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    兒童感染后咳嗽中醫(yī)治療研究進(jìn)展

    2019-11-27 11:59:49曹佳帥劉芳
    云南中醫(yī)中藥雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:中醫(yī)藥療法進(jìn)展兒童

    曹佳帥 劉芳

    摘要:兒童感染后咳嗽臨床常見且病因復(fù)雜,極易被誤診誤治。本篇從病因病機(jī)、中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法、中西聯(lián)合應(yīng)用四個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果認(rèn)為本病從風(fēng)、燥、痰、濕、火、虛辨治,病位主要在肺,涉及脾胃、肝,病因病機(jī)以風(fēng)邪襲肺為主,燥邪犯肺、痰濕蘊(yùn)肺、肺脾氣虛和肝火犯肺也為常見病因,此外,自擬方、中醫(yī)外治法及中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究顯示中醫(yī)藥通過(guò)改善患兒的肺功能、免疫功能、氣道炎癥而起效。

    關(guān)鍵詞:兒童;感染后咳嗽;中醫(yī)藥療法;進(jìn)展

    中圖分類號(hào):R272文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1007-2349(2019)10-0085-03

    中國(guó)兒童慢性咳嗽中感染后咳嗽(post-infections cough,PIC)位列為第三位,占有我國(guó)兒童慢性咳嗽病因的比例為21.73%[1]。感染后咳嗽為各種病原體導(dǎo)致呼吸道感染,臨床表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏痰,癥狀可持續(xù)大約4~8周,肺功能大致正常,胸片無(wú)明顯異常,感染后咳嗽有一定自限性[2]。目前感染后咳嗽病機(jī)尚未明確,有學(xué)者認(rèn)為感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制為病原體感染導(dǎo)致氣道黏膜損傷、廣泛的氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、咳嗽敏感性增高及神經(jīng)源性炎癥等[3]。

    中醫(yī)古籍中未出現(xiàn)過(guò)與感染后咳嗽相對(duì)應(yīng)的病名,現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)師將其歸于“頑咳”、“久咳”“風(fēng)咳”等病名中。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療咳嗽方面歷史悠久且經(jīng)驗(yàn)豐富?,F(xiàn)總結(jié)如下。

    1病因病機(jī)

    1.1風(fēng)邪襲肺《醫(yī)門法律》云:“六氣主病,風(fēng)、寒、熱、暑、濕、燥皆能乘肺,皆能致咳”。外感六淫均可導(dǎo)致咳嗽。《雜病源流犀燭·感冒》云:“風(fēng)邪襲人,不論何處感受,必內(nèi)歸于肺”。風(fēng)邪為百病之長(zhǎng),其性上揚(yáng),易襲陽(yáng)位,故易襲肺。風(fēng)性善行而數(shù)變,風(fēng)勝則攣急,根據(jù)本病癥狀特點(diǎn),晁恩祥教授[4]亦認(rèn)為本病與風(fēng)邪密切相關(guān),提出“風(fēng)咳”這一學(xué)說(shuō),由此創(chuàng)立了從風(fēng)論治感染后咳嗽的治則。

    1.2燥邪犯肺《溫病條辨》言:“燥氣上受,先干于肺,令人咳嗽”?!堆C論》有云“肺臟津虛,火氣乘之,致成燥咳”。燥邪五行屬金,為秋的時(shí)令主氣,秋氣通于肺,肺為華蓋且喜潤(rùn)惡燥,因此燥邪最易傷肺。燥邪易傷津耗液,燥邪犯肺,肺陰受損、肺失濡養(yǎng),肺氣不得肅降發(fā)為咳嗽。因此清代醫(yī)家喻嘉言創(chuàng)立溫潤(rùn)和涼潤(rùn)治燥邪傷肺的治療原則。傅汝梅教授[5]亦認(rèn)為感染后咳嗽其病機(jī)關(guān)鍵為燥熱傷肺,肺失濡養(yǎng),提出從“燥”論治感染后咳嗽,并在治療過(guò)程中注重條暢人體氣機(jī)。

    1.3痰濕蘊(yùn)肺《素問(wèn)·咳論》篇中有云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,說(shuō)明導(dǎo)致咳嗽的病位不僅在于肺,還可涉及多個(gè)臟腑?!峨s病源流犀燭》云:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳”,認(rèn)為久咳的原因涉及脾傷?!端貑?wèn)·咳論篇》云:“皆屬于胃,關(guān)于肺”,指出咳嗽基本病位在肺,與脾胃密切相關(guān)。肺為貯痰之器,脾為生痰之源,脾失運(yùn)化,水液代謝失司,水濕凝聚成痰,阻于肺絡(luò),影響肺的宣發(fā)肅降。許尤佳教授[6]根據(jù)這一理論從脾從痰論治,以健脾化痰為法,予加味二陳湯加減治療感染后咳嗽,效果良好。

    1.4肺脾氣虛《育嬰家秘》曰:“小兒肺脾皆不足”。《醫(yī)學(xué)心悟》有言:“肺屬辛金,生于己土,久咳不已,必須補(bǔ)脾土以生肺金”。肺為脾之子,脾土生肺金,脾氣虛無(wú)以生肺金,肺無(wú)以宣發(fā)肅降而咳。侯書玲等[7]以此為理論基礎(chǔ),以健脾益氣為法,自擬黃芪麥苓湯,療效滿意。

    1.5肝火犯肺《萬(wàn)病回春》指出:“自古咳嗽十八般,只有邪氣入于肝”,指出咳嗽病位涉及肝。小兒為“純陽(yáng)之體”,肺常不足,肝常有余,肝火引動(dòng)內(nèi)風(fēng),上犯于肺而咳。周常昆教授[8]提出“風(fēng)邪為百病之長(zhǎng),肝為萬(wàn)病之源”的見解,認(rèn)為本病病機(jī)多為風(fēng)邪未清,氣機(jī)失調(diào),肝經(jīng)郁火,上犯于肺,肺氣上逆所致,遂主張從肝治療感染后咳嗽。

    總之,中醫(yī)認(rèn)為本病病位在肺,涉及肝、脾。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分,病機(jī)以風(fēng)邪犯肺為主,燥邪傷肺、脾虛濕蘊(yùn)、肺脾氣虛、肝火犯肺也為常見病因。

    2中醫(yī)內(nèi)治法

    2.1辨證論治王檀教授[9]認(rèn)為感染后咳嗽其發(fā)病關(guān)鍵在于患兒正氣不足,臟腑失和,濁氣相干,肺氣不清所致,并將其分為寒飲伏肺型、寒濕中阻型、脾經(jīng)伏火型、肝氣犯肺型及膽胃失和五種證型,臨證上寒飲伏肺型咳嗽重點(diǎn)應(yīng)該溫肺化飲,宣肺止咳,應(yīng)用小青龍湯加減;寒濕中阻型咳嗽重點(diǎn)應(yīng)該溫脾化濕,宣肺止咳,應(yīng)用苓甘五味姜辛湯加減/烏梅丸加減/平胃散加減;脾經(jīng)伏火型咳嗽重點(diǎn)應(yīng)該清脾瀉火、宣肺止咳,應(yīng)用加減瀉黃散;肝氣犯肺型咳嗽重點(diǎn)應(yīng)該疏肝解郁,宣肺止咳,應(yīng)用逍遙散加減:膽胃失和型咳嗽重點(diǎn)應(yīng)該清膽透邪,除濕化痰,應(yīng)用蒿芩清膽湯加減。石效平[10]認(rèn)為感染后咳嗽的病理因素主要為“積”、“熱”、“痰”、“虛”,治療上應(yīng)首要分清其病因,才可針對(duì)其病因進(jìn)行辨證論治,辨證論治分為五個(gè)證型:①食積咳嗽,予保和丸合用蘇葶丸、黛蛤散加減;②濕熱咳嗽,予甘露消毒丹合用三仁湯加減;③痰濕咳嗽,予六安煎合用三子養(yǎng)親湯、貝母瓜蔞散加減;④陰虛咳嗽,予養(yǎng)陰清肺湯合用沙參麥冬湯加減;⑤氣虛咳嗽,予人參五味子湯合用玉屏風(fēng)散加減。張海丹等[11]從小兒病理特點(diǎn)“肺脾常不足”,五行經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)方面得出,肺與脾胃在生理病理關(guān)系上密切相關(guān),尤其表現(xiàn)在氣和津液方面。認(rèn)為其病機(jī)為肺氣不利,痰濕內(nèi)生。治療小兒感染后咳嗽應(yīng)從肺脾論治,應(yīng)用培土生金法以補(bǔ)脾益肺。鐘潔梅[12]運(yùn)用培土生金法以六君子湯治療小兒感染后咳嗽,療效顯著。胡成群教授[13]認(rèn)為小兒感染后咳嗽病位其本在肝,其標(biāo)在肺,小兒嬌慣,肝火偏旺,外邪入里引動(dòng)肝火,木火刑金,灼津?yàn)樘?,以致肺失宣肅,故在本病治療過(guò)程中重視以瀉肝為主要治療原則,兼以清氣化痰,標(biāo)本同治,選方龍膽瀉肝湯合桑白皮湯加減,使木火刑金證之咳嗽自止。

    2.2專方驗(yàn)方

    2.2.1古方化裁姚芳園[14]選用《醫(yī)學(xué)心悟》止嗽散化裁治療小兒感染后咳嗽,具體藥物:桔梗、甘草、白前、前胡、蜜紫菀、荊芥、陳皮、炙百部、姜半夏、蟬衣、炙麻黃等,并與孟魯司特鈉咀嚼片作對(duì)照,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01),觀察組治療后咳嗽癥狀積分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論認(rèn)為止嗽散加味可明顯緩解咳嗽癥狀,減輕氣道高反應(yīng)。孫珺[15]總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病證型以風(fēng)燥傷肺證居多,運(yùn)用清燥救肺湯化裁治療小兒感染后咳嗽,具體藥物:桑葉、苦杏仁、蜜枇杷葉、麥冬、蜜紫菀、北沙參、蟬蛻、防風(fēng)、桔梗、木蝴蝶、甘草。與孟魯司特鈉咀嚼片口服以對(duì)照,實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)2組比較總有效率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),清燥救肺湯在緩解咳嗽癥狀、療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,且安全性好。

    2.2.2自擬新方羅紅萍等[16]認(rèn)為本病病機(jī)為正虛邪戀,肺宣肅無(wú)權(quán),自擬小兒感咳方治療,(具體藥物:黃芪、太子參、山藥、魚腥草、桑葉、蜜款冬花等),與孟魯司特鈉咀嚼片作對(duì)照,結(jié)果表明治療組總有效率為84.37%,明顯高于對(duì)照組的63.39%,差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尹蔚萍教授[17]對(duì)于本病風(fēng)燥傷肺證,注重整體論治,自擬臨床經(jīng)驗(yàn)方荊桑止咳合劑(荊芥、桑葉、桃仁、南沙參、麥冬、天花粉、百部、青黛、全蝎、川芎、蟬蛻、射干、枳殼、甘草),與清燥潤(rùn)肺合劑作為對(duì)照,2組比較觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。張瑩瑩等[18]認(rèn)為本病病機(jī)為風(fēng)邪未清,痰氣郁結(jié)。遂自擬方治療本病,以宣肺止咳化痰為治療原則,具體藥物:鉤藤、薄荷、枇杷葉、制半夏、川貝、杏仁、白前、百部等并隨癥加減,治療總有效率為90%,結(jié)論自擬方可恢復(fù)肺的宣降功能,且治療效果顯著。

    3中醫(yī)外治法

    中醫(yī)拔罐療法,中藥穴位貼敷療法,耳穴貼壓,小兒推拿為中醫(yī)特色療法。陳暢等[19]臨床觀察拔罐療法治療感染后咳嗽患兒,對(duì)照組予口服鹽酸氨溴索口服液,治療組予背部組穴(肺俞、定喘、至陽(yáng)等穴位)進(jìn)行拔罐治療。結(jié)果治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.05),肺功能及免疫功能均高于對(duì)照組(P<0.05),治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論表明,治療小兒感染后咳嗽背部特定組穴拔罐療效肯定,還可提高患兒免疫力,改善肺功能,降低復(fù)發(fā)率,且操作簡(jiǎn)單,患兒易于接受。陳麗蘭等[20]治療兒童感染后咳嗽采用中藥穴位貼敷,自制中藥穴位敷貼,貼敷藥物包括制南星、法半夏、山芹根等,研磨成粉末狀,再調(diào)糊狀,而后分別貼于天突、肺俞、尺澤穴,適當(dāng)選擇陰陵泉、涌泉穴,治療總有效率為93.02%,取得滿意療效,且操作時(shí)間短,可行性強(qiáng),患兒易于接受。吳文華等[21]調(diào)肺運(yùn)脾小兒推拿法治療肺脾不足、正虛邪戀型感染后咳嗽,通過(guò)直推肺脾經(jīng)、穴位按摩(列缺、太淵、經(jīng)渠、太白、公孫等穴位)、捏脊等手法效果顯著。王明耀[22]治療風(fēng)寒型感染后咳嗽,選用背俞穴拔罐(主穴:肺俞、風(fēng)門;配穴:脾俞、胃俞),在上述穴位行閃罐法以疏風(fēng)祛寒,溫通經(jīng)絡(luò)。聯(lián)合耳穴貼壓(取穴:肺、氣管、咽喉、脾胃等穴),以宣肺健脾止咳,二法聯(lián)用效果良好。

    4中西聯(lián)合應(yīng)用

    袁堯等[23]對(duì)145例PIC患兒采用中西醫(yī)結(jié)合治療,以孟魯司特鈉咀嚼片口服及布地奈德霧化治療作對(duì)照,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加自擬方宣肺消咳湯口服,結(jié)果中西藥聯(lián)合應(yīng)用較對(duì)照組可明顯降低咳嗽緩解時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、咳嗽評(píng)分及復(fù)發(fā)次數(shù)(P<0.05),觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),治療后觀察組改善患兒免疫功能優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。樓炯波[24]選用消痰止嗽飲,藥物組成為:姜半夏、陳皮、茯苓、炒枳殼、生姜、萊菔子、炒白術(shù)等,聯(lián)合順爾寧可有效緩解咳嗽癥狀、改善肺功能及提高免疫功能。張繼珍等[25]的研究表明小兒肺咳顆粒聯(lián)合西藥治療感染后咳嗽,能有效緩解氣道炎癥,降低氣道高反應(yīng)和炎性因子產(chǎn)生,且臨床使用安全。

    5小結(jié)

    目前,感染后咳嗽的發(fā)病率逐漸增加,已經(jīng)越來(lái)越受到家長(zhǎng)及醫(yī)生的重視,在治療感染后咳嗽方面,臨床眾多醫(yī)者及專家進(jìn)行了很多中醫(yī)藥物及病因病機(jī)研究,積累了豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。感染后咳嗽的中醫(yī)內(nèi)治法,外治法及其他療法取得良好療效,中西醫(yī)結(jié)合治療融合了各自的優(yōu)勢(shì),能夠縮短療程,提高療效。但目前還存在如下問(wèn)題:中醫(yī)臨床辨證分型及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的診療規(guī)范不統(tǒng)一;各醫(yī)家的自擬方較多,不利于臨床推廣,有待于臨床研究者達(dá)成共識(shí),以期今后更好地發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì),通過(guò)整體調(diào)節(jié),以減少小兒感染后咳嗽的發(fā)病率,促進(jìn)孩童健康成長(zhǎng)。

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