房性期前收縮與缺血性腦卒中相關(guān)性的研究進展

姚峰

(武漢市第六醫(yī)院，湖北 武漢 430015)

房性期前收縮是一種十分常見的心律失常，約99%的成年人在24小時心電監(jiān)測中至少出現(xiàn)一次房性期前收縮，傳統(tǒng)觀點認為房性期前收縮無顯著的臨床意義[1-3]。然而有研究發(fā)現(xiàn)房性期前收縮為心房顫動(房顫)發(fā)生的獨立危險因素，且可反映左房異常，而房顫及左房異常均可顯著增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，因此房性期前收縮與缺血性腦卒中的相關(guān)性也逐漸引起學(xué)者關(guān)注。近年來大量研究表明頻發(fā)房性期前收縮不僅顯著增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，也與亞臨床腦血管事件的發(fā)生存在一定相關(guān)性。

1 房性期前收縮與缺血性腦卒中

起初Engstro?m等[4]在2000年首次研究發(fā)現(xiàn)高負荷房性期前收縮(>218次/24 h)可增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(RR1.9，P=0.04)。而后關(guān)于房性期前收縮與缺血性腦卒中的研究逐漸增多，Marinheiro等[5]對2 480例患者進行11年的隨訪，多元回歸校正其他危險因素后發(fā)現(xiàn)房性期前收縮>97次/h可獨立預(yù)測缺血性腦卒中的發(fā)生(HR2.83，P<0.001)。Larsen等[6]對671例患者平均隨訪15年，校正包括房顫在內(nèi)的其他腦卒中危險因素后發(fā)現(xiàn)過多的室上性異位搏動(房性期前收縮>30次/h或持續(xù)20次以上)為缺血性腦卒中的獨立危險因素(HR2.00，P=0.013)，且相關(guān)性在65歲以上人群較65歲以下更高。O’Neal等[7]在另一項多中心研究中除證明頻發(fā)房性期前收縮可獨立增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險外，還發(fā)現(xiàn)房性期前收縮與缺血性腦卒中在女性中相關(guān)性較男性更強(HR1.82 vs 1.03，P=0.009 5)。此外，最近的兩項薈萃分析均表明頻發(fā)房性期前收縮與缺血性腦卒中的發(fā)生顯著相關(guān)[8-9]。然而Kabutoya等[10]對12 331例患者平均隨訪11.8年及Ofoma等[11]對14 493例患者平均隨訪13年發(fā)現(xiàn)雖然房性期前收縮可增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，但校正年齡、性別、吸煙史及高血壓等其他危險因素后房性期前收縮與缺血性腦卒中的發(fā)生無明顯相關(guān)性。

綜上所述，大量研究表明頻發(fā)房性期前收縮可顯著增加一般人群缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，在高齡及女性患者中相關(guān)性更強，但頻發(fā)房性期前收縮是否可獨立于年齡、性別等其他危險因素預(yù)測缺血性腦卒中的發(fā)生仍存在爭議，且不同研究對頻發(fā)房性期前收縮的定義不同，房性期前收縮預(yù)測卒中的截斷值仍需臨床研究進一步明確。

2 房性期前收縮與隱源性腦卒中

隱源性腦卒中是指通過系統(tǒng)性檢查仍無法發(fā)現(xiàn)病因的缺血性腦卒中，大部分的隱源性腦卒中患者是由于血栓栓塞，稱為不明原因栓塞性腦梗死[12]。Todo等[13]在224例缺血性腦卒中患者中研究發(fā)現(xiàn)不明原因栓塞性腦梗死患者的頻發(fā)房性期前收縮(≥200次/24 h)發(fā)生率顯著高于非心源性腦栓塞組(54% vs 20%，P<0.001)，提示房性期前收縮可能與不明原因栓塞性腦梗死存在一定相關(guān)性。最近一項多中心病例對照研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的頻發(fā)房性期前收縮(≥200次/24 h)發(fā)生率顯著高于對照組(25.6% vs 14.7%，P<0.01)，亞組分析顯示校正其他卒中危險因素后頻發(fā)房性期前收縮仍為隱源性腦卒中的獨立危險因素(OR1.95，P<0.01)[14]。房性期前收縮與隱源性腦卒中的相關(guān)研究較少，頻發(fā)房性期前收縮可能是潛在的心房心肌病的一種表現(xiàn)形式，從而增加隱源性腦卒中的風(fēng)險，但仍需大樣本臨床試驗進一步評估。

房性期前收縮不僅與隱源性腦卒中的發(fā)生相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)房性期前收縮還可預(yù)測隱源性腦卒中患者遠期房顫的發(fā)生。Kochh?user等[15]對70例隱源性腦卒中患者平均隨訪536 d，12例發(fā)生房顫，研究發(fā)現(xiàn)房顫組基線房性期前收縮負荷顯著高于非房顫組(22.8次/h vs 1.2次/h，P<0.000 1)，房性期前收縮>14.1次/h為隱源性腦卒中患者房顫發(fā)生的獨立危險因素(RR4.0，P=0.04)。此外Ntaios等[16]對853例不明原因栓塞性腦梗死患者平均隨訪3.4年，125例發(fā)生房顫，研究發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生率隨著房性期前收縮負荷的增加而顯著增高，多元回歸顯示常規(guī)心電圖中房性期前收縮>2次為不明原因栓塞性腦梗死患者發(fā)生房顫的獨立危險因素(HR3.19)。然而Thijs等[17]對221例隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者隨訪36個月發(fā)現(xiàn)房性期前收縮雖與房顫發(fā)生顯著相關(guān)，但在校正其他房顫的危險因素后房性期前收縮不能獨立預(yù)測房顫的發(fā)生。多項研究表明房性期前收縮可增加隱源性腦卒中患者的房顫發(fā)生風(fēng)險，房性期前收縮負荷越高，房顫發(fā)生風(fēng)險越大，但房性期前收縮是否為房顫發(fā)生的獨立危險因素仍存在爭議。

3 房性期前收縮與亞臨床腦血管疾病

亞臨床腦血管疾病在老年人群中發(fā)病率較高，其主要的影像學(xué)表現(xiàn)包括無癥狀性腦梗死、腦白質(zhì)高信號及顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄，這些表現(xiàn)可增加缺血性腦卒中、認知功能障礙、殘疾及死亡的發(fā)生風(fēng)險[18]。Hisamatsu等[18]對462例男性患者行24小時動態(tài)心電圖及顱腦磁共振成像檢查，19%存在頻發(fā)房性期前收縮(>10個/h)，17.5%存在無癥狀性腦梗死，19.7%存在腦白質(zhì)高信號,23.6%存在顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄，該研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)房性期前收縮與腦白質(zhì)高信號及顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄顯著相關(guān)(RR分別為1.58和1.49，P均<0.05)。因此，頻發(fā)房性期前收縮可提高亞臨床腦血管疾病的危險分層，從而增加顯性缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險，但房性期前收縮與亞臨床腦血管疾病的相關(guān)研究較少，需大樣本臨床研究進一步評價。

4 房性期前收縮與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡

頻發(fā)房性期前收縮不僅增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，最近有研究發(fā)現(xiàn)其與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡也存在一定相關(guān)性。Vinther等[19]對565例缺血性腦卒中患者平均隨訪4年，210例發(fā)生復(fù)發(fā)或死亡事件，研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)的房性期前收縮可顯著增加輕中度卒中患者的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(HR1.47，P=0.023)。隨后Vinther等[20]在另一項研究中對256例缺血性腦卒中患者平均隨訪32個月，發(fā)現(xiàn)即使在校正卒中嚴重程度后，房性期前收縮>14次/h仍是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立危險因素。然而Sejr等[21]對1 507例缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者平均隨訪2.3年，多元回歸校正其他危險因素后發(fā)現(xiàn)房性期前收縮負荷與缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)及死亡均無明顯相關(guān)性。頻發(fā)房性期前收縮是否可增加缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險仍存在爭議，需大樣本研究進一步評價。

除缺血性腦卒中外，房性期前收縮與隱源性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡是否存在相關(guān)性也存在爭議。Pinho等[22]對175例隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者平均隨訪27.5個月，研究發(fā)現(xiàn)房性期前收縮>30次/h的患者左房內(nèi)徑更大，且卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險隨著房性期前收縮負荷的增加而增加，房性期前收縮>30次/h是隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作復(fù)發(fā)的獨立危險因素(HR3.40，P=0.03)。然而最近一項研究對853例不明原因栓塞性腦梗死的患者平均隨訪3.4年，研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)的房性期前收縮與不明原因栓塞性腦梗死的復(fù)發(fā)及死亡均無顯著相關(guān)性[16]。因此，頻發(fā)房性期前收縮與隱源性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡的相關(guān)性仍不明確，需大樣本臨床研究進一步證實。

5 房性期前收縮預(yù)測缺血性腦卒中的相關(guān)機制

目前房性期前收縮增加缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)機制仍不明確，潛在機制可能如下：(1)頻發(fā)房性期前收縮與左房容積增加及左房收縮功能下降顯著相關(guān)，從而誘發(fā)左房重構(gòu)及左房心肌病，而心房心肌病為缺血性腦卒中的獨立危險因素，因此頻發(fā)房性期前收縮增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險[23-24]。(2)肺靜脈起源的房性期前收縮可觸發(fā)房顫，且頻發(fā)房性期前收縮為房顫發(fā)生的獨立危險因素，因此一些研究認為房性期前收縮為房顫的亞臨床狀態(tài)，從而增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險[25-26]。(3)頻發(fā)房性期前收縮可影響心輸出量及每搏輸出量，影響腦基底部血流供應(yīng)，從而增加亞臨床腦卒中的發(fā)生風(fēng)險[18，27]。(4)此外，頻發(fā)房性期前收縮與高齡、高血壓和血管危險因素相關(guān)[18]，這些均可增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，頻發(fā)房性期前收縮可顯著增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，可能與亞臨床腦血管疾病的發(fā)生也存在一定相關(guān)性，其是否可增加缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險仍存在爭議。此外，頻發(fā)房性期前收縮預(yù)測缺血性腦卒中的截斷值也需大樣本臨床研究進一步評估。針對非房顫患者，目前臨床指南未建議口服抗凝藥物預(yù)防缺血性腦卒中，故在竇性心律人群中若發(fā)現(xiàn)房性期前收縮負荷高，需注意缺血性腦卒中事件的發(fā)生。