多裂肌源性慢性下腰痛研究進(jìn)展

孔亮 崔宏勛 劉永輝 楊鑫 李俊雄 曹向陽

【摘 要】 隨著人口老齡化及日常工作、學(xué)習(xí)壓力的加重，慢性下腰痛患者逐年增多。綜述慢性下腰痛與多裂肌相關(guān)的研究近況，闡述多裂肌對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性的重要作用以及一些治療手段的有效性，為此類研究提供更為廣泛的借鑒思路。

【關(guān)鍵詞】 慢性下腰痛;腰椎間盤突出;多裂肌;訓(xùn)練;綜述

下腰痛是一種主要臨床表現(xiàn)為疼痛、困重，常見于下背部、腰骶部、臀部的綜合征[1]，在不同人群中的發(fā)病率為7.6%～37%[2]。其中中老年人最為多見，但近年來青壯年發(fā)病率也逐漸增高，其發(fā)病原因常常與職業(yè)或工作環(huán)境密切相關(guān)[3]。下腰痛目前已經(jīng)成為世界上導(dǎo)致殘疾的主要疾病之一，長期的病痛和治療給患者、家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。通常情況下，根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間 < 6周、6～12周、> 12周將下腰痛分為急性、亞急性和慢性三類[6]。其中慢性下腰痛占比高達(dá)45%[7]，但目前臨床上特效療法不多，如何更有效地治療慢性下腰痛已成為時(shí)下研究熱點(diǎn)。導(dǎo)致慢性下腰痛的病理機(jī)制復(fù)雜，牽扯多方神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)，但近年來發(fā)現(xiàn)，多裂肌在維持脊柱穩(wěn)定性方面扮演著極其重要的角色，多裂肌的發(fā)達(dá)程度與腰背痛的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[8-9]。

1 客觀量化的診斷線索

多裂肌屬于椎旁肌的一部分，位于深層，其表面為淺層的豎脊肌覆蓋，兩者在脊柱的后方及兩側(cè)發(fā)揮穩(wěn)定脊柱的作用。椎旁肌僵硬程度常常與腰背痛密切相關(guān)，借助磁共振彈性成像技術(shù)（MRE）表征不同姿勢(shì)下椎旁肌剪切模量（SM）。CREZE等[10]發(fā)現(xiàn)，無論姿勢(shì)如何，椎旁肌的硬度與收縮程度呈正相關(guān)，其中豎脊肌比多裂肌具有更好的剛性，以確保脊柱的穩(wěn)定性;而多裂肌則適應(yīng)性更強(qiáng)，能為脊柱活動(dòng)提供更優(yōu)的節(jié)段靈活性和協(xié)調(diào)性。MASAKI等[11]通過對(duì)社區(qū)居民的一個(gè)小型橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)慢性下腰痛患者俯臥位時(shí)多裂肌的僵硬度明顯更高，僵硬的多裂肌導(dǎo)致站立位腰椎前凸角增大，這種欠佳的生物力學(xué)傳導(dǎo)會(huì)明顯加速脊柱退變。此外，慢性下腰痛患者的多裂肌肌電活動(dòng)和形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，但以往的研究僅僅停留在表面肌電的研究上，難以解釋慢性下腰痛患者深層多裂肌形態(tài)與功能的相關(guān)性。ZHANG等[12]根據(jù)自行設(shè)計(jì)的肌電信號(hào)采集裝置，偵測(cè)了慢性下腰痛患者和健康人之間的肌電圖（EMG）變化，并使用超聲探測(cè)深層多裂肌厚度，結(jié)果表明，慢性下腰痛的深層多裂肌神經(jīng)肌肉激活模式和形態(tài)結(jié)構(gòu)被改變。椎旁肌萎縮與脊柱節(jié)段負(fù)荷以往均是以定性研究為主，近來IGNASIAK等[13]通過使用AnyBody模型模擬多裂肌萎縮程度與脊柱負(fù)荷的相關(guān)性，結(jié)果表明，當(dāng)肌肉力量萎縮至原力量的60%以上時(shí)，僅僅會(huì)輕微加強(qiáng)肌肉活動(dòng)度，而在36%和24%的程度會(huì)大幅度加強(qiáng)胸腰段脊柱負(fù)荷的剪切力，導(dǎo)致肌肉活動(dòng)被動(dòng)增加，也更容易進(jìn)入疲勞狀態(tài)。不同的實(shí)驗(yàn)從不同的維度論證了慢性下腰痛患者多裂肌的電生理、剪切模量、力學(xué)載荷，以及與神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)的肌肉激活模式發(fā)生改變，這種改變的難復(fù)性通常隨著慢性下腰痛的嚴(yán)重程度逐漸增高，這種量化手段為多裂肌相關(guān)疾病的分級(jí)分型診斷提供了重要價(jià)值。

2 多裂肌機(jī)能狀態(tài)的基礎(chǔ)研究

了解多裂肌的損傷、再生修復(fù)及增殖分化機(jī)制對(duì)于治療多裂肌源性慢性下腰痛具有重要意義。劉通等[14-15]通過是否采用電針刺激大鼠“委中”穴、“腎俞”穴設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比正常對(duì)照組、模型組、電針委中組、電針腎俞組的動(dòng)物血清，最終發(fā)現(xiàn)電針組肌衛(wèi)星細(xì)胞MyoD、P-Akt蛋白表達(dá)增強(qiáng)，表明電針刺激“委中”穴、“腎俞”穴可以通過磷脂酰肌醇3-激酶-蛋白激酶B通路促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞的增殖，且能促進(jìn)成肌的分化。而BANG等[16]通過實(shí)驗(yàn)大鼠模型和人體數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏癥組的椎旁肌纖維大小、維生素D受體（VDR）濃度、VDR基因表達(dá)水平和肌肉體積均降低，整體椎旁肌力降低和脂肪浸潤程度增加。而在外源性補(bǔ)充維生素D后，肌肉的萎縮程度和肌內(nèi)的VDR濃度得到明顯改善，表明維生素D對(duì)維持椎旁肌的形態(tài)和效能具有重要作用。肌肉力量的薄弱常常被認(rèn)為是脊柱關(guān)節(jié)及軟骨慢性退變的重要前導(dǎo)因素之一，特別是對(duì)于長期維持固定姿勢(shì)的人來說，肌肉力量的薄弱促使其不良姿勢(shì)的形成，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)平面載荷的合理分布。因此，如何增強(qiáng)并改善肌肉的形態(tài)和效能，進(jìn)而改善上交叉綜合征（upper cross syndrome，UCS）以及髕骨股骨軟化癥（chondromalaciapatellae，CP）等因肌肉力量不平衡所導(dǎo)致的疾病，已成為新近的研究熱點(diǎn)。

3 經(jīng)典康復(fù)鍛煉的比較研究

多裂肌的機(jī)能狀態(tài)與脊柱穩(wěn)定性密切相關(guān)，如何鍛煉多裂肌，使其更好地恢復(fù)與重建對(duì)防治多裂肌損傷與萎縮的患者尤為重要。PANHAN等[17]借助EMG和扭矩測(cè)試評(píng)價(jià)普拉提鍛煉對(duì)多裂肌神經(jīng)肌肉效率（NME）的影響，發(fā)現(xiàn)普拉提從業(yè)者的等距峰值扭矩相比非普拉提從業(yè)者具有顯著性差異，而EMG未發(fā)現(xiàn)顯著性改變，說明普拉提運(yùn)動(dòng)可以很好地改善女性脊柱NME。劉丹丹等[18]通過觀察靠墻和未靠墻兩種狀態(tài)下，不同屈膝角度（30°、45°、60°、75°）的靜蹲訓(xùn)練對(duì)股四頭肌和多裂肌平均肌電振幅值（AEMG）的改變，發(fā)現(xiàn)未靠墻及更大的屈膝角度會(huì)帶來更大的訓(xùn)練強(qiáng)度。史進(jìn)軍等[19]利用超聲顯像觀察11種訓(xùn)練方式下多裂肌形態(tài)學(xué)改變，包括俯臥位和四點(diǎn)跪位的同側(cè)及對(duì)側(cè)的上下肢上抬、小飛燕式上抬，并通過多裂肌的收縮率反映了不同姿勢(shì)對(duì)肌肉的鍛煉效果。階梯化定量研究結(jié)論可以指導(dǎo)康復(fù)醫(yī)師根據(jù)“簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由易到難”的原則，為患者制訂個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。胡零三等[20]利用超聲顯像觀察石氏傷科的強(qiáng)筋功法對(duì)多裂肌的鍛煉效果，主要包括仰臥位直腿抬高和坐位屈髖、前屈兩個(gè)動(dòng)作，定量研究了強(qiáng)筋功法與多裂肌的相關(guān)性，為后期精確指導(dǎo)強(qiáng)筋功法的實(shí)施提供了客觀依據(jù)。袁帥[21]通過自行研發(fā)的腰椎穿戴式傳感器定量監(jiān)測(cè)下腰痛患者鍛煉次數(shù)與屈伸角度的變化，并根據(jù)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)指導(dǎo)患者按康復(fù)計(jì)劃完成訓(xùn)練，大幅度地提高了患者依從性，最終實(shí)驗(yàn)結(jié)論表明，傳感器監(jiān)測(cè)組相對(duì)于非傳感器監(jiān)測(cè)組，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)、視覺模擬評(píng)分法評(píng)分以及多裂肌前后徑、橫截面積均有顯著性改善，為下腰痛患者的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)追蹤和康復(fù)指導(dǎo)提供了很好的發(fā)展思路。YOO等[22]通過測(cè)試四種不同的仰臥位抬腿時(shí)腹直肌和多裂肌的EMG信號(hào)變化，發(fā)現(xiàn)仰臥位屈膝45°，屈髖60°時(shí)，腹直肌與多裂肌的比率最小;此時(shí)的前后肌力更均衡，也更有利于穩(wěn)定椎骨[23];而靜止體位的等長收縮訓(xùn)練也是避免運(yùn)動(dòng)帶來不穩(wěn)定因素的有效辦法，建議用于治療脊柱穩(wěn)定性較差的LBP患者[24]。SCOTT等[25-26]發(fā)現(xiàn)，長期坐靠瑞士球（非穩(wěn)定平面）的人群相對(duì)于長期坐靠穩(wěn)定平面的人群腰橫截面積更大，并且多裂肌橫截面積與表面不穩(wěn)定性呈正相關(guān)，說明非穩(wěn)定平面可以更好地激活多裂肌，為當(dāng)前的臨床實(shí)踐提供了有力支持，建議將不穩(wěn)定坐位應(yīng)用于脊柱康復(fù)的治療?？祻?fù)鍛煉是長期以來治療下腰痛最為常見的方式，其經(jīng)濟(jì)成本低廉，操作簡(jiǎn)便，易于患者接受。但慢性下腰痛患者的依從性較差，難以堅(jiān)持長期的康復(fù)鍛煉，通過簡(jiǎn)便易行以及現(xiàn)代化的運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)手段來增強(qiáng)患者的依從性并促進(jìn)鍛煉動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)化，將極大地提高現(xiàn)有康復(fù)鍛煉療效。

4 討 論

多裂肌對(duì)于穩(wěn)定腰段脊柱具有重要意義，其形態(tài)上的萎縮、神經(jīng)肌肉效率下降、功能的紊亂都會(huì)導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性下降，促使椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶的損傷，形成損傷循環(huán)。而在坐和彎腰起身兩種狀態(tài)下，慢性下腰痛患者的多裂肌常常不能較好地發(fā)生作用，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性減退，造成損傷[27-28]。根據(jù)不同患者不同病程階段，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由易到難依次加大訓(xùn)練量，并全程注重腹直肌的同步訓(xùn)練，對(duì)于脊柱穩(wěn)定性至關(guān)重要。在鍛煉過程中，注重動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，保證康復(fù)計(jì)劃的落實(shí)，避免意外損傷，實(shí)現(xiàn)最佳治療效果。但是，多裂肌的訓(xùn)練方式種類較多，缺乏對(duì)不同鍛煉方式進(jìn)行橫向比較的試驗(yàn)，難以精準(zhǔn)選擇適宜的鍛煉方式。未來應(yīng)借助表面肌電、剪切波彈性模量等多模態(tài)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)構(gòu)建更加多維度的評(píng)價(jià)體系，量化不同鍛煉方式所能帶來的效益，進(jìn)而為患者制定更為精準(zhǔn)的康復(fù)計(jì)劃。

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收稿日期：2019-02-26;修回日期：2019-07-13