預算管理視角下的醫(yī)療衛(wèi)生資金配置研究

張岌

中央在《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》、《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》和《健康中國2030》中強調繼續(xù)將提供公平、優(yōu)質、有效的衛(wèi)生服務作為新一輪衛(wèi)生改革發(fā)展的目標，而實現(xiàn)這個目標的關鍵在于發(fā)展有效的資金配置機制。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生的資金配置主要通過社?；痤A算和公共預算來進行。雖然眾多學者對醫(yī)療衛(wèi)生籌資和支付進行了詳細的討論，但是他們卻忽視了預算管理這一重要的配置機制在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的作用。本文試圖對它進行描述和探討，發(fā)現(xiàn)其中的問題，并為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資金配置提供建議。

一、醫(yī)療衛(wèi)生的預算管理變遷

1978年以來，在計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉軌的浪潮之中，中國的醫(yī)療體制改革同其他部門的改革（如國企改革）一樣，以一種應付問題的方式漸進展開[1]。在改革之前，中國醫(yī)療體制主要以城鎮(zhèn)醫(yī)療為主，稱為“在職福利”（occupational welfare）[1]或“單位福利主義”[2]，包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩種。公費醫(yī)療的資金主要來自于國家預算，而勞保醫(yī)療的資金是企業(yè)福利基金。在計劃經(jīng)濟體制下，企業(yè)福利也同樣受到國家計劃的管理，同企業(yè)本身運營狀況無關[3]。這種醫(yī)療資金分配體制具有科層化的特征（政府使用行政命令來進行資金分配），并在計劃經(jīng)濟體制的預算軟約束下，通過直接或間接的財政補貼維持公立醫(yī)療機構的運營（公立醫(yī)院中超過50%的收人來源于政府預算）[4]。因此，政府不僅承擔著巨大的財政壓力，也與醫(yī)療機構之間權責不明，最終呈現(xiàn)出強烈的“政事不分”的特點。

改革開放后，醫(yī)療改革附屬于市場經(jīng)濟改革，也走向了市場化的道路，強調通過市場來提高醫(yī)療資源的配置效率。這一時期，醫(yī)療保險制度改革的核心是建立分擔機制，使國家不再“包攬過多”[5]。因此，國家在建立個人與單位相結合的醫(yī)保籌資體系的同時，也削弱了政府的財政責任，導致無論在衛(wèi)生總費用還是醫(yī)療機構收入中，財政支出的比例均大幅下降。由于政府只在年度預算中給予公立醫(yī)院很少的差額撥款，公共財政開始逐步退出，繼而，國家開始允許醫(yī)院通過抬高一些服務的價格和藥品提成來增加收入。同時，在普惠性的基本醫(yī)療服務上，國家并未放松并促使醫(yī)院為公眾提供低于成本價格的服務[6]。這種價格雙軌制誘導公立醫(yī)院開始重視盈利性的醫(yī)療服務，而沒有利潤的基本醫(yī)療服務和預防醫(yī)療服務開展有限[7]。2009年新醫(yī)改以后，政府財政責任回歸，在公共預算中加大對醫(yī)療衛(wèi)生的政府投入。但是，新增財政投資并沒有流向大醫(yī)院，而是大約30%流向縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村診所，其余則主要流向了補貼需方的醫(yī)療保險和公共衛(wèi)生事業(yè)等[3]，以試圖解決市場化過程中的基本醫(yī)療和衛(wèi)生預防不足的問題。經(jīng)過改革，我國醫(yī)療衛(wèi)生預算管理開始分化，公共預算主要涉及公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，而醫(yī)保則單獨進行基金預算管理。

二、醫(yī)療衛(wèi)生預算管理的現(xiàn)狀

具體而言，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資金配置主要分為一般公共預算和社?；痤A算兩塊（見表1）。第一，所有醫(yī)?；鸺{入社保基金預算進行單獨編制一本帳，并由醫(yī)保機構進行管理。對于有工作的城鎮(zhèn)居民則采取個人和單位共同繳費的方式進行籌資（即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保），并在存在資金缺口時通過預算進行補貼;對于無工作的人群，則采取個人繳費和政府財政補貼相結合的方式來進行籌資，即新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，現(xiàn)已合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。它們被納入社保基金預算進行資金配置。其中，財政補助分別出現(xiàn)在社保基金收入預算和一般公共預算的支出預算之中。第二，醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育管理事務、公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障（包括醫(yī)療救助）列入另外一本帳，即一般公共預算編制中的醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育大類進行配置。衛(wèi)生計劃委員會提供相關的服務和管理。第三，民政局配合衛(wèi)計委承擔了醫(yī)療救助的相關職責。在資金分配上，由中央政府制定醫(yī)療救助管理辦法，并通過專項轉移支付和一般預算支出進行[8]。

在這種資金配置框架下，我國中央和地方醫(yī)療衛(wèi)生預算管理呈現(xiàn)出三個特點。第一，根據(jù)《中央本級支出預算表》（2008-2017），中央本級醫(yī)療衛(wèi)生資金預算和預算完成之間存在著差異（見圖1）。在2011年之前，中央在醫(yī)療衛(wèi)生預算數(shù)要低于執(zhí)行數(shù)，這說明存在超支的現(xiàn)象。從2012年起，雖然政府加大了醫(yī)療衛(wèi)生的預算投入，也表明了中央對普惠性醫(yī)療服務的重視，以及對醫(yī)療服務公平的強調。但是，預算完成情況卻不好，普遍低于當年的預算數(shù)。這也反映了預算支出績效較低。第二，中部省份在醫(yī)療衛(wèi)生的預算投入上卻不如東部和西部省份（見圖2）。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是：東部有較多的財力可以投入到醫(yī)療衛(wèi)生之中，而西部的領導人，很可能通過增加醫(yī)療衛(wèi)生的投入來替代本就落后的經(jīng)濟建設，以取得中央關注獲得晉升機會[9]。第三，根據(jù)2015年的社?；痤A算來看，醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С鲱A算的完成情況普遍要好于醫(yī)療衛(wèi)生的公共預算，預算完成度在100%左右。

三、中國醫(yī)療衛(wèi)生的預算管理問題

（一）碎片化的管理體制

醫(yī)保部門隸屬于人力資源和社會保障廳，因此其與衛(wèi)計委分屬于不同的部門體系。盡管它們同時聚焦于醫(yī)療衛(wèi)生服務，但是，它們資金配置理念截然不同。

對醫(yī)保機構而言，他們進行預算管理時更加注重基金管理效率和資金安全，在預算績效上更加看重收支進度而非結果。這主要是源于醫(yī)保基金平衡的需要。由于醫(yī)療保險繳費涉及社會權利，在福利發(fā)展不足的情況下，城鄉(xiāng)居民繳費意愿較低，因此，繳費水平漲幅遠低于政府補貼水平漲幅的趨勢，在籌資上發(fā)揮的作用有限[10]。在醫(yī)藥費用不斷上漲且伴隨著日益增多的人口，醫(yī)保基金的平衡備受挑戰(zhàn)。此外，社?；鹜顿Y空間較小。絕大部分資金都以財政專戶存款的形式沉睡在銀行中[11]。在國家不斷調低利率水平和物價飛漲的情況下，主要作為銀行長存的醫(yī)保基金結余也大量貶值，加上各地均存在著衛(wèi)生資源過度利用的現(xiàn)象，最終，地方的醫(yī)保支付壓力越來越大。于是，保紅線成為了醫(yī)保機構的主要目標。養(yǎng)老保險的支付一般發(fā)生在參保者繳費數(shù)十年之后，因此其賬戶需要累積大量的結余，而且還要考慮結余資金的保值增值問題。而醫(yī)保如果保持過高的結余額且沒有使用，那就極有可能會降低參保者的醫(yī)療保障水平[12]，也為腐敗提供了空間。事實上，除保紅線外，中央也引入總額預付來應對日益高漲的費用，很快這種方式就以控費改革成本低、效率高和便于管理而受到各地的追捧。但是，這種方式卻造成了激勵上的問題，如為了彌補總額不足的問題，醫(yī)生可以拒收重癥患者、增加檢查和醫(yī)療服務費用來降低藥占比。有的醫(yī)院為爭取下一年拿到更多的醫(yī)保定額，在本年度可能通過墊付來增加花費[3]。

對衛(wèi)健委而言，它主要提供普惠性的基本醫(yī)療服務，資金主要來源于財政預算而非個人和單位的繳費，因此，它更加看重醫(yī)療服務的發(fā)展，如醫(yī)院建設。同時，從計劃經(jīng)濟時代起，我國醫(yī)院的管理職權在衛(wèi)生部門。衛(wèi)健委對醫(yī)院進行直接管理，以至于醫(yī)保部門無法微觀監(jiān)督醫(yī)保支付行為和醫(yī)保資金使用的亂象。加上條塊分割的政府職能，分屬于不同部門的醫(yī)保中心和衛(wèi)健委各自為政，特別是在不同的資金配置理性下，醫(yī)保追求管理效率，目標在于基金平衡;衛(wèi)健委追求衛(wèi)生事務執(zhí)行，目標在于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，這種各自為政的情況愈演愈烈，無法進行信息溝通，而碎片化的管理體制并不利于醫(yī)療衛(wèi)生資金合理有效的配置。

（二）尚未成熟的社保基金預算

在2010年，中央開始強調單獨編制社?；痤A算，醫(yī)?；痤A算是其中重要的一環(huán)。但是，由于實踐時間尚短且缺乏經(jīng)驗，各級政府并沒有真正將預算作為治理工具來提高基金的管理水平，而更多的把它看作是簡單的記賬工具，以迎合龐大而復雜的基金管理需要[13]。除政府認知和重視的問題外，預算管理也存在著很多技術性問題。如在預算編制上，醫(yī)療保險基金不是以個人為中心來進行收支編制，而是對總體收支進行編制，因此，通過基金預算難以追蹤個人受益情況和范圍。這可能和醫(yī)保機構關注重點和執(zhí)行邏輯有關，即“保紅線，不穿底”，關注總額。另外，醫(yī)?；痤A算不同于一般公共預算。對它而言，需要準確預測預算，然后在一年內(nèi)嚴格并且合理控制個人應得的待遇[13]。醫(yī)?；痤A算在預測上做的并不好，盡管部分地方在編制年度預算的同時也開始編制三年滾動預算，但是它們并未進行精算，參數(shù)指標考慮較少，特別是未考慮宏觀經(jīng)濟和人口的變化。這些問題都降低了基金預算的成效。

（三）低效的財政安排

在公共預算上，政府對社保統(tǒng)籌基金的補貼也沒有計劃和預測，支出規(guī)模逐漸擴大[14]。對于醫(yī)療保險而言，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資增長主要通過財政補貼的增加來實現(xiàn)，財政補貼與個人籌資的比重從最初的1∶1變成了目前的約4∶1[15]。不斷增長的公共財政支出都會加大地方和中央的財政的負擔，增加預算赤字。同時，公共財政醫(yī)療衛(wèi)生支出結構表現(xiàn)為“重治療，輕預防”和“地區(qū)差異”的局面。[5]預算支出并未很好的實現(xiàn)公平，而是擴大了福利差異。此外，由于中國社會保障管理遵循“屬地管理”原則，在再分配事務并未完全實現(xiàn)中央統(tǒng)籌的情況下，醫(yī)療救助預算負擔基本落到縣級政府的頭上，其投入也呈現(xiàn)出持續(xù)上升的趨勢，而省和中央財政負擔相對較小，從而形成醫(yī)療救助公共財政縱向失衡的局面[8]。對醫(yī)保而言，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資增長主要通過財政補貼的增加來實現(xiàn)。不斷增長的公共財政支出都會加大地方和中央的財政的負擔，增加預算赤字。

四、結論與建議

公共預算和社保基金預算是我國的醫(yī)療衛(wèi)生資金配置的主要途徑，但是，鑒于分散的管理體制、低效的財政效率以及社?；痤A算上的各種問題，醫(yī)療衛(wèi)生服務面臨著各種困難與挑戰(zhàn)。為了優(yōu)化我國醫(yī)療衛(wèi)生資金配置，真正實現(xiàn)預算治理，筆者嘗試從三個方面提出解決辦法。第一，需要協(xié)調衛(wèi)計委和醫(yī)保部門之間的關系，發(fā)展出統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，完善預算信息。此外，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給鏈的終端的醫(yī)院需要執(zhí)行醫(yī)保和衛(wèi)計委的雙重任務，而這些任務有時會相互沖突。為了更好的解決醫(yī)院的亂象，實現(xiàn)監(jiān)管，醫(yī)保部門須具備對醫(yī)療機構醫(yī)保支付進行微觀監(jiān)管的事權，厘清和衛(wèi)計委之間的職責權限。第二，完善社?；痤A算體系，將其變成真正的治理工具。在社?；痤A算上，需要考慮宏觀經(jīng)濟指標和更加細化的指標。同時，需要將預算與病人數(shù)量和病人特征聯(lián)系起來實現(xiàn)精算。另外，在預算編制上還需反映個體醫(yī)?；鹄U費和支付情況，以觀察個體受益分布及效果。第三，提高統(tǒng)籌層次，減輕基層財政負擔。預算管理的優(yōu)化是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資金配置的重要途徑，它需要提升醫(yī)療衛(wèi)生公共財政結構，公開透明各種醫(yī)療衛(wèi)生信息，加強部門之間的合作，將預算真正用于供給有效和公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，最終提升政府的治理水平。

基金項目：國家自然科學基金青年項目“社會保險基金隱性債務規(guī)?？刂萍邦A算管理優(yōu)化研究”（項目批準號：71704146）。

參考文獻：

[1]顧昕，高夢滔，姚洋.診斷與處方：直面中國醫(yī)療體制改革[M].社會科學文獻出版社，2005.

[2]Lee， M. K.. Chinese Occupational Welfare in Market Transition. Hampshire[M]， U.K.： Macmillan Press Ltd，2000.

[3]岳經(jīng)綸.社會政策學視野下的中國社會保障制度建設：從社會身份本位到人類需要本位[J].公共行政評論，2008（4）：58-83.

[4]劉軍強，劉凱，曾益.醫(yī)療費用持續(xù)增長機制—基于歷史數(shù)據(jù)和田野資料的分析[J].中國社會科學，2015（8）：104-125.

[5]王紹光.中國公共衛(wèi)生的危機與轉機.載于王紹光.安邦之道：國家轉型的目標與途徑[C].生活.讀書.新知三聯(lián)書店，2007.

[6]吳少龍.社會權利、公共預算與衛(wèi)生公平：廣州市醫(yī)療衛(wèi)生資源預算配置研究[J].甘肅行政學院學報，2010（6）：4-11.

[7]王紹光.政策導向、汲取能力與衛(wèi)生公平[J].中國社會科學，2005（6）：101-120.

[8]顧昕，白晨.中國醫(yī)療救助的不公平性：基于財政縱向失衡的分析[J].國家行政學院學報，2015（2）：35-40.

[9]唐睿，劉紅芹.從GDP競賽到二元競爭：中國地方政府行為變遷的邏輯[J].公共管理學報，2012（1）：9-16.

[10]顧昕.走向準全民公費醫(yī)療：中國基本醫(yī)療保障體系的組織和制度創(chuàng)新[J].社會科學研究，2017（1）：102-109.

[11]鄭秉文.社會保險基金投資體制“2011改革”無果而終的經(jīng)驗教訓與前景分析[J].遼寧大學學報，2014（5）：1-19.

[12]顧昕.走向公共契約模式—中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費改革[J].經(jīng)濟社會體制比較，2012（4）：21-31.

[13]Clarke， Grayson.Policy Brief on Budget Management for Social Insurance Funds[R]. Social Security Reform Co-operation Project，2010.

[14]鄭秉文.從做實賬戶到名義賬戶—可持續(xù)性與激勵性[J].開發(fā)研究，2015（3）：1-6.

[15]醫(yī)保巨額財政補貼風險漸顯，個人繳費比例或上升[EB/OL].經(jīng)濟參考報，2016-1-11.（2016-1-11）[2019-9-14].http：//news.xinhuanet.com/fortune/2016-01/11/c_128614787.htm.

作? 者：西南政法大學公共管理系副教授博士

責任編輯：張 波