武求花,龔春,武洪林
本文價值:
(1)本研究采用心電散點圖及其逆向技術(shù)(簡稱散點圖法)對房性期前收縮未下傳(nPACs)進行分析研究,得出散點圖法對房性和室性期前收縮的檢出率高于傳統(tǒng)模板法,結(jié)合逆向技術(shù)可對nPACs散點進行快速計數(shù),彌補了傳統(tǒng)模板法的不足。(2)運用《幾何畫板》測量出nPACs前、后點集的直線斜率以及其關(guān)于45°等速線對稱性分布特征,可以與2度Ⅰ型房室傳導阻滯(AVB)相鑒別。(3)通過分析房性期前收縮(PACs)及未下傳的發(fā)生機制,可以發(fā)現(xiàn)引發(fā)心房撲動、心房顫動的始動因素,為臨床減少腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生、選擇治療方案和觀察療效提供新的工具和手段。
本文局限性:
(1)本文動態(tài)心電圖系統(tǒng)中的心電散點圖制作的橫縱坐標上限是2 s,如果出現(xiàn)R-R長間期>2 s的吸引子,則不能完整顯示,有待將動態(tài)軟件升級為改良的散點圖,坐標上限可以調(diào)整至4 s,在散點圖上才能完整地顯示原本丟失的散點,遠端特殊的三、四分布圖形可以完美呈現(xiàn)出來,可以全面地反映長R-R間期散點圖特征[1]。(2)本組病例樣本數(shù)少,需要擴大病例數(shù)做進一步研究。
[1]向黎明,劉鳴.改良的RR間期散點圖及其逆向技術(shù)在經(jīng)典病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷中的臨床應(yīng)用[J].實用心電學 雜 志,2016,25(6):393-397,403.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.003.XIANG L M,LIU M.Clinical application of improved RR interval scatterplot and its reversal technique in diagnosing typical sick sinus syndrome[J].J Pract Electrocardiol,2016,25(6):393-397,403.DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.003.
房性期前收縮(PACs)是臨床常見的心律失常。臨床對偶發(fā)的PACs一般不太重視,其實,部分偶發(fā)PACs并非真正意義的偶發(fā),這與動態(tài)心電圖的軟件及期前收縮發(fā)生的類型有關(guān)。動態(tài)心電圖中的編輯模板應(yīng)用的是形態(tài)信息的分類統(tǒng)計法,對提前的寬QRS波診斷比較有優(yōu)勢。不過,對窄QRS波的PACs而言,其檢出率是以R-R間期的提前率來診斷并計數(shù),如果PACs未下傳到心室,由于沒有形成QRS波,所以很難診斷,只能在長的R-R間期里尋找有無PACs未下傳(nPACs)的發(fā)生,但不能快速計數(shù),以至于造成PACs的漏診,診斷準確性下降[1]。目前,心電散點圖在診斷PACs方面有優(yōu)勢,隨著軟件的不斷更新,心電散點圖不但可以診斷各種心律失常,而且可以快速計數(shù)。本文通過對nPACs患者心電散點圖的特征進行總結(jié),并結(jié)合逆向技術(shù)與2度Ⅰ型房室傳導阻滯(AVB)相鑒別[2],進一步提高PACs的診斷準確性。
1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2018年6月于江蘇大學附屬武進醫(yī)院就診的心律失?;颊?08例,其中男72例,女36例;年齡12~106歲,平均年齡(70.0±15.0)歲;nPACs≥ 100次 /24 h 68例,2度Ⅰ型 AVB 40例;伴發(fā)疾?。焊哐獕?6例,糖尿病27例,腦梗死23例,心力衰竭23例,冠心病21例,低鉀血癥13例,高脂血癥10例,肺栓塞1例,病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例,部分患者同時合并多種疾病。將nPACs≥100次/24 h患者作為A組,2度Ⅰ型AVB患者作為B組。
診斷標準[3]:(1)nPACs是指心房內(nèi)異位起搏點提前發(fā)生激動產(chǎn)生P'波、正常傳導時形成P'-QRS-T波群,P'-R≥0.12 s,若傳至交界區(qū)時,該區(qū)正處于絕對不應(yīng)期,則P'后無QRS波群。(2)2度Ⅰ型AVB是指P-R間期呈進行性延長,直至QRS波群脫落;脫落后的P-R間期恢復,以后又逐漸延長重復出現(xiàn)。
1.2 方法
1.2.1 儀器設(shè)備及分析方法 采用美國DMS公司十二導聯(lián)或三導聯(lián)24 h動態(tài)心電圖儀,對患者進行連續(xù)監(jiān)測,記錄時間不少于22 h。對大數(shù)據(jù)監(jiān)測需人工排除偽差,然后通過計算機系統(tǒng),以相鄰兩個R-R間期按照時間順序,順向迭代方式做圖(X=RRn,Y=RRn+1)自動制成心電散點圖。坐標單位:ms。由具有主治醫(yī)師以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師分析,A組患者的動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)先進行常規(guī)模板分析法(簡稱模板法),后通過心電散點圖及其逆向技術(shù)的分析方法(簡稱散點圖法)進行比較分析。
1.2.2 心電散點圖特征[4](1)竇性心律點集呈棒球拍狀散點縱向分布45°等速線:呈一分布圖形,B線斜率為1。(2)單純室性期前收縮:呈特征性四至五分布圖形,B線斜率等于0。(3)PACs的散點圖特征呈四至八分布圖形,期前收縮前點、期前收縮點、期前收縮后點與竇律點集在坐標近端,呈四至五分布圖形;未下傳前點、后點及連續(xù)的未下傳點集在遠端,呈二至三分布圖形。(4)2度Ⅰ型AVB的散點圖特征也是遠端二至三分布圖形,心房顫動心電散點圖特征是扇形。
1.2.3 心電散點圖逆向技術(shù) 通過選中心電散點圖上特定散點,逆向追蹤形成該散點的相關(guān)心電圖片段,從而實現(xiàn)心電散點圖與實時心電圖的互動[2]。
1.2.4 直線斜率 以A組患者前、后點集頂端連線為長軸,利用美國V5.06《幾何畫板》軟件測量該直線的斜率;采用同樣的方法測量B組患者的阻滯前、后點集的直線斜率并加以比較[5]。
1.3 觀察指標
1.3.1 以模板法和散點圖法分別對A組患者發(fā)生PACs、nPACs、陣發(fā)性房性心動過速、室性期前收縮、最快心率、最慢心率及總心搏數(shù)的檢出數(shù)量進行比較。
1.3.2 運用《幾何畫板》對A組未下傳的前、后點集與B組阻滯的前、后點集的直線斜率進行比較,對兩組患者前、后點集關(guān)于45°等速線的對稱性進行比較。
1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理,服從正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用成組t檢驗;不服從正態(tài)分布的計量資料以M(QR)表示,組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗,組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 A組患者模板法及散點圖法心律失常檢出情況比較 模板法PACs、陣發(fā)性房性心動過速、室性期前收縮檢出數(shù)量小于散點圖法,總心搏數(shù)檢出數(shù)量大于散點圖法,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩種方法最快心率及最慢心率檢出數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。模板法難以統(tǒng)計nPACs數(shù)量,故本組病例未統(tǒng)計;而通過散點圖法能比較方便地獲得nPACs數(shù)量(見圖1)。
2.2 A、B組未下傳或阻滯前、后點集直線斜率及其對稱性比較 A、B組心電散點圖未下傳或阻滯前、后點集直線斜率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。A組未下傳前點集直線斜率倒數(shù)與后點集直線斜率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);B組阻滯前點集直線斜率倒數(shù)與后點集直線斜率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表3、圖2)。
PACs的潛在危害性已逐漸被重視,頻發(fā)的PACs被證實與心房顫動的發(fā)生有關(guān)[6],由PACs誘發(fā)的心房顫動比例高達95.3%,心房顫動患者發(fā)生腦卒中的風險極高,是無心房顫動患者的2~7倍[7-8]。研究表明,不同類型的PACs對血流動力學的影響也不同,PACs提前率越大其影響越大[9]。故對于頻發(fā)、提前率大的PACs,其檢出率尤為重要,而動態(tài)心電圖是此類心律失常首選的無創(chuàng)檢查方法。傳統(tǒng)模板分析法臨床運用已久,分析比較耗時,不能滿足臨床需求;心電散點圖分析法是一種新的診斷技術(shù),能對PACs進行快速診斷和鑒別診斷。本文通過對nPACs患者心電散點圖的特征進行總結(jié),結(jié)合逆向技術(shù)與2度Ⅰ型AVB相鑒別[2],進一步提高PACs的診斷準確性。
表1 A組患者模板法及散點圖法心律失常檢出情況比較〔M(QR)〕Table 1 Comparison of arrhythmia detection by template-based method and scatter plot method in group A
圖1 nPACs心電散點圖界面及實時心電圖片段Figure 1 Interface of nPACs ECG scatter plot and real-time ECG fragments
散點圖法是一種快速有效的新型診斷方法,其是以相鄰R-R間期的分類規(guī)律,表達各種不同節(jié)律的信息,是一種混沌的理論。本文運用模板法和散點圖法兩種分析方法對A組患者進行PACs及其他心律失常的檢出情況進行對比分析,發(fā)現(xiàn)散點圖法檢出各種心律失常的數(shù)量比模板法多,尤其是PACs及nPACs檢出數(shù)量比較多,nPACs檢出數(shù)量為347.00(1 250.75),而模板法難以統(tǒng)計nPACs數(shù)量,故本組病例未統(tǒng)計。具體原因為,模板法編輯心律失常是以心室QRS波形態(tài)和R-R間期提前率為分析前提的,當PACs提前率增大落入房室交界區(qū)的絕對不應(yīng)期時,不能下傳到心室,不能形成QRS波,因而形成長R-R間期,即為nPACs,模板法只能在長R-R間期中尋找有無nPACs,但很難統(tǒng)計出數(shù)量,因長R-R間期并非均代表nPACs。與上述方法不同的是,散點圖法依據(jù)吸引子理論,而不穩(wěn)態(tài)吸引子的數(shù)目與心律起源點的數(shù)目有關(guān),可反映不同心律起源點交替的次數(shù)。nPACs形成的長R-R間期與其前或其后的竇性心律的短R-R間期形成的散點集分布在遠端,呈二至三分布圖形,運用逆向技術(shù)就能顯示nPACs的數(shù)目[10](如圖1A所示)。該方法簡單快捷,有臨床價值,與王美如[11]的報道一致。本研究結(jié)果顯示,模板法總心搏數(shù)檢出數(shù)量大于散點圖法,分析原因可能為:(1)這些患者偽差較大,散點圖法對偽差進行了刪除,而模板法對偽差未做處理,偽差大多被計算入總心搏數(shù)內(nèi);(2)心電散點圖最大橫、縱坐標R-R長度是2 s,而較長R-R間期(大于2 s)的散點會溢出,從而導致兩種方法的總心搏數(shù)有差異。
表2 兩組患者未下傳或阻滯前、后點集直線斜率比較(x±s)Table 2 Comparison of straight line slope of point set before and after nondownward transmission or block in two groups
表3 兩組患者未下傳或阻滯前、后點集對稱性比較(x±s)Table 3 Symmetry comparison of pre-and post-point sets before and after non-downward transmission or block in two groups
心電散點圖的遠端二至三分布散點集圖形是nPACs的典型表現(xiàn),但2度AVB(Ⅰ型或Ⅱ型)及2度竇房傳導阻滯的散點集與其也很相似,怎樣加以鑒別是關(guān)鍵。本組病例中,因2度竇房傳導阻滯及2度Ⅱ型AVB病例數(shù)不足,故未統(tǒng)計,所以本文主要與2度Ⅰ型AVB的心電散點圖進行了比較。nPACs與2度Ⅰ型AVB的散點圖有相似之處,均是短長周期與長短周期點集在遠端形成的二、三分布圖形。本研究發(fā)現(xiàn),兩者不同點在于:第一,兩者發(fā)生的電生理機制不同。nPACs是心房內(nèi)異位起搏點提前發(fā)生并落入房室交界區(qū)的絕對不應(yīng)期,不能下傳至心室,加上竇房結(jié)節(jié)律重整,因而出現(xiàn)長R-R間期(心室漏搏),房室交界區(qū)功能一般正常。而2度Ⅰ型AVB是房室交界區(qū)不應(yīng)期的延長所致,使得竇性激動呈遞減傳導,直至激動不能下傳至心室,出現(xiàn)長R-R間期(心室漏搏),呈典型文氏傳導現(xiàn)象[12]。第二,兩者斜率不同。本研究結(jié)果顯示,A組未下傳前、后點集斜率分別為(1.64±0.15)、(0.62±0.06),B組阻滯前、后點集斜率分別為(1.93±0.19)、(0.55±0.06),前者略靠近45°等速線的竇律點集,可能與竇性節(jié)律重整有關(guān),也與混沌吸引子理論有關(guān),不同質(zhì)就有不同源的吸引子,后者略遠離45°等速線。第三,是否存在對稱性分布。A組的未下傳前、后點集對稱分布在45°等速線兩側(cè),B組的阻滯前、后點集呈不對稱分布在45°等速線兩側(cè),這與長R-R間期(心室漏搏)前后的R-R間期比值有關(guān),前者等于1,后者典型2度Ⅰ型AVB小于1,不典型時大于1[13],與景永明等[14]研究結(jié)果一致。第四,是否合并正常下傳的PACs。nPACs的患者中,大部分伴發(fā)正常下傳的PACs,而2度房室或竇房傳導阻滯中不常有該現(xiàn)象。不過,有的病例更復雜,如nPACs也會發(fā)生在AVB的患者中,或合并復雜心律失常,這時僅通過二維散點圖很難鑒別,需要借助于三維散點圖才有可能做出鑒別診斷[15]。
圖2 2度Ⅰ型AVB散點圖界面及實時心電圖片F(xiàn)igure 2 Interface and real-time ECG fragments of type Ⅰ second degree AVB scatter map
總之,散點圖法對心律失常的檢出率比模板法有很大優(yōu)勢,特別是對PACs及nPACs的臨床診斷價值更大,并且能提高與2度Ⅰ型AVB的鑒別能力,可以發(fā)現(xiàn)引發(fā)心房撲動、心房顫動的始動因素,為臨床選擇治療方案和觀察療效提供新的工具和手段。心電散點圖是骨架,逆向技術(shù)是精髓,傳統(tǒng)模板編輯也必不可少,兩者相互補充和驗證。心電散點圖這門新的技術(shù)還需更多醫(yī)務(wù)人員不斷學習和研究,來更好地為臨床和患者服務(wù)。
作者貢獻:武求花進行研究設(shè)計與實施、資料收集整理,撰寫論文并對文章負責;武洪林進行資料的收集整理、統(tǒng)計分析,以及英文部分的修訂;龔春負責文章的質(zhì)量控制及審校。
本文無利益沖突。