探討雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療外傷性急性腦腫脹的效果

王 軍 張俊鑫

(深圳市西麗人民醫(yī)院 ， 廣東 深圳 518055 )

外傷后急性腦腫脹指的是廣泛性腦損傷或嚴(yán)重腦挫裂傷之后出現(xiàn)的急性繼發(fā)性腦損害，不僅具有較高的致殘率，而且死亡率也比較高[1]。近些年，針對外傷性急性腦腫脹患者，有學(xué)者指出，可以通過雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療，且效果良好[2]。基于此，本文分析在外傷性急性腦腫脹患者治療中應(yīng)用雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：擇取2016年1月-2018年1月我院收治的96例外傷性急性腦腫脹患者，所選患者均經(jīng)過CT輔助檢查確診，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)GCS評分在8分以下的閉合性重型顱腦創(chuàng)傷患者，無其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷。(2)顱腦CT檢查，或傷后4-6小時(shí)行顱腦CT復(fù)查，結(jié)果顯示雙側(cè)大腦半球腦水腫，同時(shí)雙側(cè)腦室壓縮伴隨或未伴隨中線移位，占位性顱內(nèi)血腫不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)需要外科手術(shù)治療，腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫明顯。(2)合并其他系統(tǒng)疾病、臟器損傷、脊髓損傷等。(3)入院后表現(xiàn)出瀕死狀態(tài)。隨機(jī)將所選患者分成對照組和觀察組，對照組男30例，女18例，年齡為18-69(41.6±10.6)歲，致傷原因：33例因車禍致傷、8例因異物砸傷、5例因高處墜落致傷、2例因其他原因致傷，受傷至治療時(shí)間均值為(3.3±0.7)小時(shí)；觀察組男31例，女17例，年齡為20-67(41.7±10.5)歲，致傷原因：34例因車禍致傷、7例因異物砸傷、4例因高處墜落致傷、3例因其他原因致傷，受傷至治療時(shí)間均值為(3.4±0.6)小時(shí)；2組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以進(jìn)行比較。

2 治療方法：對照組患者行以雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)治療，從顴弓上耳屏前1.0-1.5cm作手術(shù)切口，從耳廓上方，經(jīng)頂結(jié)構(gòu)向后上方再向前，直至冠狀縫周圍，延伸至對側(cè)，確保雙側(cè)對稱，予以對側(cè)去骨瓣減壓，以腦腫脹實(shí)際情況為依據(jù)確定骨窗大小，將硬腦膜剪開，且呈放射狀，將血腫清除，并將腦組織壞死灶清除，對硬腦膜進(jìn)行減張縫合，對止血效果進(jìn)行確認(rèn)，將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭進(jìn)行放置，逐層進(jìn)行縫合，皮下放置引流管，縫合。手術(shù)結(jié)束之后行降低顱內(nèi)壓、抗炎及高壓氧等治療。觀察組患者行以雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療，對冠狀切口進(jìn)行改良，從顴弓上耳屏前0.5-1.0cm作手術(shù)切口，先向后上方經(jīng)頂結(jié)節(jié)后再向上向前沿中線旁延伸直至頂部中線，作口杯狀切口，骨窗緣前額部平框上，將骨瓣去除，在前額、頂部、顳部硬腦膜切開1cm左右的小口，將腦組織壞死灶清除，并將硬腦膜下壞死灶清除，使顱內(nèi)壓減輕，按照同樣方式對對側(cè)進(jìn)行處理。降低顱內(nèi)壓之后，在大腦兩側(cè)剪開硬腦膜板狀，將顳肌取出，對硬腦膜減張縫合，放置引流管，縫合。術(shù)后行降低顱內(nèi)壓、抗炎及高壓氧等治療。

3 臨床觀察指標(biāo)：觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨窗面積、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨窗面積比較：觀察組手術(shù)時(shí)間明顯比對照組短，術(shù)中出血量明顯比對照組少，骨窗面積明顯比對照組大，這些指標(biāo)組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨窗面積比較

5.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

討 論

外傷性急性腦腫脹臨床治療相對困難，需要及時(shí)予以手術(shù)治療，針對該疾病的臨床治療，需要注重顱內(nèi)壓降低。針對雙側(cè)急性腦腫脹患者，若通過計(jì)劃序貫性雙側(cè)額顳頂開顱或被動(dòng)雙側(cè)額顳頂開顱，則可能會在顱內(nèi)壓解除時(shí)出現(xiàn)合分腔壓力階差，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)中腦膨出現(xiàn)象[3-4]。所以臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐研究，本研究通過雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，與雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯比對照組短，且術(shù)中出血量明顯比對照組少，另外在骨窗面積上2組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可見，雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療的效果更佳，給患者造成的創(chuàng)傷更小，在急性腦腫脹患者治療中比較適用[5]。有學(xué)者指出，雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療過程中，在術(shù)中中線處保留骨橋2.5cm，向顳骨處對雙側(cè)額瓣進(jìn)行進(jìn)一步擴(kuò)大，使腦膨出率降低。雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療中，盡管可以保證良好的減壓效果，但會對皮瓣及骨瓣造成嚴(yán)重?fù)p傷，所以手術(shù)時(shí)間比較長，增加術(shù)中出血量[6-7]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，由此可見雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)的安全性更好，可以使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率降低。在雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容：(1)需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，參考雙額大骨瓣減壓適應(yīng)證，在彌漫性腦腫脹患者中比較適用，同時(shí)在腦室受壓患者中比較適用。(2)適合應(yīng)用大骨瓣患者，一側(cè)骨瓣向下直至顳窩，前、后方直至眉弓上緣、頂結(jié)節(jié)，對雙側(cè)骨瓣進(jìn)行游離，骨窗在12×10cm以上，對蝶骨嵴行常規(guī)咬除，去除另一側(cè)同樣大小的骨瓣，并在雙側(cè)骨瓣上進(jìn)行鉆孔，形成序貫，鉆孔過程中應(yīng)防止額竇開放[8]。(3)中線位置對骨橋予以保留，確保雙側(cè)去骨瓣減壓骨瓣大小足夠，實(shí)現(xiàn)減壓的效果，骨橋可以便于之后修補(bǔ)。(4)因中線位置可以對骨橋予以保留，保護(hù)上矢狀竇，但需要注意輕柔操作，雙側(cè)分別將硬腦膜剪開，與骨窗大小接近，實(shí)現(xiàn)充分減壓，清除壞死腦組織。(5)手術(shù)結(jié)束之后對硬腦膜進(jìn)行減張縫合，通過人工硬腦膜輔助縫合，盡量確保其嚴(yán)密，但減張縫合并不能說明敞開不縫合，有學(xué)者指出若此種縫合方式無法起到減壓的效果，可將硬腦膜敞開，防止出現(xiàn)皮下積液現(xiàn)象，使減張縫合更加嚴(yán)密。

結(jié)束語：在外傷性急性腦腫脹患者治療中應(yīng)用雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療的效果良好，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，具有良好的安全性，具有顯著臨床價(jià)值，值得推廣。