氣之本,腎陰不足,則無法上滋于肺;腎氣不足會影響肺肅降功能;兩者均引起肺氣陰不足,臨床上出現(xiàn)咳嗽、痰少、四肢困倦、口干、盜汗等肺腎氣陰兩虛之證候[21]。

    4 脾胃虛弱

    “脾與胃以膜相連”,脾胃同居于中焦,為后天之本,為氣血生化之源。SLE一般是急性期與穩(wěn)定期病情交替發(fā)作,易損傷脾胃氣血;SLE累及消化系統(tǒng)的發(fā)病率約為19.5%[22],同時長期口服糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物,具有消化道不良反應,兩者均可加重脾胃的損傷。SLE與機體的免疫低有關,脾虛與T淋巴細胞和相關細胞因子表達關聯(lián)密切,脾虛時外周血中T淋巴細胞百分比較正常值低,同時T淋巴細胞亞群CD4+T和CD8+T比值也會出現(xiàn)異常;且脾虛對影響B(tài)細胞抗體表達的影響主要體現(xiàn)在免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和補體(C3、C4)含量的異常[23]。“肺為主氣之樞,脾為生氣之源”,《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》曰:“肺痿者……總由胃中津液不輸于肺,肺失所養(yǎng),轉枯轉燥,然后成之。”當脾胃津液不足,母病及子,致肺脾俱虛,肺虛津枯,發(fā)展為肺痿。臨床上,肺纖維化患者后期多伴隨有咳聲低微、咳痰不出、疲憊、乏力、食欲減退、消瘦等肺脾氣虛證候。另一方面,飲食、藥物、SLE本身對脾胃的損傷致脾胃虛弱,運化功能失常,水液輸布異常,聚濕為痰。脾不散精,痰液上輸肺,痰濁阻肺,肺失宣降可見咳嗽、咳痰等;“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,指出調理脾胃為化痰的根本。痰嗽可貫穿于ILD全程,喘多見于ILD的中晚期。

    5 痰瘀阻滯

    痰與瘀是SLE的病理產物,更是導致病情發(fā)展的致病因素。脾失運化,腎氣不足,三焦氣化不利,肝失疏泄、肺宣肅失常等均可導致津液的運化失常;五臟之氣不足,津液輸布出現(xiàn)失常,凝結為痰;外感熱邪和虛火均會煉化為痰。痰可隨氣機升降停滯于經脈及臟腑,阻滯氣機運行,妨礙血行,加重瘀象。《血證論》提出:“血積既久,亦能化為痰水?!笨芍鲅獌茸?,久必化痰。痰瘀互結,阻滯經絡,SLE出現(xiàn)關節(jié)腫脹、疼痛;阻滯氣血,SLE容易合并周圍神經病變;蒙蔽心神,易出現(xiàn)SLE腦病。痰瘀互結,阻于肺絡,出現(xiàn)咳嗽、咳痰,皮膚色暗、口唇紫紺,舌有瘀斑瘀點、舌下脈絡呈紫紅色或曲張等癥狀。痰瘀為陰邪,易于阻滯氣機,耗傷元氣,氣虛則加重痰瘀阻滯;若心氣不足時,會出現(xiàn)胸悶、氣短,甚則呼吸困難,喘促不能臥,這多見于ILD的晚期。痰瘀為肺纖維化的病理產物,是病情加重的主要因素,也是導致死亡的主要誘因[24]。

    6 小 結

    上述5個因素在SLE-ILD的發(fā)病過程中相互影響,且具相兼性?!夺t(yī)門法律·肺痿肺癰門》提出的肺痿治則為“生胃津,潤肺燥,下逆氣,開積痰,止?jié)嵬?,補真氣以通肺之小管,散火熱以復肺之清肅”,恰好與本文所提出的病機相呼應。SLE-ILD的預后較差,有必要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,積極研究SLE-ILD的中醫(yī)臨床證型和方藥。

    7 參考文獻

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    收稿日期:2019-05-24;修回日期:2019-06-23

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