體外膈肌起搏對腦卒中后氣管切開患者拔管時間及肺部感染療效的研究

周 潔 杜 晴 劉 田 王鳳麗

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 江蘇 徐州 221000 )

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點，腦卒中后并發(fā)癥種類多樣，15%-35%的患者急性期發(fā)生呼吸衰竭、肺部感染等，需要行急診氣管插管并機械通氣治療，這是維持自主呼吸及保證充足氧供及有效通氣的關(guān)鍵[1]。氣管套管留置并發(fā)癥的發(fā)生率及拔管失敗率受多種因素的影響，既往主要依靠醫(yī)生的藥物治療及護(hù)士的臨床護(hù)理，易導(dǎo)致留管時間較長，延誤康復(fù)治療最佳時機。目前認(rèn)為膈肌功能訓(xùn)練可以提高患者最大吸氣壓及最大呼氣壓，改善通氣能力和氣道廓清能力，促進(jìn)氣管套管拔除。體外膈肌起搏器(external diaphragm pacemaker，EDP)可以提高膈肌功能，早期主要用于COPD緩解期的康復(fù)治療，目前越來越多的臨床實踐證明，EDP對支氣管哮喘、塵肺康復(fù)、頑固性呃逆等均有治療成功的報道[2]，那么對于卒中后氣管切開患者肺康復(fù)的療效既往研究較少，本研究對卒中后氣管切開患者在傳統(tǒng)肺康復(fù)基礎(chǔ)上應(yīng)用EDP治療，觀察對其拔管時間及肺部感染療效的影響。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年1月-2018年7月我科收治腦卒中后氣管切開患者50例，均符合《中國血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，生命體征平穩(wěn)，無認(rèn)知功能障礙，能配合康復(fù)治療，簽訂知情同意書?；颊唠S機分為觀察組和對照組各25例。(1)觀察組：男18例，女7例；平均年齡(60．08±13．98)歲，平均帶管時間(46.68±20.42)天；腦梗死17例，腦出血8例。(2)對照組：男16例，女9例；平均年齡(58．64±9.93)歲，平均帶管時間(53.48±25.50)天；腦梗死15例，腦出血10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2 方法：2組患者均進(jìn)行常規(guī)藥物治療、霧化排痰、營養(yǎng)支持、肢體運動訓(xùn)練、氣管切開護(hù)理、針灸、理療等治療。(1)對照組：對照組采用傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合機械輔助排痰。呼吸訓(xùn)練方法：做呼吸訓(xùn)練前用塞子封住氣切套管口，訓(xùn)練過程中密切監(jiān)測患者脈氧、心率、血壓變化。①縮唇呼吸：囑患者用鼻吸氣、口呼氣。呼氣時將口形縮小似口哨狀并發(fā)出輕微聲響。吸與呼時間之比為1:2，慢慢地呼氣達(dá)到1:5作為目標(biāo)。每組10個，每次3組，1天3次。呼氣較短的患者可練習(xí)吹紙巾，盡量把紙巾吹成直角不掉落，維持2-3秒，甚至5秒。②腹式呼吸：治療師一只手放于患者胸前，另一只手放于患者上腹部，吸氣時隆起上腹部，并感受氣流將手推起，屏氣1-2秒，呼氣時縮唇將氣流緩慢呼出，腹部盡量回收，同時手向上向內(nèi)輕輕按壓，幫助膈肌上升，做深長呼吸，吸呼比：1:3，最低1:2(呼氣時長有助于排出殘氣、分泌物)，每組10個，每次3組，1天3次。③咳嗽訓(xùn)練：患者先深吸氣后緊閉聲門，屏氣3-5秒后突然收縮胸腹肌，聲門同時開放，發(fā)出“k”音，連續(xù)咳幾次，完成咳嗽動作。對于無法完成咳嗽動作的，治療師可將食指和無名指分別放于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，中指放于氣管處，橫向滑動中指或向深部按壓，誘發(fā)患者咳嗽動作。機械輔助排痰方法：采用Huana 220LDX多頻振動治療儀，操作者先檢查儀器的性能，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)以及對叩擊敏感的程度，選擇合適的接頭、治療時間和治療頻率。操作時一手握持叩擊手柄，另一手按緊叩擊頭，使叩擊頭緊貼胸壁皮膚，從外向內(nèi)、自下而上，緩慢勻速地移動叩擊頭。重點治療病變感染部位，叩擊時避開胃和心臟部位。每次10分鐘，每天2次。治療過程中密切觀察患者的面色、神志、呼吸、心率、指脈氧和有無呼吸困難等。(2)觀察組：觀察組患者在對照組呼吸訓(xùn)練及機械輔助排痰的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用EDP進(jìn)行治療。使用EDP-Ⅱ體外膈肌起搏器 (廣州雪利昂生物科技有限公司)，2塊主電極置于雙側(cè)胸鎖乳突肌外緣下 1/3 處，另2塊輔助電極置于雙側(cè)鎖骨中線與第2肋間交點處，起搏次數(shù)10次/min，脈沖頻率45Hz，刺激強度10-15單位，根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行調(diào)整。 每天治療1次，每次20 分鐘。

3 觀察指標(biāo)：2組患者治療60天后對其拔管時間、拔管率及肺部感染控制情況進(jìn)行比較，評價治療效果。(1)拔管時間：患者入我科進(jìn)行康復(fù)治療至拔除氣切套管的時間；(2)肺部感染治療情況：根據(jù)衛(wèi)生部抗感染藥物療效判定指標(biāo)的4項內(nèi)容，將療效分為3級。①痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及病原菌檢查均恢復(fù)正常；②有效：治療后病情有好轉(zhuǎn)，4項中至少符合2項及以上；③無效：用藥72小時以上病情無改善或加重。

5 結(jié)果

5.1 2組氣管套管拔管時間及拔管率的比較：治療60天后觀察組平均拔管時間較對照組縮短且拔管率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組患者拔管時間及拔管率的比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

5.2 2組肺部感染療效比較：經(jīng)過60天治療，觀察組肺部感染有效率比對照組提高16%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組患者肺部感染療效比較(n，%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

討 論

以腦卒中為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急重癥發(fā)病迅速，部分重癥患者發(fā)病后由于舌后墜、嘔吐、誤吸、昏迷等原因引起呼吸道阻塞，為了開放氣道，降低病死率，許多患者會選擇氣管切開，但患者接受氣管切開后，病原菌侵入機體的風(fēng)險顯著增加，加上長期臥床、營養(yǎng)不良等原因，患者肺部感染發(fā)生率增加，拔管失敗率高達(dá)40%-50%[4]。急性期大量應(yīng)用廣譜抗生素，多數(shù)患者未到停藥指征就已出現(xiàn)耐藥菌、多重感染甚至真菌感染，因此對于氣管切開合并肺部感染恢復(fù)期的患者，促進(jìn)肺部炎癥吸收、提高呼吸肌力量、有效排痰是關(guān)鍵[5]。

呼吸訓(xùn)練機制主要與呼吸調(diào)節(jié)中樞通路有關(guān)[6]。Win T等[7]研究表明，縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練可調(diào)節(jié)腦卒中患者炎性因子水平，提高肺通氣功能。有效咳嗽可以及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣、防止和糾正缺氧與二氧化碳潴留，是預(yù)防肺感染、肺不張的主要手段[8]。機械輔助排痰的應(yīng)用解決了以往人工叩背排痰存在的叩擊頻率、強度不均，護(hù)士體力消耗大等問題，能夠有效清除呼吸道內(nèi)分泌物，提高了排痰效率，改善了患者呼吸功能。這些肺康復(fù)治療方法也是我科以往常用的康復(fù)治療手段。EDP是中山醫(yī)科大學(xué)陳家良等在1987年研發(fā)的產(chǎn)品，其工作原理是對膈神經(jīng)加以低頻電脈沖刺激，影響呼吸調(diào)控通路的上行和下行傳導(dǎo)，從而調(diào)節(jié)膈肌的運動節(jié)律和收縮強度，達(dá)到模擬正常生理狀態(tài)下呼吸運動的效果，對于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的呼吸肌無力有顯著療效[9]。EDP治療通過增加膈肌移動度，在咳嗽時產(chǎn)生較大的胸腔內(nèi)正壓從而提高咳嗽能力和氣道廓清能力[10]。王志威[11]等研究發(fā)現(xiàn)，體外膈肌起搏治療可以改善腦卒中后氣管切開患者呼吸困難程度，促進(jìn)氣管套管拔除，提高其日常生活活動能力。本研究觀察組在呼吸訓(xùn)練和機械輔助排痰的基礎(chǔ)上增加體外膈肌起搏治療，60天后其拔管率超過對照組，平均拔管時間大大縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。在肺部感染治療方面，觀察組有效率亦高于對照組(P<0.05)。因此本研究認(rèn)為EDP可作為一種新的肺部感染治療方法，它通過刺激膈肌被動運動，聯(lián)合傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練及機械輔助排痰可以促進(jìn)患者主動調(diào)整呼吸節(jié)律、強化呼吸肌運動，痰液及時排除，改善肺功能，控制肺部感染，有望為氣切后拔管困難的患者提供一條新的有效的康復(fù)治療途徑。

綜上所述，EDP應(yīng)用于腦卒中后氣管切開患者可以縮短拔管時間，提高肺部感染療效，臨床操作性及安全性較高。但是，本研究樣本量較少，偏重于臨床應(yīng)用效果，對其原理并未涉及，今后仍需設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心臨床試驗來證實其治療的安全性、有效性，進(jìn)一步研究其病理、生理機制，制定個體化的康復(fù)治療方案。