嗜酸性筋膜炎1例報(bào)道

王娟娟　潘明孟　許東明　施宏瑩

【關(guān)鍵詞】 嗜酸性筋膜炎;系統(tǒng)性硬化癥;肢體硬化;鑒別診斷;醫(yī)案

引起肢體硬化的疾病并不多，其中系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是最為周知的病因，還有一個疾病也會出現(xiàn)肢體硬化的表現(xiàn)——嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis，EF）。EF比SSc更為少見，兩者存在諸多不同之處。筆者報(bào)道1例男性EF患者，同時將之與SSc進(jìn)行對比鑒別，以期引起更多臨床醫(yī)生對這個疾病的認(rèn)識，因?yàn)檠诱`治療不僅加重肢體的硬化，還會引起關(guān)節(jié)攣縮甚至可能致殘。

1 病例資料

患者，男，34歲，因“雙上肢僵硬4個月，雙下肢僵硬3個月”于2017年12月20日收住福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。患者4個月前因重體力勞動（一天內(nèi)搬運(yùn)大量海鮮，每箱50 kg，約50箱）出現(xiàn)雙上肢僵硬，包括上臂及前臂，起初伴有雙上肢酸痛，腫脹較為明顯，伴皮膚發(fā)紅、皮溫升高，排泡沫尿，未重視未診治，僵硬進(jìn)行性加重。3個月前因劇烈運(yùn)動（一天連續(xù)跑步5 km）后出現(xiàn)雙下肢僵硬，包括大腿及小腿，起初伴有雙下肢酸痛，腫脹較為明顯，伴皮膚發(fā)紅、皮溫升高，仍排泡沫尿，無雷諾現(xiàn)象，無關(guān)節(jié)痛，無胸悶、氣促，無皮疹，無口腔潰瘍等，僵硬進(jìn)行性加重，求診外院，查尿常規(guī)示尿蛋白2+，診斷：①感染后腎小球腎炎;②四肢僵硬待查。予口服腎炎康復(fù)片，每次2.4 g，每日3次治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，后自行停藥。近1個月，患者四肢僵硬仍不斷加重，活動明顯受限，不能握拳，雙上肢不能上舉，屈膝困難，故來就診。患者發(fā)病以來，飲食如常，體質(zhì)量下降10 kg。既往史：吸煙10余年，每日1包，否認(rèn)風(fēng)濕病或其他疾病家族史。查體：雙側(cè)上臂、前臂、大腿、小腿皮膚可見橘皮樣外觀，皮膚肌肉變硬，難以捏起，雙上肢觸之呈棍棒狀，可見明顯淺表靜脈凹槽征，余皮膚未見明顯異常，雙上肢抬舉、握拳受限，雙下肢屈膝受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.3×109·L-1，嗜酸性粒細(xì)胞比例11.3%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1×109·L-1，血小板計(jì)數(shù)447×109·L-1，尿常規(guī)示尿蛋白陰性，24 h 尿蛋白94 mg。生化指標(biāo)：血球蛋白32.6 g·L-1，余正常，紅細(xì)胞沉降率20 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白52.42 mg·L-1，抗核抗體（ANA）1：100胞漿型陽性，可溶性核抗原陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，類風(fēng)濕因子陰性，抗心磷脂抗體（ACA）-IgM 33 PL·mL-1，ACA-IgG 22 PL·mL-1，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體103.75 RU·mL-1，直接抗人球蛋白1+，補(bǔ)體正常，凝血全套示D-二聚體1.96 μg·mL-1，維生素D-T 9.46 ng·mL-1;胃鏡示非萎縮性胃炎，腸鏡未見明顯異常。生化全套、心電圖、肺部CT、心臟彩超未見明顯異常。左上肢磁共振示筋膜長T1長T2信號。左前臂皮膚病理示表皮角化過度，基底層色素沉著增多，真皮層及皮下組織纖維組織增生伴膠原化，并見較多淋巴細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞散在浸潤，少量小血管壁見淋巴細(xì)胞浸潤。綜合癥狀體征及輔助檢查，診斷為EF，予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg每日1次、環(huán)磷酰胺0.6 g每3周1次抑制免疫并加用西咪替丁抗組胺。治療2周后出院，患者肢體較前軟化，四肢活動度好轉(zhuǎn)，雙上肢抬舉、握拳及雙下肢屈膝均有一定程度的改善。出院后3個月，門診激素逐步減量至甲潑尼龍片20 mg，每日1次，并使用環(huán)磷酰胺，每次0.6 g，每3周1次，共3次，癥狀逐步緩解，后失訪未再復(fù)診。

2 討 論

EF由SHULMAN[1]在1975年首先報(bào)道，是以筋膜發(fā)生彌漫腫脹硬化為特征的疾病，部分學(xué)者認(rèn)為是SSc的一個亞型，因?yàn)镋F患者體內(nèi)也可檢測到一些免疫學(xué)方面的異常，例如本例患者就存在低滴度的ANA、ACA陽性，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體陽性。但是EF與SSc仍具有諸多不同的地方。EF常累及年輕男性患者，有明確的誘因，勞累最為常見，占30%～46%，其次為創(chuàng)傷[2]。本例患者即為34歲的年輕男性且有明確的勞累誘因，可能與肌肉筋膜損傷后抗原暴露引起自身免疫反應(yīng)有關(guān)。此外，EF很少出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓，很少累及內(nèi)臟系統(tǒng)。本例患者在前期有尿蛋白陽性的表現(xiàn)，被診斷為感染后腎小球腎炎，因其與肢體硬化同步出現(xiàn)，考慮可能為EF累及腎臟所致。有文獻(xiàn)報(bào)道，EF可累及腎臟[3-4];但患者在未經(jīng)特殊治療的情況下尿蛋白即轉(zhuǎn)陰性，所以整體上EF是比較良性的疾病。而SSc常累及中年女性，無明確誘因，病情較為隱匿，常伴有雷諾現(xiàn)象，以及肺部和心臟的受累，且逐步進(jìn)展，常出現(xiàn)指端缺血性壞死、心力衰竭、呼吸衰竭等情況，預(yù)后較差。就受累組織而言，也有明顯的不同。EF主要累及皮膚、筋膜，可延伸至肌肉[5]，其特征性表現(xiàn)即受累部位觸之有“棍棒”感、皮膚橘皮樣外觀、受累肢體上舉可因皮下結(jié)締組織硬化區(qū)內(nèi)靜脈變扁而有“溝槽征”[6];而SSc主要累及皮膚、血管。因此，兩者具有較為明顯的差異。

EF的診斷目前多采用2014年P(guān)INAL等[2]提出的診斷建議以及2017年日本提出的分類標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2014年P(guān)INAL等提出的診斷建議，主要標(biāo)準(zhǔn)：

①皮膚和皮下組織對稱或非對稱，彌漫（四肢、軀干、腹部）或局限（四肢）腫脹、硬化增厚;②全層楔形活檢病變皮膚示筋膜增厚，伴淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞聚集，伴或不伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。次要標(biāo)準(zhǔn)：①外周血嗜酸性粒細(xì)胞 > 0.5×109·L-1;②高γ球蛋白血癥 > 1.5 g·L-1;③肌無力或二磷酸果糖酶增高;④溝槽征或橘皮樣變;⑤MRI的T2加權(quán)像呈高信號。排除標(biāo)準(zhǔn)：SSc。符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn) + 2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。本例患者的不足之處在于活檢的層次較淺表，未能明確筋膜的情況，但至少符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)及2條次要標(biāo)準(zhǔn)，不符合典型SSc的表現(xiàn)，故EF診斷明確。

2017年日本提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)：四肢對稱性硬化，但缺乏雷諾現(xiàn)象的表現(xiàn)，排除SSc。次要標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚活檢提示皮下結(jié)締組織纖維化，伴筋膜增厚、單核細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤;②影像學(xué)如MRI提示筋膜增厚。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。這個標(biāo)準(zhǔn)相對2014年的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)更簡潔，強(qiáng)調(diào)了對稱性的四肢硬化，同時提出影像學(xué)方面除了MRI，其他影像如超聲也具有診斷價值。此外2017年日本的指南中還首次提出了EF嚴(yán)重程度的評分：上肢關(guān)節(jié)攣縮，1分;下肢關(guān)節(jié)攣縮，1分;上肢活動受限，1分;下肢活動受限，1分;皮膚病變惡化或進(jìn)展，1分?？偡帧?分即為嚴(yán)重的EF。此評分有助于EF嚴(yán)重程度的評判，可以更好地指導(dǎo)臨床治療及評估預(yù)后。

早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以改善EF患者的預(yù)后[8-9];EF的治療首選糖皮質(zhì)激素，部分報(bào)道使用激素沖擊獲得較為滿意的療效[10]。大多數(shù)患者對激素治療的初期反應(yīng)良好，但單用激素治療療程長，病情容易反復(fù)且不良反應(yīng)大;對于難治性或者有系統(tǒng)損害的EF患者應(yīng)盡早加用免疫抑制劑;免疫抑制劑首選甲氨蝶呤[11]，另外可考慮使用環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素A或者生物制劑;也有學(xué)者認(rèn)為無論是否存在系統(tǒng)受累，激素治療的同時都應(yīng)加用免疫抑制劑，以便激素盡快減量，減少長期大劑量激素應(yīng)用的不良反應(yīng)[11];西咪替丁部分有效[4]。本例患者因?yàn)榧膊∵M(jìn)展較快，所以先使用環(huán)磷酰胺以期能較為快速地起效，待控制病情后更換為甲氨蝶呤。

總之，EF與SSc兩者具有諸多不同之處，需要注意鑒別，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療可以改善EF的預(yù)后。

3 參考文獻(xiàn)

[1] SHULMAN LE.Diffuse fasciitis with eosinophilia：a new syndrome？[J].Trans Assoc Am Physicians，1975（88）：70-86.

[2] PINAL-FERNANDEZ I，SELVA-O' CALLAGHAN A，GRAU JM.Diagnosis and classification of eosinophilic fasciitis[J].Autoimmunity Reviews，2014，13（4-5）：379-382.

[3] KIRSCHSTEIN M，HELMCHEN U，JENSEN R，et al.

Kidney involvement in a 17-year-old boy with eosinophilic fasciitis[J].Clin Nephrol，1999，52（3）：183-187.

[4] ADACHI Y，MIZUTANI Y，SHU E，et al.Eosinophilic Fasciitis Associated with Myositis[J].Case Reports in Dermatology，2015，7（1）：79-83.

[5] LEBEAUX D，F(xiàn)RANCES C，BARETE S，et al.Eosinophilic fasciitis（Shulman disease）：new insights into the therapeutic management from a series of 34 patients[J].

Rheumatology，2012，51（3）：557-561.

[6] JINNIN M，YAMAMOTO T，ASANO Y，et al.Guideline for diagnostic criteria，severity classification and treatment of eosinophilic fasciitis[J].J Dermatol，2017，45（8）：881-890.

[7] SHAMRIZ O，DRUKER M，NEUMAN T，et al.Eosinophilic Fasciitis：A Single Center Experience of Seven Patients[J].Isr Med Assoc J，2018，20（2）：95-99.

[8] IHN H.Eosinophilic fasciitis：From pathophysiology to treatment[J].Allergol Int，2019，22（19）：30021-30028.

[9] BARANSKI LE，SEABRA RFS，ROCHA LTC.Eosinophilic fasciitis[J].Anais Brasileiros de Dermatologia，2016，91（5 suppl 1）：57-59.

[10] RECHELLE TULL MD.Eosinophilic fasciitis：A case series with an emphasis on therapy and induction of remission[J].J Am Acad Dermatol，2016，74（5）：AB81.

[11] MAZORI DR，F(xiàn)EMIA AN，VLEUGELS RA.Eosinophilic Fasciitis：an Updated Review on Diagnosis and Treatment[J].Curr Rheumatol Rep，2017，19（12）：74.

收稿日期：2019-04-17;修回日期：2019-06-20