醫(yī)療衛(wèi)生資源空間集聚特征與農(nóng)村社會治理

姜錫明，梁若浩

（新疆財經(jīng)大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830012）

一、研究背景

自健康中國2030 的核心意義，是全面提升城鄉(xiāng)居民健康水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全民健康。2019 年“兩會”，總理在做政府工作報告中指示，要進(jìn)一步保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步體現(xiàn)公立衛(wèi)生組織的公益性和惠民力度，進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革，加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)，深化三醫(yī)聯(lián)動，繼續(xù)推進(jìn)分級診療。

近年來農(nóng)村的艾滋病、塵肺等傳染病和職業(yè)病例逐漸增多，使得農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題廣受關(guān)注。農(nóng)村的生態(tài)環(huán)境污染、交通不便就醫(yī)困難以及農(nóng)民醫(yī)療保健知識匱乏、收入水平較低等問題表明我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題不僅僅是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的難題，也是社會治理中的問題（王紅珠，2018）。從社會治理角度來看，當(dāng)前農(nóng)村存在人口單向輸出、文化流失、村干部工作意愿不強(qiáng)能力不足和村民社區(qū)認(rèn)同弱化問題（張祝平，2019）。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展存在資源匱乏、新醫(yī)改后可選擇藥物種類變少和信息化管理水平落后的問題。這些問題都反映了一個深層次問題，即國家醫(yī)療衛(wèi)生政策在農(nóng)村的落地實(shí)施效果欠佳（游美佳，2018）。

二、村衛(wèi)生室與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心數(shù)據(jù)對比

為進(jìn)一步研究我國醫(yī)療衛(wèi)生資源流動與集聚問題，本文從《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2010—2017）》中摘取我國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員發(fā)展情況和村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員學(xué)歷、年齡、專業(yè)技術(shù)資格構(gòu)成對比，來深入分析醫(yī)療資源在城鎮(zhèn)和農(nóng)村的分布與流動情況。

（一）千人衛(wèi)技人員對比

圖1 列舉了2009—2016 年城市與農(nóng)村我國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)對比?？梢钥闯鲛r(nóng)村平均每千人擁有的醫(yī)技人員數(shù)要遠(yuǎn)小于城市。8 年來城市每千人衛(wèi)技人員數(shù)增長了45.7%，農(nóng)村的每千人衛(wèi)技人員數(shù)增長率為38.7%。農(nóng)村醫(yī)技人員增長速度也慢于城市，如此發(fā)展趨勢將使得城市與農(nóng)村的醫(yī)療資源分布差距越來越大。

圖1 每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

（二）年齡構(gòu)成對比

表1 對比了2016 年全國村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的年齡構(gòu)成。農(nóng)村25 歲以下衛(wèi)生技術(shù)人員僅占村衛(wèi)生室工作人員的0.9%（城市此比例為6.1%），25～34 歲青壯年僅有9.7%，說明農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)缺乏青年力量，可能是村級醫(yī)改政策缺乏有效的福利與激勵措施，在留住青年人才方面效果欠佳。農(nóng)村60 歲以上醫(yī)務(wù)人員占到了21.8%，說明村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)老齡化嚴(yán)重，且人力資源匱乏，過于依靠返聘已退休老醫(yī)生維持醫(yī)療服務(wù)的供給。城市的社區(qū)服務(wù)中心人員則明顯以青壯年為主，25～34 歲人員占比為32.9%，35～44 歲人員占比31.6%，構(gòu)成了城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的主力。而臨退休人員與已退休返聘人員占比分別為3.9%與4.8%，對部分臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識扎實(shí)的名醫(yī)、專家、老中醫(yī)等，適當(dāng)?shù)耐诵莺蠓灯讣瓤梢越o予青年醫(yī)生指導(dǎo)，也可以提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。

表1 2016 全國村衛(wèi)生室與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心年齡構(gòu)成對比（%）

（三）學(xué)歷構(gòu)成對比

表2 對比了2016 年全國村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的學(xué)歷構(gòu)成。農(nóng)村的大學(xué)本科及以上醫(yī)技人員占比僅為0.4%，大專學(xué)歷醫(yī)技人員6.9%，構(gòu)成村級醫(yī)療服務(wù)主體的醫(yī)技人員學(xué)歷為中專及中專水平，占比為78.3%，高中學(xué)歷醫(yī)技人員占有不低于14.4%，說明當(dāng)前村級醫(yī)療人員整體學(xué)歷水平有待提高。而城市醫(yī)療服務(wù)主體人員的學(xué)歷為本科（26.7%）和大專（41.9%），整體學(xué)歷水平明顯高于村衛(wèi)生室。

表2 2016 全國村衛(wèi)生室與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心學(xué)歷構(gòu)成對比（%）

（四）專業(yè)技術(shù)資格構(gòu)成對比

表3 對比了村衛(wèi)生室與社區(qū)服務(wù)中心人員的專業(yè)技術(shù)資格構(gòu)成。村級醫(yī)療服務(wù)人員的正高和副高為零占比，構(gòu)成服務(wù)主體的為士級（26.2%）和不詳。不詳占比高達(dá)62.1%，說明村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員可能有很大一部分仍然沒有取得專業(yè)技術(shù)資格，也有可能是這部分的統(tǒng)計(jì)工作還不到位。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員專業(yè)技術(shù)構(gòu)成則較為合理，中級（23.7%）與師級/ 助理（32.2%）構(gòu)成了服務(wù)主體，士級作為后備力量占比為（27.4%），正高（0.6%）與副高（3.9%）作為行業(yè)的領(lǐng)頭羊，發(fā)揮著帶領(lǐng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、提升服務(wù)質(zhì)量、培養(yǎng)醫(yī)療事業(yè)接班人的重要作用。

表3 2016 全國村衛(wèi)生室與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心專業(yè)技術(shù)資格構(gòu)成對比（%）

（五）結(jié)論

通過以上對比分析，可以明顯得出我國醫(yī)療衛(wèi)生資源流動與集聚存在“重城鎮(zhèn)、輕農(nóng)村”的空間特征。村級醫(yī)療服務(wù)人員在學(xué)歷、年齡構(gòu)成、專業(yè)技術(shù)資格方面均遠(yuǎn)不如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。同時農(nóng)村每千人衛(wèi)技人員數(shù)不僅在數(shù)量上遠(yuǎn)不如城市，在發(fā)展速度上也不及城市。

全民健康視角下，我國當(dāng)前理想的醫(yī)療資源流動方向應(yīng)當(dāng)是由城鎮(zhèn)流入農(nóng)村，城鎮(zhèn)優(yōu)質(zhì)、大量的醫(yī)療服務(wù)資源在解決城鎮(zhèn)人口醫(yī)療服務(wù)需求后，主動走進(jìn)農(nóng)村，協(xié)助農(nóng)村地區(qū)建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，培訓(xùn)村醫(yī)，更新村衛(wèi)生室設(shè)備，強(qiáng)化其醫(yī)療服務(wù)能力，幫助其更好地發(fā)揮公益性。但當(dāng)前的醫(yī)療資源流動方向與空間集聚特征與理想情況恰恰相反。

三、醫(yī)療衛(wèi)生資源空間集聚的形成

本文認(rèn)為我國醫(yī)療資源空間集聚的形成過程中，不存在政策扶持不足問題，而是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策實(shí)行效果受阻，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療資源從農(nóng)村流向城市。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題本就是社會治理中重要的組成部分。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定、實(shí)施均受到農(nóng)村社會現(xiàn)實(shí)環(huán)境和矛盾的影響。因此，本文將試從農(nóng)村社會治理角度來分析鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策施行效果受阻的原因。

（一）人口流失

農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工、大學(xué)生畢業(yè)后留在城市就業(yè)等因素使得當(dāng)前農(nóng)村精英人才缺失情況嚴(yán)重。留守兒童、空巢老人等組成了一個“空心”的農(nóng)村。這造成農(nóng)村社會年齡結(jié)構(gòu)的不合理，缺乏青壯年這樣集體活動、知識傳播、扶老助幼的主體力量，也造成了農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與社會服務(wù)缺乏足夠的人力資源。因此鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策缺乏足夠的、可靠的人員去解讀、執(zhí)行和傳播，從而造成了醫(yī)療衛(wèi)生政策無法落到實(shí)處。

（二）衛(wèi)生知識不足

城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療觀念已經(jīng)逐漸由“治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防”，會根據(jù)家族病史、工作環(huán)境特點(diǎn)、身體征兆、定期檢查等因素判斷自身及家人是否有患病的風(fēng)險或潛在誘因。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民則限于醫(yī)療衛(wèi)生知識、經(jīng)濟(jì)條件、時間精力、觀念等因素，對很多慢性病的前期征兆不重視，拖到晚期后期時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)水平已經(jīng)難以治愈，而轉(zhuǎn)院去大城市三甲醫(yī)院則在手續(xù)、費(fèi)用、食宿等方面又會產(chǎn)生較多不變。村民對國家醫(yī)療衛(wèi)生政策的解讀能力較弱，影響了政策在農(nóng)村順利落地。

（三）衛(wèi)生室管理

村衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策的實(shí)際執(zhí)行單位，其組織的健全、人員的能力、藥品器械的經(jīng)銷、業(yè)務(wù)的監(jiān)管均與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平的發(fā)揮有重要聯(lián)系。學(xué)術(shù)界和衛(wèi)生系統(tǒng)均對村衛(wèi)生室做過大量研究。發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：

1.管理問題。村衛(wèi)生室受村委會的直接行政領(lǐng)導(dǎo)，同時受衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)。而村衛(wèi)生室及醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格和經(jīng)營許可、證件注冊和繼續(xù)教育由衛(wèi)技部門管理，報銷合療要通過合療辦完成。此外，還要受疾控中心、市場監(jiān)管局、藥監(jiān)局、食品監(jiān)管部門、物價局、藥品稽查大隊(duì)、環(huán)保局等眾多組織機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督。由于醫(yī)療衛(wèi)生工作專業(yè)性較強(qiáng)，村委會具備對其行政管理的權(quán)力卻不能對其進(jìn)行有效和科學(xué)的管理，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅負(fù)責(zé)行業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，無法對其人、財、物進(jìn)行合理管理和配置。管理方眾多可能導(dǎo)致職責(zé)劃分不清問題，也給本就人手不足的村衛(wèi)生室造成繁復(fù)的文書匯報與應(yīng)付檢查、考核的壓力。

2.人員問題。前文已經(jīng)指出，村衛(wèi)生室從業(yè)人員存在老齡化、低學(xué)歷、低資質(zhì)問題?，F(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室由原來鄉(xiāng)村醫(yī)生的個體診所經(jīng)過申報、審核、合并整合而形成，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生由原來獨(dú)立的個體進(jìn)入規(guī)范化的組織工作，會失去一部分自由性。同時復(fù)雜的管理程序、嚴(yán)格的監(jiān)管、規(guī)范的收費(fèi)與零差率藥品價格使得鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)入村衛(wèi)生室后“收入減少、工作量增加”。另外多村合并或多個個體診所合并成為村衛(wèi)生室后，人際關(guān)系變得復(fù)雜，村醫(yī)之間由曾經(jīng)的“競爭對手”變?yōu)椤巴隆?，關(guān)系不一定會融洽，進(jìn)而在管理與被管理的角色轉(zhuǎn)變中存在罅隙。

3.資源問題。按照規(guī)定，村衛(wèi)生室應(yīng)與人員生活區(qū)分開，診室、治療室、處置間、留觀室、藥房均獨(dú)立掛牌。然而現(xiàn)實(shí)是很多村衛(wèi)生室房屋資源匱乏，經(jīng)常在一間屋子里完成檢查、診斷、治療、取藥等環(huán)節(jié)。同時，限于地方財政有限，部分村衛(wèi)生室的醫(yī)療器械、檢查設(shè)備也不夠先進(jìn)和完善，病床數(shù)量也不足。政策扶持和補(bǔ)貼力度不足，村醫(yī)收入較低。

綜上所述，當(dāng)前農(nóng)村社會治理中存在諸多問題，這些問題盤根錯雜，影響了農(nóng)村社會生活發(fā)展的方方面面。當(dāng)然也影響到了我國醫(yī)療衛(wèi)生政策的落實(shí)和村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療衛(wèi)生政策在農(nóng)村地區(qū)施行效果大打折扣，阻礙了村級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的發(fā)揮，減少了村衛(wèi)生室工作人員的工資福利，加重了其工作負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致了村級醫(yī)務(wù)工作者對工作產(chǎn)生懈怠情緒和“另謀出路”的想法。進(jìn)而導(dǎo)致了社會上自由流動的醫(yī)療服務(wù)資源從農(nóng)村流進(jìn)城鎮(zhèn)，例如近年來大量村醫(yī)離開村衛(wèi)生室進(jìn)城開設(shè)私人診所進(jìn)行創(chuàng)業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)大學(xué)生畢業(yè)后留在城里工作而不愿回到家鄉(xiāng)等現(xiàn)象。而人力資源的流動勢必會攜帶資本的流動。于是大量醫(yī)療服務(wù)資源，不論人力資源還是資本，形成了從農(nóng)村流入城鎮(zhèn)的瞄準(zhǔn)偏離。

四、醫(yī)療衛(wèi)生資源空間集聚的克服

本文認(rèn)為我國當(dāng)前醫(yī)療資源流動存在“重城鎮(zhèn)、輕農(nóng)村”的空間集聚現(xiàn)象。該現(xiàn)象是由于國家醫(yī)療衛(wèi)生政策、惠民補(bǔ)貼政策、醫(yī)藥優(yōu)惠政策等政策措施在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生組織中執(zhí)行力度不足、作用發(fā)揮效果不夠造成的。而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行不暢的原因是農(nóng)村社會治理中存在對政策執(zhí)行、村醫(yī)補(bǔ)貼、村衛(wèi)生室健康運(yùn)行產(chǎn)生阻礙作用的因素，即前文提到的人口流失、衛(wèi)生知識不足和村衛(wèi)生室管理問題。因此要克服偏離，最直接的措施是增強(qiáng)國家衛(wèi)生政策和補(bǔ)貼在村衛(wèi)生室的落實(shí)。而要提升政策執(zhí)行效率，則不得不重視農(nóng)村社會治理中錯綜復(fù)雜的問題與矛盾。因此本文認(rèn)為將從社會治理的角度分析克服偏離的思路：

1.人才政策。對于人才流失的問題，村衛(wèi)生室既要想辦法吸引人，也要有措施留住人。在吸引人才方面，要有切實(shí)可行的制度作支撐，可在編制、補(bǔ)貼、住房、社保等方面有所優(yōu)惠。在留住人才方面，要有清晰的職務(wù)晉升通道，適當(dāng)給予村醫(yī)職務(wù)激勵；要有精細(xì)的績效津貼核算方式，逐步提高績效工資比例，讓技術(shù)要素的重要性得到充分體現(xiàn)；還要有暢通的學(xué)習(xí)深造通道，完善定向委培系統(tǒng)，加重培養(yǎng)后不愿回到農(nóng)村等毀約現(xiàn)象的懲罰力度。另外，要注重醫(yī)務(wù)工作者的精神文明建設(shè)，打造技術(shù)過硬、醫(yī)德高尚的社會主義現(xiàn)代化村醫(yī)人才隊(duì)伍。

2.鄉(xiāng)土文化。鄉(xiāng)土文化根植于農(nóng)村，是農(nóng)民日常行為舉止、思維方式的“指南針”。它使得農(nóng)村社會具有凝聚力、歸屬感、穩(wěn)定性等特征，并具有整合社會矛盾、促進(jìn)社會建設(shè)、完善社會價值等社會治理能力。將現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生思想逐步植入鄉(xiāng)土文化當(dāng)中，使村民轉(zhuǎn)變診療思維方式，重視疾病預(yù)防與日常保健，養(yǎng)成注意衛(wèi)生的生活習(xí)慣；將大數(shù)據(jù)、信息化思維植入鄉(xiāng)土文化之中，為村民設(shè)立健康檔案，用大數(shù)據(jù)方法追蹤村民的健康狀況和病情發(fā)展情況。

3.村衛(wèi)生室管理。加強(qiáng)村衛(wèi)生室管理相關(guān)法規(guī)建設(shè)，讓國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和惠民補(bǔ)助補(bǔ)貼能落到實(shí)處，讓村衛(wèi)生室的治理、診療、人事管理、財務(wù)管理、突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng)皆有法可依、有章可循。時刻接受黨內(nèi)監(jiān)督、政府監(jiān)督、主管部門監(jiān)督和社會監(jiān)督的全方位多維度監(jiān)督。嚴(yán)厲打擊貪污腐敗、私吞挪用和揮霍浪費(fèi)行為，建立一個清廉的村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，讓補(bǔ)貼真正落在醫(yī)務(wù)勞動者和百姓手里。村衛(wèi)生室要嚴(yán)密監(jiān)視村內(nèi)藥品市場，注意從患者處了解非法渠道的虛假廣告、假藥生產(chǎn)和銷售，并及時向有關(guān)部門匯報。