單側(cè)頸動脈支架置入術(shù)后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的危險因素研究

陳學(xué)叢，孔文婷，張躍其，朱曉龍，張淑云，時寶林*

迄今為止公布的數(shù)據(jù)顯示頸動脈支架置入術(shù)（CAS）在長期預(yù)防卒中效果方面與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）之間并無明顯差別［1-2］，前者由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，成為越來越多頸動脈狹窄患者的重要選擇。盡管有遠(yuǎn)端抗栓塞保護(hù)裝置的應(yīng)用，但CAS后患者仍有較高的腦梗死發(fā)生率，尤其是磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）陽性的無癥狀微栓塞［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，CAS后微栓塞發(fā)生率為50%，而CEA后微栓塞發(fā)生率僅為17%［4］。CAS后微栓塞不僅發(fā)生在支架同側(cè)頸動脈供血區(qū)，也常見于支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)以及椎基底動脈供血區(qū)，顯然所有病變不能僅用已經(jīng)被支架覆蓋的頸動脈斑塊解釋。目前CAS后發(fā)生支架同側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的機(jī)制如高齡、頸動脈潰瘍斑塊已相對明確［5］，但CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的發(fā)生機(jī)制國內(nèi)鮮有文獻(xiàn)提及，目前推測可能與主動脈弓斑塊等諸多因素密切相關(guān)。本研究旨在初步探討單側(cè)CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的發(fā)生率及其高危因素，以期為今后對CAS高風(fēng)險患者進(jìn)行初步篩選提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2013年12月—2018年8月在濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的擬行單側(cè)CAS的頸動脈狹窄患者164例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀性頸動脈狹窄≥50%，非癥狀性頸動脈狹窄≥70%；（2）術(shù)前未進(jìn)行腦血管造影；（3）可行顱腦MRI檢查；（4）知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時處理兩側(cè)頸動脈病變；（2）合并椎動脈、基底動脈嚴(yán)重狹窄或其他顱內(nèi)、外血管嚴(yán)重狹窄；（3）其他特殊原因?qū)е卵塥M窄：如血管夾層、創(chuàng)傷等；（4）嚴(yán)重疾病不能承受手術(shù)；（5）嚴(yán)重腎功能損害不能承受造影劑。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、高脂血癥發(fā)生情況、冠心病發(fā)生情況、心房顫動發(fā)生情況、吸煙（每天吸煙1支以上，連續(xù)吸煙≥6個月定義為吸煙）情況、卒中史、術(shù)前頸動脈狹窄程度。

1.2.2 術(shù)前檢查 頸動脈狹窄經(jīng)頭頸部磁共振血管成像（MRA）/CT血管造影（CTA）證實(shí)，狹窄程度根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估［6］；常規(guī)行胸部X線檢查，術(shù)前1周內(nèi)常規(guī)行顱腦MRI平掃檢查，進(jìn)行CAM評分（見表1）。

1.2.3 CAS 完善術(shù)前檢查，術(shù)前常規(guī)口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷（波立維）75 mg/d 至少 3 d。局部麻醉下行腦血管造影，直接或者配合4/5 F多功能導(dǎo)管（MPA）將長鞘或指引導(dǎo)管輸送到位，通過狹窄處后打開遠(yuǎn)端抗栓塞保護(hù)裝置（波士頓科學(xué)FilterWier EZ或強(qiáng)生公司Angioguard），視狹窄程度選擇是否預(yù)擴(kuò)，支架（波士頓科學(xué)Wallstent支架或強(qiáng)生公司Precise支架）到位后釋放支架，視殘余狹窄情況選擇球囊后擴(kuò)。術(shù)后繼續(xù)口服拜阿司匹林100 mg/d以及氯吡格雷75 mg/d至少3個月，后改口服拜阿司匹林100 mg/d。

1.2.4 術(shù)后評估 CAS后3 d內(nèi)進(jìn)行顱腦MRI平掃檢查，確定微栓塞發(fā)生情況及部位（分為支架同側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞、支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞、支架兩側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞、后循環(huán)供血區(qū)微栓塞）。記錄術(shù)后頸動脈狹窄程度、術(shù)后支架對側(cè)頸動脈狹窄程度、支架對側(cè)頸動脈閉塞發(fā)生情況、左側(cè)頸動脈病變發(fā)生情況、Ⅱ/Ⅲ型主動脈弓發(fā)生情況、CAM評分≥3分情況、閉環(huán)支架使用情況、平均增加導(dǎo)管和/或?qū)Ыz數(shù)量、手術(shù)時間。

1.2.5 分組 根據(jù)CAS后3 d內(nèi)的顱腦MRI平掃檢查結(jié)果，剔除后循環(huán)供血區(qū)微栓塞患者，將剩余患者分為同側(cè)組（支架同側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞）和對側(cè)組（支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞或支架兩側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用單樣本K-S檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)（T）＜5但≥1采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，20%以上格子的T＜5采用似然比χ2檢驗(yàn)，T＜1采用Fisher's確切概率法；支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 164例患者中有163例完成CAS，CAS后即刻造影示血流正常，遠(yuǎn)端無大血管閉塞，CAS后3 d內(nèi)顱腦MRI平掃檢查發(fā)現(xiàn)72例（44.2%）新發(fā)微栓塞（其中支架同側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞39例，支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞5例，支架兩側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞13例，后循環(huán)供血區(qū)微栓塞15例）。剔除發(fā)生后循環(huán)供血區(qū)微栓塞患者，剩余57例，將其分為同側(cè)組（39例）和對側(cè)組（18例）。

2.2 兩組一般資料及術(shù)后評估指標(biāo)比較 兩組性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、心房顫動發(fā)生率、吸煙率、卒中史發(fā)生率、術(shù)前頸動脈狹窄程度、術(shù)后頸動脈狹窄程度、術(shù)后支架對側(cè)頸動脈狹窄程度、支架對側(cè)頸動脈閉塞發(fā)生率、Ⅱ/Ⅲ型主動脈弓發(fā)生率、閉環(huán)支架使用率、平均增加導(dǎo)管和/或?qū)Ыz數(shù)量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對側(cè)組左側(cè)頸動脈病變發(fā)生率、CAM評分≥3分發(fā)生率高于同側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞影響因素的多因素Logistic回歸分析 以支架對側(cè)頸動脈閉塞發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、左側(cè)頸動脈病變發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、Ⅱ/Ⅲ型主動脈弓發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、CAM評分≥3分情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、閉環(huán)支架使用情況（賦值：使用=1，未使用=0）為自變量，以CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞發(fā)生情況為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，左側(cè)頸動脈病變、CAM評分≥3分是頸動脈狹窄患者CAS后發(fā)生支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 CAM評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 CAM scoring criteria

3 討論

BüSING等［7］研究發(fā)現(xiàn)，在心血管造影過程中，約有15%～22%的患者發(fā)生DWI陽性的亞臨床顱內(nèi)微栓塞事件。而顱內(nèi)微栓塞也是CAS后最常見的并發(fā)癥之一，相較于CEA后24%～34%的微栓塞發(fā)生率，CAS后微栓塞發(fā)生率為26%～78%［8］。大部分的術(shù)后微栓塞看似無臨床癥狀，但有研究表明，術(shù)后微栓塞可能與術(shù)后一過性認(rèn)知功能減退有關(guān)，尤其是注意力、計算力等方面減退明顯［9］。GENSICKE等［10］認(rèn)為CAS后微栓塞預(yù)示著6個月內(nèi)有更高的卒中復(fù)發(fā)概率。因此，識別CAS后微栓塞高?；颊?，盡量避免栓塞事件的發(fā)生尤其重要。GR?SCHEL等［5］總結(jié)CAS后發(fā)生微栓塞的危險因素包括高齡、頸動脈潰瘍斑塊、吸煙、頸動脈斑塊鈣化、復(fù)雜的主動脈弓解剖以及頸總動脈、頸內(nèi)動脈迂曲。但CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的發(fā)生機(jī)制鮮有文獻(xiàn)提及，因此本研究對此進(jìn)行初步探討。

表2 兩組一般資料及術(shù)后評估指標(biāo)比較Table 2 Comparison of general data and postoperative evaluation indices between the two groups

表3 CAS后發(fā)生支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of microembolism in the supply blood area of the contralateral carotid artery

本研究發(fā)現(xiàn)CAS后微栓塞發(fā)生率為44.2%（72/163），其中分別有5、13例發(fā)生在支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)和支架兩側(cè)頸動脈供血區(qū)?；谛夭縓線檢查鈣化分級的CAM評分越高，表示主動脈弓存在斑塊的概率越大，一般CAM評分≥3分提示主動脈弓存在斑塊［11］。本研究應(yīng)用CAM評分來預(yù)估主動脈弓斑塊的嚴(yán)重程度，而本研究發(fā)現(xiàn)，CAM評分≥3分是頸動脈狹窄患者CAS后發(fā)生支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的影響因素之一。有研究提示行CAS的患者在主動脈弓沒有斑塊的情況下，非手術(shù)側(cè)未見新發(fā)梗死灶［12］。KIM等［13］研究發(fā)現(xiàn)，主動脈弓上導(dǎo)絲導(dǎo)管的操作對于CAS后非同側(cè)頸動脈供血區(qū)及后循環(huán)供血區(qū)新發(fā)微栓塞有關(guān)。這些研究均提示CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)新發(fā)微栓塞可能與主動脈弓斑塊有關(guān)，本研究結(jié)果與之一致。主動脈弓斑塊包括軟斑、活動性斑塊、潰瘍斑塊，其本身具有產(chǎn)生栓子的潛力，雖然抗栓塞保護(hù)裝置可以預(yù)防手術(shù)側(cè)嚴(yán)重栓塞事件的發(fā)生，但顯然不能保護(hù)支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)，而目前在造影或者主動脈弓操作期間更沒有任何裝置能夠保護(hù)支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)，因此在主動脈弓進(jìn)行復(fù)雜操作時可能已經(jīng)造成主動脈弓斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端顱內(nèi)的微栓塞。

本研究結(jié)果顯示，左側(cè)頸動脈病變也是頸動脈狹窄患者CAS后發(fā)生支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的影響因素。2011年NAGGARA等［14］研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)CAS后發(fā)生微栓塞的概率更大，在經(jīng)股動脈入路時，導(dǎo)管在進(jìn)入主動脈弓開口朝右、同主動脈夾角小的左頸總動脈時相對困難，常規(guī)造影導(dǎo)管常不能提供足夠的支撐力，甚至需要更換Simmon導(dǎo)管以及長硬導(dǎo)絲，即使應(yīng)用望遠(yuǎn)鏡技術(shù)或交換技術(shù)，指引導(dǎo)管或長鞘常需多次操作才能成功到位，如此反復(fù)操作容易損傷主動脈弓。GENSICKE等［15］則認(rèn)為CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的發(fā)生不僅與支架對側(cè)頸動脈狹窄程度＞50%有關(guān)，而且更可能與復(fù)雜的路徑（Ⅱ/Ⅲ型主動脈弓）有關(guān)。

有研究提示操作時間短、較少更換導(dǎo)絲導(dǎo)管的患者術(shù)后微栓塞發(fā)生率低于操作時間長、多次更換導(dǎo)絲導(dǎo)管的患者［16］。本研究結(jié)果則提示同側(cè)組手術(shù)時間短于對側(cè)組，平均增加導(dǎo)管和/或?qū)Ыz數(shù)量少于對側(cè)組，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但提示快速短時操作顯然并不增加術(shù)后微栓塞發(fā)生率。KIM等［13］研究還發(fā)現(xiàn)，相較于直接指引導(dǎo)管到位，應(yīng)用同軸技術(shù)指引導(dǎo)管到位術(shù)后微栓塞發(fā)生率更低，提示在手術(shù)操作過程中，尤其是在復(fù)雜路徑中盡量選用合適的技術(shù)，減少不必要的操作，以盡可能減少對所有行進(jìn)路徑中斑塊的接觸，從而減少顱內(nèi)微栓塞的發(fā)生。

盡管在術(shù)中除造影外進(jìn)入鎖骨下動脈的操作并不多，但本研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)供血區(qū)微栓塞發(fā)生率并不低，為9.2%，提示在主動脈弓、頭臂干、左側(cè)鎖骨下動脈的操作均有可能導(dǎo)致后循環(huán)供血區(qū)微栓塞，而頸動脈脫落的栓子也可隨開放的后交通動脈到達(dá)后循環(huán)供血區(qū)發(fā)生腦微栓塞。

綜上所述，左側(cè)頸動脈病變以及CAM評分≥3分是CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的影響因素，提示復(fù)雜的路徑以及嚴(yán)重的主動脈弓斑塊可能導(dǎo)致CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的發(fā)生概率增加。因此在CAS前，術(shù)者應(yīng)充分預(yù)估手術(shù)風(fēng)險，制定詳細(xì)手術(shù)方案，同時配合熟練的短時操作、合理的技術(shù)應(yīng)用以及合適的器械選擇，以減少在主動脈弓的操作，同時減少術(shù)后微栓塞的發(fā)生。最后，由于本研究納入患者例數(shù)較少，今后的研究中有待增加樣本量；另外，本研究還發(fā)現(xiàn)CAS后后循環(huán)供血區(qū)微栓塞的發(fā)生率并不低，但并未深入探討其發(fā)生機(jī)制及其危險因素，有待今后進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：陳學(xué)叢進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析，撰寫論文；孔文婷、朱曉龍進(jìn)行文獻(xiàn)/資料的收集、整理；張躍其進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，文章、英文的修訂；張淑云、時寶林負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；時寶林對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。