王 超,郭 帥,郭佳亮,羅 敏
(海南省第三人民醫(yī)院藥學(xué)部,海南 三亞 572000)
銅綠假單胞菌(PA)又稱綠膿桿菌,在正常人體的皮膚、呼吸道、腸道均有分布,為常見的條件性致病菌,是院內(nèi)感染檢出率高的病原體,尤其常見于腫瘤、嚴(yán)重代謝疾病及重大手術(shù)患者[1-2]。近年來,細(xì)菌耐藥逐漸成為臨床工作中處理感染性疾病的重大問題,表現(xiàn)為廣譜抗生素耐藥率普遍增高、多重耐藥菌株檢出率顯著增加、同時(shí)伴多種病原菌感染的患者人數(shù)上升等[3-4]。PA作為臨床常見致病菌,對其進(jìn)行耐藥因素相關(guān)性分析,對于感染的診治具有重要意義。本研究中通過收集我院細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的相關(guān)數(shù)據(jù),探討PA耐藥率與多種常用抗菌藥物使用情況的相關(guān)性,為抗菌藥物的合理使用與機(jī)會感染的經(jīng)驗(yàn)治療提供參考。
收集我院住院患者2017年1月至2018年12月分離出PA菌株的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。排除門診送檢標(biāo)本、咽拭子等,結(jié)果陰性標(biāo)本,患者于同一時(shí)期的相同部位重復(fù)檢出的同種菌株。最終納入來源于1 080例患者的1 203份標(biāo)本。
采用ATB Expression微生物鑒定與藥敏分析儀(BioMerieux公司)進(jìn)行菌株分離、鑒定與培養(yǎng),通過紙片擴(kuò)散法測定最低抑菌濃度(MIC),并采用ADCC27853:PA作為質(zhì)控菌株;藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱藥敏試驗(yàn))結(jié)果判讀根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)M100 指南[5]進(jìn)行。
通過我院病歷信息系統(tǒng)收集2017年至2018年常用抗菌藥物消耗量,納入藥品包括哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟;采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的每日限定劑量法計(jì)算用藥頻度(DDDs),根據(jù)《新編藥物學(xué)》[6]推薦的DDD值計(jì)算??咕幬锸褂脧?qiáng)度(AUD)=DDDs×100/(同時(shí)期住院人數(shù)×同時(shí)期平均住院天數(shù))。
采用WHONET 5.6軟件對PA耐藥率進(jìn)行監(jiān)測和分析,采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,對PA耐藥率和AUD進(jìn)行簡單線性回歸分析,以分析其變化趨勢,行t檢驗(yàn),對回歸系數(shù)和回歸方程進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn);對PA耐藥率與AUD的相關(guān)性進(jìn)行多重線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,確定系數(shù)(R2)>0.7為有臨床意義。
結(jié)果見表1。可見,PA對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率最高(平均達(dá)34.64%),對阿米卡星的耐藥率最低(平均為5.32%);PA對哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢他啶的耐藥率呈上升趨勢,對阿米卡星和慶大霉的素耐藥率呈下降趨勢(P<0.05)。
2017年至2018年,我院住院部哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素的AUD呈上升趨勢,哌拉西林、頭孢他啶、左氧氟沙星的AUD呈下降趨勢(P<0.05),而環(huán)丙沙星的AUD有下降趨勢,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余抗菌藥物使用情況無明顯變化。詳見表2。
表2 常見抗菌藥物的AUD比較
以PA對各常見抗菌藥物耐藥率為因變量,以AUD為自變量,進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果,PA-頭孢他啶與頭孢吡肟AUD,PA-慶大霉素與環(huán)丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD,PA-阿米卡星與哌拉西林他唑巴坦AUD、環(huán)丙沙星AUD存在線性相關(guān)性,且R2>0.7。詳見表3。
表3 PA與AUD耐藥率的線性回歸分析
2017年,中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)顯示,PA占全部分離菌株的8.7%[7],在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中僅次于鮑曼不動桿菌,尤其在重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科等單元送檢標(biāo)本中檢出率較高,是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要革蘭陰性菌,PA對主要的碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率為 20.9% ~ 23.6%[7-9],且有上升趨勢。
本研究結(jié)果顯示,PA對哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢他啶的耐藥率呈上升趨勢,提示其對半合成青霉素類、第3代頭孢類及碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性總體增強(qiáng),且他唑巴坦對β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用逐漸減弱。SAEED等[10]報(bào)道,目前VIM-2型PA菌株可產(chǎn)生金屬β-內(nèi)酰胺酶(MBL),且可通過整合子,使其DNA分子在不同菌株間高效傳播,上述結(jié)果印證了這一論述。這可能是近年P(guān)A對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制。本研究結(jié)果顯示,PA對阿米卡星和慶大霉素的耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢,其中PA-阿米卡星最低,平均耐藥率為5.32%,與張健等[11]的報(bào)道類似。結(jié)合 CHINET 2012年數(shù)據(jù),PA 對阿米卡星的耐藥率為13.5%[12],提示PA對氨基苷類耐藥率有顯著下降趨勢,可作為未來2~3年臨床工作的用藥指導(dǎo)依據(jù)。
本研究發(fā)現(xiàn),PA對頭孢他啶的耐藥率與頭孢吡肟AUD呈顯著正相關(guān),可能的原因是目前臨床第3,4代頭孢類抗菌藥物使用相對泛濫,PA作為人體主要條件致病菌,在非必要使用增加的情況下對藥物的耐受能力上升,提示臨床工作者應(yīng)嚴(yán)格把握頭孢類抗菌藥物的應(yīng)用范圍,適當(dāng)調(diào)整用量;哌拉西林他唑巴坦AUD的增加使PA-亞胺培南的耐藥率上升,提示半合成青霉素類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的大量使用會導(dǎo)致對具有相同抗菌機(jī)制的碳青霉烯類藥物的耐藥性上升,可能的原因包括與同類藥物的過多接觸刺激菌株間整合子的傳播、細(xì)菌外膜蛋白表達(dá)減少、PA的MexAB-OprM等外排泵系統(tǒng)表達(dá)上調(diào),在藥物尚未發(fā)生作用前即將藥物排出等[13-14];PA對慶大霉素的耐藥率與環(huán)丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD呈正相關(guān),且對阿米卡星的耐藥率與哌拉西林他唑巴坦AUD呈負(fù)相關(guān),與環(huán)丙沙星AUD呈正相關(guān),結(jié)合本研究結(jié)果,哌拉西林他唑巴坦AUD有明顯上升趨勢,而環(huán)丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD則下降;提示β-內(nèi)酰胺類的使用強(qiáng)度增加和喹諾酮類的使用強(qiáng)度減少會導(dǎo)致PA對氨基苷類的耐受能力相應(yīng)降低,與文獻(xiàn)[15-16]結(jié)論相同。ROBICSEK 等報(bào)道[17],在 PA中發(fā)現(xiàn)有一種新型氨基苷類修飾酶,該酶在有能力滅活氨基苷類藥物的同時(shí),對于進(jìn)入胞內(nèi)的喹諾酮類藥物也具有作用,使其在作用于拓?fù)涿盖氨惚恍揎椬儤?gòu),失去殺菌能力,故可能導(dǎo)致喹諾酮類藥物與氨基苷類的交叉耐藥,值得引起臨床重視。
綜上所述,PA耐藥率與AUD具有線性相關(guān)性。應(yīng)對PA的耐藥性數(shù)據(jù)實(shí)行長期、系統(tǒng)、大范圍地監(jiān)測,據(jù)此不斷調(diào)整臨床抗菌藥物的使用策略,以延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生,提高感染性疾病的治療效果。