因地制宜學說在慢性腎小球腎炎治療中的運用

白賀明 呂靜

摘要：慢性腎小球腎炎是一種治療較為困難的疾病，主要的臨床表現(xiàn)為，高血壓、水腫、血尿、蛋白尿為基礎(chǔ)的臨床表現(xiàn)。其起病方式多種多樣以感染和勞累是的誘發(fā)及加重的主要原因，病理類型復雜，不同的病理導致其預后不同，大部分患者會發(fā)展為慢性腎衰竭?，F(xiàn)代醫(yī)學治療慢性腎小球腎炎主要依靠免疫抑制劑和激素，其較大的副作用，另多數(shù)患者望而卻步，中醫(yī)藥治療有著較明顯的優(yōu)勢，主要在于改善癥狀、控制病情復發(fā)、藥物不良反應較少。應在全面認識疾病的基礎(chǔ)上，“因地制宜”制定診療用藥。

關(guān)鍵詞：因地制宜;慢性腎小球腎炎;遼寧地區(qū)

中圖分類號：R692.3+1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）10-0009-03

慢性腎小球腎炎在中醫(yī)屬于尿血、腰痛、水腫、等范疇。其病因主要為先天體質(zhì)較弱，感受外邪侵襲、情志不暢、起居不節(jié)而致。中醫(yī)治療大多采用宏觀的辨證論治。因地制宜為中醫(yī)主要治療原則之一。在臨床治療中要依據(jù)地域環(huán)境特點來制定合適的診療方案。慢性腎炎患者亦需要依據(jù)因地制宜治療原則，實施辨證施治。1因地制宜的理論

“因地制宜”來源于漢代《吳越春秋》意思為根據(jù)特定情況來采取適當?shù)呐e措來處理具體事件[1]。它應用于中醫(yī)指因地域的差異而制定適合當?shù)鼐用竦闹委熢瓌t。這種治療理論一直被歷代醫(yī)家所關(guān)注。如《素問.異法方宜論》所闡述東南西北的居民因其地域不同導致居民所處氣候不同、飲食各異以及所患疾病差異以至于治療方法不同。在《素問》中，闡述了地域?qū)膊C理及治療的影響：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之?！彼^同病異治也[2]。張景岳解釋說;氣候較為寒冷的西北地區(qū)，患者常見里熱而外寒，則治療時應散外寒而清里熱。氣候溫熱的東南之地，其人陽氣外邪而內(nèi)生寒邪，故治療宜溫中、斂陽，散寒[3]。唐代《千金方》也提出：“用藥治療，皆應依據(jù)其地區(qū)：江南地區(qū)，其地濕熱，人體皮膚較薄，腠理較松，用藥量宜輕：關(guān)中、河北，等地區(qū)土地剛燥，其人皮膚堅實，腠理閉塞，用藥量宜重?！鼻宕齑蟠骸夺t(yī)學源流論》說：“人由天地孕育而生，故因其地域不同，人體質(zhì)亦不同。人居于西北之地，氣深而厚，邪難外出，應用疏通重劑;人居東南之地，氣伏而薄，邪易外出，應用疏通輕劑[4]?！?/p>

2遼寧居民飲食及體質(zhì)特點

2.1遼寧地漢區(qū)的地理氣候及飲食飲食特點遼寧地理位置處于歐亞大陸東岸，中緯度地帶，其氣候?qū)儆跍貛Т箨懶约撅L氣候氣候，氣候的基本特征：夏季溫熱，冬季寒冷[5]。常年溫差較大，日氣溫差距亦大，當?shù)貧夂蜉^寒冷且風大、光照時間短的特點，以致當?shù)鼐用襁\動相對少動，體能消耗較少，新陳代謝速度較為緩慢，飲食多為肉類、粗糧等熱量較高的食物。

2.2遼寧地區(qū)的體質(zhì)特色遼寧地區(qū)因其的環(huán)境及飲食習慣而導致其居民的固有體質(zhì)特點，遼寧地區(qū)因其寒冷的環(huán)境以至于當?shù)鼐用穸嗍橙馐臣叭槔遥瑏砭S持其體溫[6]。因此，其居民形體敦厚，腠理致密而少開泄，血脈運行較為遲滯，衛(wèi)氣閉塞，形體肥胖多濕之體質(zhì)特點。周學海所云：“富厚之人，安居厚奉”則“痰涎之邪氣深入臟腑經(jīng)髓，氣機阻滯不通”。張從正亦曰：“膏粱之人，起居閑逸，奉養(yǎng)過度”，則必致“中脘留飲脹悶”[7]。由此可見其運動較少且食肥甘厚味之品易生痰濕，脾喜燥惡濕，痰濕較盛易傷脾土，脾失健運則易生痰則更加重脾臟的負擔。因此飲食和環(huán)境因素導致遼寧地區(qū)居民體質(zhì)多脾虛多痰濕。其人的體質(zhì)特征多見;體型肥胖，脂肪較厚，肌膚表面多油，面色較為晦暗，眼瞼浮腫，易于困倦，多汗多痰，舌質(zhì)胖大，舌苔白膩，口甜或黏膩，乏力易困，脈滑，多食肥甘之品，大便稀溏或正常，小便混或少[8]。

根據(jù)何裕民等人對延安、五常、義烏、上海東南西北四地研究其居民體質(zhì)差異表明，陰虛質(zhì)而言，最少為西北地區(qū)的延安，僅為18.2%;其次是東北五常，為23.8%，上海為35.7%;義烏最高，達42.7%，較延安高出2.35倍。由此可見陰虛質(zhì)具有極其顯著的理性分布差異（尹<0.001），陽虛質(zhì)的分布情況適，最高為延安組，依次為東北五常、上海及浙江義烏，延安患者中陽虛比例是義烏的5倍[9]。由此可見出處中國北部的遼寧，其地區(qū)居民陽虛較為多見。體質(zhì)特征為：形體白胖，肌肉不壯。平素畏寒肢冷，喜飲熱食，精神萎靡，面色柔白，目胞晦暗，口唇色淡，毛發(fā)易脫，易汗出，小便清長，大便溏。舌體淡胖嫩，舌邊有齒痕、苔潤，脈象沉遲而弱[10]。

3遼寧地區(qū)腎小球腎炎的辯證分型及病因病機

3.1遼寧地區(qū)腎小球腎炎分型慢性腎小球腎分為五種本證及三種標證，依據(jù)中華中醫(yī)藥學會腎病分會將本證包括肺腎氣虛證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證，標證有濕熱、血瘀、濕濁[11]。遼寧地區(qū)慢性腎炎患者多見脾腎氣虛、脾腎陽虛，標證常見于濕濁、濕熱。

3.2病因病機

3.2.1血尿血液的運行需要脾氣統(tǒng)攝，脾氣虛弱以致統(tǒng)攝失常，血不行常道而隨尿而出導致血尿。腎虛血失封藏，流出脈外[12]。引起血尿的主要因素為脾腎兩虛。正氣虛衰，而感受外邪、起居無常及情緒失調(diào)是起病的外在因素。平素體質(zhì)衰微，而外邪易入侵機體。如風邪外感，，邪氣由肌膚、口鼻而入，導致肺的宣降功能失常，邪氣入里化熱，熱迫血出，血隨尿而出，發(fā)為血尿。

3.2.2水腫脾通過運化之功能將水液吸收，并通過轉(zhuǎn)輸功能輸送于肺，經(jīng)由肺宣降之功能輸布至全身以濡養(yǎng)和滋潤各個臟腑、組織。同時，把機體代謝后的水液轉(zhuǎn)輸輸于腎，尿液由腎的氣化而生成，輸送至膀胱，由膀胱排出。腎主水液，機體內(nèi)水液代謝由腎來調(diào)節(jié)，主要是把具有滋潤和濡養(yǎng)作用的津液輸送全身，將體內(nèi)代謝后所產(chǎn)生的濁液排出體外。此外腎中陰、陽平衡，使得腎開闔功能正常，人機體內(nèi)的水液代謝平衡[13]。若脾腎虛損，脾運化水液的功能失常，則水內(nèi)停于體內(nèi)則產(chǎn)生水腫。腎失開闔尿液的的生成排泄和功能失常，則見尿少及水腫。

3.2.3尿蛋白脾運化而生的物質(zhì)精微即為人體內(nèi)的蛋白，精微物質(zhì)隨尿而出即為蛋白尿[14]。要想追溯尿蛋白產(chǎn)生的機理，需從精微物質(zhì)的生成及轉(zhuǎn)輸開始，精微物質(zhì)的產(chǎn)生主要依靠“脾主運化”：即水谷飲入于胃，通過胃的腐熟、脾之運化，使水谷化為精微，再經(jīng)脾之轉(zhuǎn)輸和散精作用將其運送至筋脈骨骼、五臟六腑等各個器官及組織;又封藏于腎，使精微物質(zhì)充沛，因此脾、腎兩臟與蛋白尿的產(chǎn)生密切相關(guān)[15]。若先天稟賦不足或脾病及腎，導致腎失封藏，后天失養(yǎng)，而致脾氣虛弱，失與統(tǒng)攝，便可致精氣從下泄漏出現(xiàn)蛋白尿。

4治療原則

脾腎氣虛證常見為：腰酸乏力，肢體腫脹，食少，夜尿多或頻，大便稀。舌質(zhì)淡紅、有齒印，苔薄白，脈細。治療補腎健脾益氣首選異功散[16]。選黨參為君藥，用于補益中氣;白術(shù)用于健脾化濕，配合主藥補氣健脾，伍茯苓增強化濕之功;陳皮健脾濕燥，用于治療四肢及面部浮腫。若腰酸乏力則加狗脊、續(xù)斷等補腎強腰之藥。若脾虛濕困者，可加蒼術(shù)、藿香、健脾化濕;若大便稀溏，適當予芡實、白扁豆健脾助運;浮腫較甚者加西瓜翠衣、豬苓等以增強利尿消腫之功效。

脾腎陽虛證主要表現(xiàn)為;形寒肢冷，乏力腰酸，面色，尿少身腫，食少腹脹，大便稀，月經(jīng)失調(diào)或性欲下降等。舌體胖大、邊緣有齒痕，舌苔白，脈沉細無力或沉遲。治療以濟生腎氣丸加減以溫補脾腎兼以利水行氣[17]，方中用附子、肉桂以溫補脾腎陽氣;茯苓可健脾滲濕，補后天之本;干姜辛熱，溫中補陽;陳皮、澤瀉利水行氣。若水腫較重則予大腹皮、西瓜翠衣以加強利水消腫之功效;若兼有血瘀，則予澤蘭、桃仁、水蛭等活血化瘀之藥，貧血者則加阿膠、鹿角膠等以補血;尿中蛋白較重，加僵蠶、蟬蛻、牡蠣等藥以收斂固攝。若脾腎兩虛，血失固攝而導致血尿，可選用歸脾湯等，尿血日久，離經(jīng)之血有未能排出體外者亦會導致瘀血，則應加地榆炭、茜草、蒲黃等活血補血等藥。防止腎小球硬化可適當加軟堅散結(jié)之藥如鱉甲、牡蠣等。

濕濁：脘悶納呆、惡心嘔吐，面浮肢腫或身重困倦或精神萎靡，小便澀痛、尿濁。濕濁可化寒化濕，濕邪化熱者：尿色渾濁，尿中有泡沫，脘腹痞悶，口黏口苦，或發(fā)熱新煩，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治療以清熱化濕。常用藥：苦參、老頭草等，使?jié)駸釓南陆骨寤?。濕邪化寒者：脘腹痞滿，惡心食少、頭身困重，大便稀溏，畏寒肢冷，浮腫尿少，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈濡緩。治以溫化寒濕，常用藥：佩蘭、干姜等溫中散寒化濕之品。

5總結(jié)

“因地制宜”學說應用于慢性腎小球腎炎臨床治療中，充分的顯現(xiàn)了中醫(yī)學的辨證施治及整體關(guān)，這與提倡個體化治療的現(xiàn)代醫(yī)學相互吻合。慢性腎小球腎炎病機復雜且臨床表癥狀多樣，證候多相兼夾又有氣候環(huán)境、人群體質(zhì)等眾多因素的影響。因此，在臨床治療中應綜合考慮、全面分析、準確辨證的基礎(chǔ)上。 所謂在全面認識疾病特點的基礎(chǔ)上，知曉方藥的普適性和專長，靈活運用、準確用藥，才能夠在慢性腎炎的治療中取得較好的效果。

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