人工全髖關(guān)節(jié)置換近中期不穩(wěn)與脫位影響因素的研究進(jìn)展

高增杰 陳久毅

【摘 要】 人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在我國(guó)日益普及，影響人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)近中期療效的因素主要包括患者因素和手術(shù)因素，患者因素主要與患者體質(zhì)量、性別、年齡、神經(jīng)肌肉功能狀況、認(rèn)知狀況、髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、骨質(zhì)疏松有關(guān)，手術(shù)因素主要包括手術(shù)入路、軟組織張力處理情況、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、撞擊解決情況、假體合理安放等。掌握相關(guān)因素并規(guī)避相關(guān)誤區(qū)，可以為更好地進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)提供幫助。

【關(guān)鍵詞】 人工全髖關(guān)節(jié)置換;近中期療效;影響因素;手術(shù)成功;滿意度;綜述

隨著醫(yī)療條件的改善，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）在國(guó)內(nèi)外日益普及;但手術(shù)不滿意率仍然較高，尤其術(shù)后假體不穩(wěn)定發(fā)生率較高[1]。美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)超過(guò)10 000例初次THA研究發(fā)現(xiàn)，大約有3.2%的脫位率，且50%～70%的脫位發(fā)生在術(shù)后前5周至前3個(gè)月，超過(guò)3/4的脫位發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位意味著手術(shù)失敗，往往會(huì)給患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，THA術(shù)后患者假體脫位的累積風(fēng)險(xiǎn)描述眾多，普遍認(rèn)為假體脫位的長(zhǎng)期累積風(fēng)險(xiǎn)主要與發(fā)生創(chuàng)傷、時(shí)間的增加、聚乙烯磨損、假包膜松弛，以及肌力下降等因素有關(guān)[3]。THA術(shù)后假體不穩(wěn)及脫位會(huì)造成患者二次入院甚至多次翻修，不但侵占了有限的醫(yī)療資源，而且會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，對(duì)醫(yī)患關(guān)系也產(chǎn)生了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)通過(guò)查閱部分文獻(xiàn)并結(jié)合臨床體會(huì)將影響THA近期療效的相關(guān)因素進(jìn)行分析，概括起來(lái)主要有患者因素、手術(shù)因素兩個(gè)方面，現(xiàn)綜述如下。

1 患者因素

患者自身因素是影響THA術(shù)后假體穩(wěn)定及療效的重要因素。不同患者的身體狀況、個(gè)體差異直接影響手術(shù)的預(yù)后[4]。術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的體質(zhì)量、性別、年齡、神經(jīng)肌肉狀況、認(rèn)知能力，以及既往的髖關(guān)節(jié)周圍手術(shù)史、骨質(zhì)疏松等因素綜合考慮，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。術(shù)前充分醫(yī)患溝通，以便達(dá)到醫(yī)患共同的目標(biāo)。

1.1 體質(zhì)量 超重能明顯增加關(guān)節(jié)的磨損，增加假體組件的壓力和假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)，所以有學(xué)者認(rèn)為，體質(zhì)量與髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。但患者身高、體質(zhì)量與脫位風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立相關(guān)性到目前為止尚不清楚，學(xué)界對(duì)此尚無(wú)令人信服的一致共識(shí)，更多研究認(rèn)為身體質(zhì)量指數(shù)可能是THA術(shù)后不穩(wěn)定的影響因素，但不是獨(dú)立影響因素[5-6]。尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明體質(zhì)量與脫位風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立相關(guān)性。體質(zhì)量增加了假體的磨損及假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn);但往往是與肥胖相關(guān)的疾病增加了患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，疾病影響了患者的認(rèn)知能力、肌力、軟組織張力等綜合因素造成的。評(píng)估患者體質(zhì)量可能預(yù)測(cè)術(shù)后不穩(wěn)及脫位風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)超重患者應(yīng)充分術(shù)前溝通，并建議患者配合必要的措施控制體質(zhì)量。

1.2 性 別 在萬(wàn)方、知網(wǎng)和Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)專門針對(duì)性別與髖關(guān)節(jié)置換后脫位相關(guān)性的專門研究，而國(guó)際上性別對(duì)THA術(shù)后的穩(wěn)定性影響有較多研究。有國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，女性脫位率是男性的2倍[7]。男性與女性在肌量、肌力、強(qiáng)度方面均存在差異性。不同性別之間在肌量、肌強(qiáng)度以及軟組織張力等方面有差異，這是由兩性之間基因和激素的差異造成的[8]。因?yàn)閲?guó)內(nèi)尚未建立統(tǒng)一的人工關(guān)節(jié)置換患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)，隨訪、脫位率、性別差異在不同研究單位之間所作報(bào)道存在一定差異，對(duì)性別單獨(dú)提出專門研究的報(bào)道較少，且作者間所論數(shù)據(jù)存在一定的差距[9]。對(duì)于女性患者，尤其是合并骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)預(yù)測(cè)到術(shù)后脫位及不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，充分告知女性患者的特殊性。

1.3 年 齡 部分研究認(rèn)為，年齡是THA后假體松動(dòng)與脫位的密切影響因素[10];但部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，年齡是否為THA術(shù)后假體松動(dòng)的獨(dú)立相關(guān)因素目前尚不清楚，學(xué)界對(duì)此仍有爭(zhēng)議，尚沒(méi)有確鑿證據(jù)表明年齡增長(zhǎng)會(huì)明顯增加THA術(shù)后脫位率[11]。學(xué)者對(duì)高齡是否為THA術(shù)后脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，但結(jié)論差異較大，甚至截然相反。高齡患者（ > 80歲）可能體質(zhì)虛弱，肌力的下降導(dǎo)致患者無(wú)法有效遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉[12]。而且，部分高齡患者存在一定程度的認(rèn)知障礙，這都可能會(huì)增加假體松動(dòng)與脫位風(fēng)險(xiǎn)，但并不等同于“年齡”是近期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而是綜合相關(guān)因素。與年齡相關(guān)的合并其他內(nèi)外科疾病可能會(huì)增加脫位的風(fēng)險(xiǎn)[13]，這已成為較多學(xué)者的共識(shí)，但年齡與高齡合并多種內(nèi)外科疾病為兩個(gè)不同的概念。與年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥、肌少癥、代謝綜合征、癡呆等在高齡患者中多發(fā)，但這不等同于高齡是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡骨折患者，多數(shù)活動(dòng)不便，行動(dòng)能力差，應(yīng)在術(shù)前充分告知患者及家屬置換術(shù)后的預(yù)期目的，使患者及家屬充分理解手術(shù)預(yù)后、手術(shù)目的及可能的效果，降低患者預(yù)期，避免醫(yī)患糾紛。

1.4 神經(jīng)肌肉功能障礙和認(rèn)知障礙 國(guó)內(nèi)對(duì)患有神經(jīng)肌肉功能障礙和認(rèn)知障礙的患者與THA術(shù)后假體松動(dòng)及脫位的相關(guān)性尚缺乏大樣本、多中心的研究。神經(jīng)肌肉功能障礙和認(rèn)知障礙的患者，包括腦癱、肌營(yíng)養(yǎng)不良、精神病、癡呆和酗酒等在國(guó)外被證明是THA術(shù)后脫位的高危因素[14]。有研究者認(rèn)為，患有肌無(wú)力、肌力不平衡的患者因?yàn)闊o(wú)法遵守置換后動(dòng)作限制，術(shù)后容易發(fā)生假體脫位[15]。一些嚴(yán)重的內(nèi)源性肌無(wú)力疾病，如肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和重癥肌無(wú)力，可導(dǎo)致外展肌無(wú)力，使脫位率增加[16]。其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森病、腦癱、多發(fā)性硬化癥也會(huì)導(dǎo)致類似的肌力障礙，引起外展肌無(wú)力，顯著增加THA術(shù)后不穩(wěn)和脫位發(fā)生[17]。所以，認(rèn)知功能障礙被視為THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于這些患者，無(wú)法遵循術(shù)后動(dòng)作限制被證實(shí)是脫位的可能原因[18]。骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、卒中導(dǎo)致的肌少癥、代謝綜合征、疼痛焦慮、認(rèn)知障礙等都會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)肌肉功能及認(rèn)知產(chǎn)生影響。治療和控制原發(fā)病不但能夠?yàn)橹脫Q手術(shù)保駕護(hù)航，還能夠改善患者預(yù)后，降低患者死亡率。對(duì)于存在卒中、認(rèn)知及神經(jīng)肌肉障礙、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等慢性病患者，應(yīng)積極、有效地進(jìn)行規(guī)范化治療。

1.5 既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史 既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史被認(rèn)為是THA術(shù)后脫位的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]，既往髖關(guān)節(jié)開(kāi)放性手術(shù)史會(huì)使置換術(shù)后的脫位率翻倍。既往手術(shù)會(huì)造成瘢痕，增加髖臼及股骨側(cè)骨質(zhì)缺損的幾率，出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊松弛等軟組織問(wèn)題。既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)次數(shù)越多，脫位率越高[20]。既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史會(huì)造成手術(shù)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織瘢痕長(zhǎng)入，增加再次縫合難度及愈合速度[21]。瘢痕切除對(duì)軟組織張力和壓配均能產(chǎn)生較大影響。再次縫合瘢痕可能存在傷口延遲愈合甚至不愈合，增加感染幾率，造成手術(shù)失敗。因此，對(duì)于存在髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者，應(yīng)評(píng)估入路和術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 既往基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)狀況 除年齡、體質(zhì)量等因素外，患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況、是否合并多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病對(duì)THA術(shù)后的療效也會(huì)產(chǎn)生影響。患者營(yíng)養(yǎng)水平差、體質(zhì)量指數(shù)異常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等可造成肌少癥、肌張力低下、代謝綜合征等。如果血壓、血糖、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病控制不佳，患者往往難以耐受手術(shù)，術(shù)后難以恢復(fù)到滿意的狀態(tài)，遺留的慢性疼痛、代謝紊亂癥、骨質(zhì)疏松性假體周圍骨折、脫位的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)明顯增加。疼痛與功能不全都會(huì)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，對(duì)假體的維持、帶假體的康復(fù)鍛煉都將造成困難，從而影響假體穩(wěn)定和手術(shù)成功率，對(duì)患者的死亡率和生存率都將產(chǎn)生較大影響[22]。

1.7 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，患者存在嚴(yán)重的骨量下降，骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，極易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥患者由于長(zhǎng)期存在不同程度的鈣攝入不足、維生素D缺乏，高齡患者多數(shù)存在較為嚴(yán)重的肌少癥，組織張力不足，肌肉萎縮，骨骼瘦削。該類患者如果需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，術(shù)后容易發(fā)生假體下沉、骨長(zhǎng)入不足、假體周圍骨折等，所以，應(yīng)檢查骨密度，積極補(bǔ)鈣及維生素D，根據(jù)情況，選用雙磷酸鹽、降鈣素、特立帕肽等藥物治療。世界衛(wèi)生組織及國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）和國(guó)內(nèi)骨礦物鹽協(xié)會(huì)對(duì)骨質(zhì)疏松的規(guī)范化診斷及治療都提出了系統(tǒng)的臨床指南。在補(bǔ)充鈣及維生素D的基礎(chǔ)上抗骨質(zhì)疏松治療能明顯緩解骨痛，改善骨質(zhì)量和肌張力，緩解肌少癥，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改善行動(dòng)能力，提高假體的生存率。

上述危險(xiǎn)因素雖然不能被完全改變，但術(shù)者可以在制定THA計(jì)劃前進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性完善治療方案，并提前向患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知，降低患者預(yù)期。

2 手術(shù)因素

手術(shù)因素主要包括手術(shù)入路、假體因素、軟組織修復(fù)情況、撞擊處理因素和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[23]。手術(shù)因素都會(huì)增加術(shù)后脫位、松動(dòng)、感染的風(fēng)險(xiǎn)，是影響近中期療效的主要因素。

2.1 手術(shù)入路 關(guān)于手術(shù)入路，近幾年國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有較多對(duì)比性、回顧性研究。國(guó)外幾項(xiàng)較為公認(rèn)的的脫位率研究報(bào)道為后側(cè)入路5.8%和前外側(cè)入路2.3%。國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析將13 203例初次行THA患者納入研究，發(fā)現(xiàn)跨轉(zhuǎn)子間入路脫位率為1.27%、后側(cè)入路脫位率3.23%（修復(fù)關(guān)節(jié)囊者為2.03%），直接外側(cè)入路脫位率2.18%，前外側(cè)入路0.55%，且75%～90%的脫位為后脫位，因此，理論上，損傷了后側(cè)軟組織的手術(shù)入路可能會(huì)增加術(shù)后不穩(wěn)定[24]。就脫位風(fēng)險(xiǎn)而言，后側(cè)入路可能增加術(shù)后不穩(wěn)及脫位風(fēng)險(xiǎn)。但也有其他研究顯示，只要在術(shù)中細(xì)致修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊，可以將后側(cè)入路的脫位率降到與其他入路相當(dāng)?shù)乃?，因此，?duì)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群的修復(fù)至關(guān)重要，應(yīng)該引起重視。文獻(xiàn)顯示優(yōu)化修復(fù)關(guān)節(jié)囊，可以明顯降低脫位率。國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院在主刀放置假體后，往往由一助、二助完成關(guān)節(jié)囊的縫合及后續(xù)步驟，這是否會(huì)影響手術(shù)預(yù)后尚值得思考和研究。

2.2 軟組織張力 研究表明，軟組織張力情況與術(shù)后脫位關(guān)系密切。肌張力情況主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，但局部軟組織張力主要由局部的組織修復(fù)情況、周圍骨贅、韌帶切除情況、截骨長(zhǎng)度等決定的[25]。關(guān)節(jié)囊修復(fù)狀況、短外旋肌群和臀肌修復(fù)與脫位關(guān)系密切。即便假體組件準(zhǔn)確安放，如果軟組織修復(fù)不良、偏心距沒(méi)有恢復(fù)，依然會(huì)出現(xiàn)較高的脫位率[26]。部分醫(yī)院存在主刀醫(yī)生在假體組件安放完畢之后便提前下臺(tái)，而修復(fù)關(guān)節(jié)囊、臀肌等工作往往由二助完成，這可能在一定程度上增加軟組織修復(fù)不理想的風(fēng)險(xiǎn)，從而造成假體不穩(wěn)定甚至脫位。關(guān)節(jié)囊的縫合質(zhì)量對(duì)手術(shù)成功的重要性不亞于假體放置。對(duì)于因中風(fēng)遺留患肢肌力低下的患者，即便因股骨頸骨折，也要評(píng)估患者進(jìn)行假體置換能否獲益。術(shù)中試模、選擇合適大小及長(zhǎng)短的髖臼杯及股骨柄是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一。在試模及假體復(fù)位后再次檢查張力確保合適后方可仔細(xì)修復(fù)關(guān)節(jié)囊及軟組織。

2.3 手術(shù)醫(yī)生因素 手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)把控能力會(huì)對(duì)軟組織張力與偏心距產(chǎn)生致命影響[27]。關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)的危險(xiǎn)因素，有研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換后脫位率與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)呈負(fù)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，一年中，每增加10例經(jīng)驗(yàn)，該手術(shù)者的術(shù)后脫位率會(huì)減少50%[27]。年THA手術(shù)總量少于30例的醫(yī)生脫位率高達(dá)30%。組件壓配不良是THA術(shù)后不穩(wěn)定最常見(jiàn)的原因。髖臼前傾角過(guò)大會(huì)造成前脫位，過(guò)度后傾可能造成后脫位，同樣，過(guò)度外展可導(dǎo)致外側(cè)脫位。THA最常見(jiàn)的手術(shù)失誤是將臼杯過(guò)度前傾和外展，股骨距缺失明顯的患者脫位率會(huì)明顯升高。在手術(shù)過(guò)程中，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以通過(guò)試驗(yàn)檢查軟組織松弛情況進(jìn)行調(diào)整。如發(fā)現(xiàn)軟組織過(guò)于松弛，即便股骨距已經(jīng)最大化，依然可以通過(guò)長(zhǎng)柄來(lái)增加軟組織張力。微創(chuàng)手術(shù)入路、手術(shù)量少的手術(shù)醫(yī)生和患者肥胖均會(huì)增加脫位率，接受翻修手術(shù)的患者如果沒(méi)有糾正髖臼假體及組件的壓配，有較高比例的患者仍將存在髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。目前，學(xué)界一致認(rèn)為臼杯前傾角應(yīng)該是20°±5°（從杯軸測(cè)量），外展角40°±10°，這將降低脫位風(fēng)險(xiǎn)。另外，骨盆是否存在向前旋轉(zhuǎn)也必須考慮，因?yàn)檫@或可導(dǎo)致臼杯過(guò)度后傾。手術(shù)醫(yī)生需要在術(shù)前、術(shù)后積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、反思成功及失敗案例，盡早掌握熟練、成熟、穩(wěn)定的置換技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)周期，改進(jìn)置換療效。

2.4 撞擊因素 包括假體、骨水泥或骨性的撞擊，也是導(dǎo)致脫位的手術(shù)因素。髖關(guān)節(jié)周圍往往有大量骨贅形成，手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量切除骨贅、髖臼周圍增生組織、關(guān)節(jié)囊瘢痕組織、既往手術(shù)后的異位骨化骨等，預(yù)防撞擊導(dǎo)致不穩(wěn)定。WOO等[2]發(fā)現(xiàn)，每95例復(fù)發(fā)性脫位中就有9例不穩(wěn)定是由撞擊造成，然而，手術(shù)矯正的成功率只有56%。此外，解除撞擊因素可以更好地顯露手術(shù)視野，便于假體的安放。解除髖關(guān)節(jié)周圍撞擊因素有利于假體復(fù)位，減少術(shù)后撞擊、疼痛，減少術(shù)后不適反應(yīng)。

2.5 假體相關(guān)因素 假體組件安放位置不良是最常見(jiàn)的原因[20]，主要是前傾角及外展角處理不當(dāng)。假體本身因素，如假體類型、設(shè)計(jì)尺寸，都需要在術(shù)前和術(shù)中慎重選擇。亞洲人與歐美白種人的假體應(yīng)當(dāng)有所差別，目前國(guó)內(nèi)廠商已經(jīng)陸續(xù)推出了符合亞洲人的股骨柄。另外，臼杯和頭的大小對(duì)脫位也有直接影響。BERRY等[28]研究了21 047例患者，發(fā)現(xiàn)在各種手術(shù)入路中，如果使用更大直徑的假體頭可減少脫位發(fā)生率。這一結(jié)論也得到了其他學(xué)者的證實(shí)。除確定假體頭徑外，股骨假體柄、方向、角度和入路選擇都應(yīng)當(dāng)被考慮以便優(yōu)化假體安放效果。恰當(dāng)?shù)谋c頭的設(shè)計(jì)加上合理的安放角度可以優(yōu)化軟組織張力，顯著降低脫位發(fā)生率。手術(shù)者對(duì)前傾角與外展角的把控直接決定手術(shù)的成敗。

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收稿日期：2019-04-08;修回日期：2019-07-13