良惡性伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)血流信息分析

邱前義，歐陽伽保，陳琪，吳長君

二維灰階超聲對鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)具有重要意義［1-2］，2017年美國放射學會（ACR）推出了甲狀腺結(jié)節(jié)影像報告系統(tǒng)（TI-RADS）［3］，其明確指出甲狀腺報告詞典包括成分、回聲、形態(tài)、邊緣和強回聲5個征象，并將5個征象的不同分類賦予不同分值。其中強回聲灶中的粗大鈣化這一征象被賦予1分，但在臨床工作中伴有粗大鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)病例并不少見，而對于這類結(jié)節(jié)的典型惡性征象并沒有統(tǒng)一標準及結(jié)論，鑒別診斷具有一定難度。因此本研究旨在分析伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信息情況，初步探討血流信息對于鑒別診斷良惡性伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年10月—2018年12月于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者103例，共計108個結(jié)節(jié)，男13例、女90例，年齡35～69歲；病灶最大徑0.8～3.5 cm。病灶均經(jīng)手術取得病理結(jié)果。納入標準：伴有粗大鈣化的實性結(jié)節(jié)；排除標準：結(jié)節(jié)內(nèi)含有囊性成分，結(jié)節(jié)內(nèi)無粗大鈣化。

1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法 采用Siemens S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭9L4，頻率4～9 MHz。每個結(jié)節(jié)均先行常規(guī)灰階超聲檢查，觀察并記錄二維灰階征象。然后啟動彩色多普勒血流顯像（CDFI）功能，取樣框調(diào)節(jié)至約病灶3倍，選取能清晰顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍腺體血流情況的切面，觀察并儲存圖像。

1.3 血流分級與分型 根據(jù)Alder半定量血流程度分級方法［4］，將甲狀腺血流豐富程度定為4級：0級，結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號；1級，結(jié)節(jié)內(nèi)可見1～3條點狀或短棒狀血流信號；2級，結(jié)節(jié)內(nèi)可見4～6條點狀或條狀血流信號；3級，結(jié)節(jié)內(nèi)可見6條以上點狀或條狀血流信號。

參考CHAMMAS等［5］的標準對結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍腺體血流分布進行分型：Ⅰ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部無血流；Ⅱ型，環(huán)繞血流型，結(jié)節(jié)邊緣出現(xiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀血流即分為該種類型；Ⅲ型，內(nèi)部血流或中心血流為主型，表現(xiàn)為單支的穿支血管或分布雜亂、粗細不一的畸形血流；Ⅳ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流及周圍腺體血流分布無明顯差異型；Ⅴ型，周圍腺體血流增加型，主要表現(xiàn)為周圍腺體血管向結(jié)節(jié)匯聚或血管增粗畸形、走行迂曲，血供較結(jié)節(jié)內(nèi)部明顯增加。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 108個甲狀腺結(jié)節(jié)中良性49個、惡性59個。良性結(jié)節(jié)包括甲狀腺腺瘤10個、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫39個；惡性結(jié)節(jié)病理類型均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.2 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)血流分級比較 良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)0級、2級、3級血流發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其中惡性甲狀腺結(jié)節(jié)1級血流發(fā)生率高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍腺體血流分布分型比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍腺體血流分布分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型發(fā)生率低于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，Ⅲ、Ⅳ型發(fā)生率高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)（P＜0.05，見圖1～2、表 2）。

3 討論

當前超聲檢查已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法［6-11］，傳統(tǒng)的超聲檢查包括二維灰階超聲和多普勒超聲，分別用于提供病變組織的結(jié)構信息及血流情況。近年來超聲彈性成像這一輔助診斷技術的應用已相對成熟，亦有許多研究表明其對鑒別診斷病變的良惡性有一定的價值［12-15］，但對于本研究中伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷仍缺乏一定的可靠性，結(jié)節(jié)中粗大鈣化灶往往會使病灶整體硬度提高，進而干擾操作者的評判。因此對于伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷仍應通過分析傳統(tǒng)超聲的特征再進行定奪。以往學者多對伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學特征進行研究，少有研究著重探討血流信息對鑒別診斷伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值。

本研究良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)血流分級中1級血流發(fā)生率間存在差異，其他血流分級發(fā)生率間無明顯差異。分析其原因，甲狀腺新生惡性腫瘤纖維化嚴重、癌細胞破壞血管及新生血管條件不完善，使得難以在病灶內(nèi)檢測出血流，但隨著結(jié)節(jié)體積增大或病灶侵襲程度增高，惡性腫瘤對病理性血管依賴程度增高，血管生成增多，又使得結(jié)節(jié)內(nèi)血流更加豐富［16-18］。由此可見單純評價結(jié)節(jié)內(nèi)的血流豐富程度不足以幫助鑒別診斷，這是大多數(shù)血流分級情況難以進行鑒別診斷的主要原因。

表1 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)血流分級比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of blood flow grade between benign and malignant thyroid nodules

圖1 甲狀腺乳頭狀癌的血流分布（Ⅴ型、Ⅲ型）Figure 1 Blood flow distribution of papillary thyroid carcinoma（type Ⅴand Ⅲ）

圖2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的血流分布（Ⅱ型、Ⅰ型）Figure 2 Blood flow distribution of nodular goiter（type Ⅱ and Ⅰ）

表 2 良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍腺體血流分布分型比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of blood flow distribution types in the internal nodules and peripheral glands of benign and malignant thyroid nodules

雖然良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富程度難以統(tǒng)一，但是由于惡性病灶本身存在異質(zhì)性，在促進新生血管形成的同時也對其進行破壞，此外惡性病灶對血供需求較良性病灶更多，因此將結(jié)節(jié)內(nèi)部與周圍血流分布分型結(jié)合起來分析，更有助于得出診斷規(guī)律。本研究根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍血流分布分型進行分析，得出血流分布分型中的Ⅲ型、Ⅴ型多見于惡性病變，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型多見于良性病變。良性結(jié)節(jié)的病理類型多為甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤來源于濾泡上皮，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫形成的病理基礎為甲狀腺腫的反復增生和退縮，二者多呈膨脹性生長，隨結(jié)節(jié)體積增大，結(jié)節(jié)內(nèi)主要供應其生長的血管被擠壓至周邊，CDFI下觀察結(jié)節(jié)血流分布模式為環(huán)繞血流型（Ⅱ型）；良性結(jié)節(jié)內(nèi)部血管會受到不同程度的擠壓，但對血管并無破壞、侵襲等惡性生物學行為，同時結(jié)節(jié)對血供需求不高，因此結(jié)節(jié)內(nèi)部與腺體周圍血流分布多無明顯差異（Ⅳ型）。

由于粗大鈣化的遮擋或者結(jié)節(jié)本身無明顯血供，一些結(jié)節(jié)無法探測到血流信號，通常被定義為血流分級0級與血流分布分型Ⅰ型，但是由于分布分型Ⅴ型對周邊腺體血流分布情況有更細致描述，導致血流分級0級的部分惡性結(jié)節(jié)在血流分布分型上屬于為Ⅴ型，血流分級0級的統(tǒng)計結(jié)果顯示對良惡性鑒別無明顯意義，而血流分布分型Ⅰ型多見于良性病變。雖然惡性病灶血管新生速度快，但同時其侵襲性也在破壞自身已形成的血管［19］，因此在結(jié)節(jié)血流分布上可以觀察到內(nèi)部或者中央存在粗大畸形血流并伴有細小分支，走行迂曲、分布雜亂。當癌細胞生長過快或侵襲活躍時，其增長與活動依賴于血管提供營養(yǎng)支持，因此惡性病灶周圍腺體可表現(xiàn)為血供明顯增多，呈匯聚或血管增粗、畸形、迂曲等狀態(tài)（血流分布分型Ⅲ型、Ⅴ型）。

本研究存在一定不足，本研究為探究性實驗，僅初步得出血流分布模式在良惡性伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)中存在差異，樣本量有待進一步提高；此外可在未來研究中將二維灰階等更多有效信息加入研究，從診斷效能方面得出鑒別伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的更具體結(jié)論。

綜上所述，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分級對于鑒別伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性意義不明顯；血流分布模式Ⅲ型、Ⅴ型多見于惡性病變，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型多見于良性病變，觀察伴粗大鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍腺體血流分布情況有助于良惡性鑒別診斷。

作者貢獻：邱前義參與論文選題設計、資料分析、論文撰寫；歐陽伽保參與論文選題設計、病例資料收集與整理；陳琪參與論文選題設計、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；吳長君對文章整體負責。

本文無利益沖突。