運用心電散點圖及逆向技術(shù)對房性期前收縮未下傳的臨床分析及鑒別診斷

武求花，龔春，武洪林

本文價值：

（1）本研究采用心電散點圖及其逆向技術(shù)（簡稱散點圖法）對房性期前收縮未下傳（nPACs）進行分析研究，得出散點圖法對房性和室性期前收縮的檢出率高于傳統(tǒng)模板法，結(jié)合逆向技術(shù)可對nPACs散點進行快速計數(shù)，彌補了傳統(tǒng)模板法的不足。（2）運用《幾何畫板》測量出nPACs前、后點集的直線斜率以及其關(guān)于45°等速線對稱性分布特征，可以與2度Ⅰ型房室傳導阻滯（AVB）相鑒別。（3）通過分析房性期前收縮（PACs）及未下傳的發(fā)生機制，可以發(fā)現(xiàn)引發(fā)心房撲動、心房顫動的始動因素，為臨床減少腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生、選擇治療方案和觀察療效提供新的工具和手段。

本文局限性：

（1）本文動態(tài)心電圖系統(tǒng)中的心電散點圖制作的橫縱坐標上限是2 s，如果出現(xiàn)R-R長間期＞2 s的吸引子，則不能完整顯示，有待將動態(tài)軟件升級為改良的散點圖，坐標上限可以調(diào)整至4 s，在散點圖上才能完整地顯示原本丟失的散點，遠端特殊的三、四分布圖形可以完美呈現(xiàn)出來，可以全面地反映長R-R間期散點圖特征［1］。（2）本組病例樣本數(shù)少，需要擴大病例數(shù)做進一步研究。

［1］向黎明，劉鳴.改良的RR間期散點圖及其逆向技術(shù)在經(jīng)典病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷中的臨床應(yīng)用［J］．實用心電學 雜 志，2016，25（6）：393-397，403．DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.003.XIANG L M，LIU M.Clinical application of improved RR interval scatterplot and its reversal technique in diagnosing typical sick sinus syndrome［J］．J Pract Electrocardiol，2016，25（6）：393-397，403．DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.003.

房性期前收縮（PACs）是臨床常見的心律失常。臨床對偶發(fā)的PACs一般不太重視，其實，部分偶發(fā)PACs并非真正意義的偶發(fā)，這與動態(tài)心電圖的軟件及期前收縮發(fā)生的類型有關(guān)。動態(tài)心電圖中的編輯模板應(yīng)用的是形態(tài)信息的分類統(tǒng)計法，對提前的寬QRS波診斷比較有優(yōu)勢。不過，對窄QRS波的PACs而言，其檢出率是以R-R間期的提前率來診斷并計數(shù)，如果PACs未下傳到心室，由于沒有形成QRS波，所以很難診斷，只能在長的R-R間期里尋找有無PACs未下傳（nPACs）的發(fā)生，但不能快速計數(shù)，以至于造成PACs的漏診，診斷準確性下降［1］。目前，心電散點圖在診斷PACs方面有優(yōu)勢，隨著軟件的不斷更新，心電散點圖不但可以診斷各種心律失常，而且可以快速計數(shù)。本文通過對nPACs患者心電散點圖的特征進行總結(jié)，并結(jié)合逆向技術(shù)與2度Ⅰ型房室傳導阻滯（AVB）相鑒別［2］，進一步提高PACs的診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年6月于江蘇大學附屬武進醫(yī)院就診的心律失?；颊?08例，其中男72例，女36例；年齡12～106歲，平均年齡（70.0±15.0）歲；nPACs≥ 100次 /24 h 68例，2度Ⅰ型 AVB 40例；伴發(fā)疾?。焊哐獕?6例，糖尿病27例，腦梗死23例，心力衰竭23例，冠心病21例，低鉀血癥13例，高脂血癥10例，肺栓塞1例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例，部分患者同時合并多種疾病。將nPACs≥100次/24 h患者作為A組，2度Ⅰ型AVB患者作為B組。

診斷標準［3］：（1）nPACs是指心房內(nèi)異位起搏點提前發(fā)生激動產(chǎn)生P'波、正常傳導時形成P'-QRS-T波群，P'-R≥0.12 s，若傳至交界區(qū)時，該區(qū)正處于絕對不應(yīng)期，則P'后無QRS波群。（2）2度Ⅰ型AVB是指P-R間期呈進行性延長，直至QRS波群脫落；脫落后的P-R間期恢復，以后又逐漸延長重復出現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備及分析方法 采用美國DMS公司十二導聯(lián)或三導聯(lián)24 h動態(tài)心電圖儀，對患者進行連續(xù)監(jiān)測，記錄時間不少于22 h。對大數(shù)據(jù)監(jiān)測需人工排除偽差，然后通過計算機系統(tǒng)，以相鄰兩個R-R間期按照時間順序，順向迭代方式做圖（X=RRn，Y=RRn+1）自動制成心電散點圖。坐標單位：ms。由具有主治醫(yī)師以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師分析，A組患者的動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)先進行常規(guī)模板分析法（簡稱模板法），后通過心電散點圖及其逆向技術(shù)的分析方法（簡稱散點圖法）進行比較分析。

1.2.2 心電散點圖特征［4］（1）竇性心律點集呈棒球拍狀散點縱向分布45°等速線：呈一分布圖形，B線斜率為1。（2）單純室性期前收縮：呈特征性四至五分布圖形，B線斜率等于0。（3）PACs的散點圖特征呈四至八分布圖形，期前收縮前點、期前收縮點、期前收縮后點與竇律點集在坐標近端，呈四至五分布圖形；未下傳前點、后點及連續(xù)的未下傳點集在遠端，呈二至三分布圖形。（4）2度Ⅰ型AVB的散點圖特征也是遠端二至三分布圖形，心房顫動心電散點圖特征是扇形。

1.2.3 心電散點圖逆向技術(shù) 通過選中心電散點圖上特定散點，逆向追蹤形成該散點的相關(guān)心電圖片段，從而實現(xiàn)心電散點圖與實時心電圖的互動［2］。

1.2.4 直線斜率 以A組患者前、后點集頂端連線為長軸，利用美國V5.06《幾何畫板》軟件測量該直線的斜率；采用同樣的方法測量B組患者的阻滯前、后點集的直線斜率并加以比較［5］。

1.3 觀察指標

1.3.1 以模板法和散點圖法分別對A組患者發(fā)生PACs、nPACs、陣發(fā)性房性心動過速、室性期前收縮、最快心率、最慢心率及總心搏數(shù)的檢出數(shù)量進行比較。

1.3.2 運用《幾何畫板》對A組未下傳的前、后點集與B組阻滯的前、后點集的直線斜率進行比較，對兩組患者前、后點集關(guān)于45°等速線的對稱性進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，服從正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 A組患者模板法及散點圖法心律失常檢出情況比較 模板法PACs、陣發(fā)性房性心動過速、室性期前收縮檢出數(shù)量小于散點圖法，總心搏數(shù)檢出數(shù)量大于散點圖法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩種方法最快心率及最慢心率檢出數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。模板法難以統(tǒng)計nPACs數(shù)量，故本組病例未統(tǒng)計；而通過散點圖法能比較方便地獲得nPACs數(shù)量（見圖1）。

2.2 A、B組未下傳或阻滯前、后點集直線斜率及其對稱性比較 A、B組心電散點圖未下傳或阻滯前、后點集直線斜率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。A組未下傳前點集直線斜率倒數(shù)與后點集直線斜率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組阻滯前點集直線斜率倒數(shù)與后點集直線斜率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3、圖2）。

3 討論

PACs的潛在危害性已逐漸被重視，頻發(fā)的PACs被證實與心房顫動的發(fā)生有關(guān)［6］，由PACs誘發(fā)的心房顫動比例高達95.3%，心房顫動患者發(fā)生腦卒中的風險極高，是無心房顫動患者的2～7倍［7-8］。研究表明，不同類型的PACs對血流動力學的影響也不同，PACs提前率越大其影響越大［9］。故對于頻發(fā)、提前率大的PACs，其檢出率尤為重要，而動態(tài)心電圖是此類心律失常首選的無創(chuàng)檢查方法。傳統(tǒng)模板分析法臨床運用已久，分析比較耗時，不能滿足臨床需求；心電散點圖分析法是一種新的診斷技術(shù)，能對PACs進行快速診斷和鑒別診斷。本文通過對nPACs患者心電散點圖的特征進行總結(jié)，結(jié)合逆向技術(shù)與2度Ⅰ型AVB相鑒別［2］，進一步提高PACs的診斷準確性。

表1 A組患者模板法及散點圖法心律失常檢出情況比較〔M（QR）〕Table 1 Comparison of arrhythmia detection by template-based method and scatter plot method in group A

圖1 nPACs心電散點圖界面及實時心電圖片段Figure 1 Interface of nPACs ECG scatter plot and real-time ECG fragments

散點圖法是一種快速有效的新型診斷方法，其是以相鄰R-R間期的分類規(guī)律，表達各種不同節(jié)律的信息，是一種混沌的理論。本文運用模板法和散點圖法兩種分析方法對A組患者進行PACs及其他心律失常的檢出情況進行對比分析，發(fā)現(xiàn)散點圖法檢出各種心律失常的數(shù)量比模板法多，尤其是PACs及nPACs檢出數(shù)量比較多，nPACs檢出數(shù)量為347.00（1 250.75），而模板法難以統(tǒng)計nPACs數(shù)量，故本組病例未統(tǒng)計。具體原因為，模板法編輯心律失常是以心室QRS波形態(tài)和R-R間期提前率為分析前提的，當PACs提前率增大落入房室交界區(qū)的絕對不應(yīng)期時，不能下傳到心室，不能形成QRS波，因而形成長R-R間期，即為nPACs，模板法只能在長R-R間期中尋找有無nPACs，但很難統(tǒng)計出數(shù)量，因長R-R間期并非均代表nPACs。與上述方法不同的是，散點圖法依據(jù)吸引子理論，而不穩(wěn)態(tài)吸引子的數(shù)目與心律起源點的數(shù)目有關(guān)，可反映不同心律起源點交替的次數(shù)。nPACs形成的長R-R間期與其前或其后的竇性心律的短R-R間期形成的散點集分布在遠端，呈二至三分布圖形，運用逆向技術(shù)就能顯示nPACs的數(shù)目［10］（如圖1A所示）。該方法簡單快捷，有臨床價值，與王美如［11］的報道一致。本研究結(jié)果顯示，模板法總心搏數(shù)檢出數(shù)量大于散點圖法，分析原因可能為：（1）這些患者偽差較大，散點圖法對偽差進行了刪除，而模板法對偽差未做處理，偽差大多被計算入總心搏數(shù)內(nèi)；（2）心電散點圖最大橫、縱坐標R-R長度是2 s，而較長R-R間期（大于2 s）的散點會溢出，從而導致兩種方法的總心搏數(shù)有差異。

表2 兩組患者未下傳或阻滯前、后點集直線斜率比較（x±s）Table 2 Comparison of straight line slope of point set before and after nondownward transmission or block in two groups

表3 兩組患者未下傳或阻滯前、后點集對稱性比較（x±s）Table 3 Symmetry comparison of pre-and post-point sets before and after non-downward transmission or block in two groups

心電散點圖的遠端二至三分布散點集圖形是nPACs的典型表現(xiàn)，但2度AVB（Ⅰ型或Ⅱ型）及2度竇房傳導阻滯的散點集與其也很相似，怎樣加以鑒別是關(guān)鍵。本組病例中，因2度竇房傳導阻滯及2度Ⅱ型AVB病例數(shù)不足，故未統(tǒng)計，所以本文主要與2度Ⅰ型AVB的心電散點圖進行了比較。nPACs與2度Ⅰ型AVB的散點圖有相似之處，均是短長周期與長短周期點集在遠端形成的二、三分布圖形。本研究發(fā)現(xiàn)，兩者不同點在于：第一，兩者發(fā)生的電生理機制不同。nPACs是心房內(nèi)異位起搏點提前發(fā)生并落入房室交界區(qū)的絕對不應(yīng)期，不能下傳至心室，加上竇房結(jié)節(jié)律重整，因而出現(xiàn)長R-R間期（心室漏搏），房室交界區(qū)功能一般正常。而2度Ⅰ型AVB是房室交界區(qū)不應(yīng)期的延長所致，使得竇性激動呈遞減傳導，直至激動不能下傳至心室，出現(xiàn)長R-R間期（心室漏搏），呈典型文氏傳導現(xiàn)象［12］。第二，兩者斜率不同。本研究結(jié)果顯示，A組未下傳前、后點集斜率分別為（1.64±0.15）、（0.62±0.06），B組阻滯前、后點集斜率分別為（1.93±0.19）、（0.55±0.06），前者略靠近45°等速線的竇律點集，可能與竇性節(jié)律重整有關(guān)，也與混沌吸引子理論有關(guān)，不同質(zhì)就有不同源的吸引子，后者略遠離45°等速線。第三，是否存在對稱性分布。A組的未下傳前、后點集對稱分布在45°等速線兩側(cè)，B組的阻滯前、后點集呈不對稱分布在45°等速線兩側(cè)，這與長R-R間期（心室漏搏）前后的R-R間期比值有關(guān)，前者等于1，后者典型2度Ⅰ型AVB小于1，不典型時大于1［13］，與景永明等［14］研究結(jié)果一致。第四，是否合并正常下傳的PACs。nPACs的患者中，大部分伴發(fā)正常下傳的PACs，而2度房室或竇房傳導阻滯中不常有該現(xiàn)象。不過，有的病例更復雜，如nPACs也會發(fā)生在AVB的患者中，或合并復雜心律失常，這時僅通過二維散點圖很難鑒別，需要借助于三維散點圖才有可能做出鑒別診斷［15］。

圖2 2度Ⅰ型AVB散點圖界面及實時心電圖片F(xiàn)igure 2 Interface and real-time ECG fragments of type Ⅰ second degree AVB scatter map

總之，散點圖法對心律失常的檢出率比模板法有很大優(yōu)勢，特別是對PACs及nPACs的臨床診斷價值更大，并且能提高與2度Ⅰ型AVB的鑒別能力，可以發(fā)現(xiàn)引發(fā)心房撲動、心房顫動的始動因素，為臨床選擇治療方案和觀察療效提供新的工具和手段。心電散點圖是骨架，逆向技術(shù)是精髓，傳統(tǒng)模板編輯也必不可少，兩者相互補充和驗證。心電散點圖這門新的技術(shù)還需更多醫(yī)務(wù)人員不斷學習和研究，來更好地為臨床和患者服務(wù)。

作者貢獻：武求花進行研究設(shè)計與實施、資料收集整理，撰寫論文并對文章負責；武洪林進行資料的收集整理、統(tǒng)計分析，以及英文部分的修訂；龔春負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。