基于“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展探討

黃蔚雯

摘 要：“三醫(yī)聯(lián)動”是在“十三五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心，醫(yī)療聯(lián)合體為實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動的重要模式。本文淺析醫(yī)療聯(lián)合體與“三醫(yī)”聯(lián)動的相互關(guān)系，分析醫(yī)療聯(lián)合體現(xiàn)階段所面臨的協(xié)同問題、基層人才缺失的問題以及信息化平臺無法滿足“三醫(yī)”資源共享的問題并提出相應(yīng)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體;三醫(yī)聯(lián)動;分級診療

在《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》文件中提出“十三五”期間的重點(diǎn)任務(wù)是需要在“分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等五項(xiàng)制度建設(shè)上取得新突破，同時統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革”，其中強(qiáng)調(diào)了推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者聯(lián)動改革，即“三醫(yī)聯(lián)動”，在“十三五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要性。

醫(yī)療聯(lián)合體，即醫(yī)聯(lián)體，是指在區(qū)域內(nèi)對不同層級、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源進(jìn)行縱向或者橫向的整合，形成的以醫(yī)療聯(lián)盟或者醫(yī)療集團(tuán)等協(xié)作形式展現(xiàn)出的醫(yī)療共同體。醫(yī)療聯(lián)合體是深化醫(yī)改的重要步驟，是完善醫(yī)療服務(wù)體系改革的重要舉措。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉可以通過醫(yī)療聯(lián)合體模式得到極大推進(jìn)，如此不僅可以使醫(yī)療資源得到更加有效的利用，同時還可以引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，使醫(yī)療聯(lián)合體模式成為推進(jìn)分級診療的重要方式。而醫(yī)療健康資源不僅僅包括醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)資源，其還包含了資金、產(chǎn)品以及人力資源等?，F(xiàn)如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資金來源由人民的自有資金逐漸變?yōu)獒t(yī)保資金;提供醫(yī)療服務(wù)、對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行研發(fā)實(shí)踐的主力為醫(yī)療機(jī)構(gòu);醫(yī)師又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)資源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)藥設(shè)備需由藥品藥械市場提供。而“三醫(yī)聯(lián)動”其實(shí)就是需要通過醫(yī)療健康資源的最優(yōu)配置從而形成合力，使醫(yī)療健康資源達(dá)成了一種約束與規(guī)范的利用，最終實(shí)現(xiàn)保障人民的醫(yī)療服務(wù)需求，提升國民的健康水平的目標(biāo)。因此資源的配置可以說是“三醫(yī)”的聯(lián)動結(jié)點(diǎn)。由此可見醫(yī)療聯(lián)合體亦成為了實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的重要模式。

一、醫(yī)療聯(lián)合體與“三醫(yī)聯(lián)動”的相互關(guān)系

1.醫(yī)療聯(lián)合體與醫(yī)療

（1）醫(yī)療聯(lián)合體促進(jìn)醫(yī)療健康資源的共享。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中指出了4種主要醫(yī)療聯(lián)合體的組織模式。

第一，醫(yī)療集團(tuán)。在市級以上城市中，主要建立以三級公立醫(yī)院或擁有較強(qiáng)能力的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合基層的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及康復(fù)護(hù)理中心等機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療集團(tuán)。該模式下的各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠更好實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部更加有效的人才的共享、技術(shù)的互通、協(xié)作的分工、服務(wù)以及藥方的銜接等。這些措施可以將業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療資源共享到醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)高效的醫(yī)療資源配置。

第二，醫(yī)療共同體。在縣域內(nèi)探索以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為紐帶、村上的衛(wèi)生所為基礎(chǔ)的三級聯(lián)動的醫(yī)療共同體，這種模式可以突出顯現(xiàn)醫(yī)療共同體內(nèi)的龍頭作用和樞紐作用，使縣鄉(xiāng)村三級機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作更加有效。如此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力也可以在這種醫(yī)療聯(lián)合體模式下得到有效提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效下沉。

第三，跨區(qū)域的?？坡?lián)盟。不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有其自有的優(yōu)勢?？萍夹g(shù)，對這些技術(shù)資源進(jìn)行整合，以國家醫(yī)學(xué)中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心等形式出現(xiàn)的跨區(qū)域的專科聯(lián)盟，形成一種以不同的優(yōu)勢專科為紐帶的互補(bǔ)形式，提升對危重疑難疾病的救治能力。

第四，遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。目前醫(yī)療資源匱乏、專業(yè)人員配備不足等問題依舊普遍存在于基層、貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)，導(dǎo)致其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低。而依靠這種發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)信息平臺的醫(yī)療聯(lián)合體模式對于基層、貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展具有十分重要的意義，該模式不僅可向這些地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程的技術(shù)支持，亦可進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)培訓(xùn)等支援，提高醫(yī)療服務(wù)整體水平。

（2）醫(yī)療聯(lián)合體有效地促進(jìn)分級診療的實(shí)現(xiàn)。

第一，上述四種不同的醫(yī)療聯(lián)合體模式均促進(jìn)了醫(yī)療資源、人才資源和技術(shù)資源的共享，從而提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，如此這些基層的機(jī)構(gòu)能從居民獲得更多信任，繼而居民更多選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首次診斷的地方，如此逐步改變居民的就醫(yī)習(xí)慣，促進(jìn)基層首診的實(shí)現(xiàn)。例如在賈艷婷、方鵬騫對縣域內(nèi)分級診療制度的研究中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體顯著提升了縣域內(nèi)的整體醫(yī)療服務(wù)效率和收益，其所調(diào)研的三個地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療共同體模式下病床使用率、門診與住院人次均有所增長，其中2015年湖北省宜城的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診率超過了60%。

第二，對患者轉(zhuǎn)診的聯(lián)動作用也在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部通過高效的合力管理運(yùn)營機(jī)制得到了有效實(shí)現(xiàn)。例如自2014年武漢市武昌醫(yī)院組建了醫(yī)療聯(lián)合體，次年武昌醫(yī)院從其醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)獲得上轉(zhuǎn)患者171名，占該醫(yī)院當(dāng)年總上轉(zhuǎn)人數(shù)的42.75%，而同時醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者率也從20%上升到95%，可以說是切實(shí)落實(shí)了“雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動”。

2.醫(yī)療聯(lián)合體與醫(yī)保

（1）醫(yī)?？蓞f(xié)調(diào)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部供需關(guān)系。醫(yī)保是調(diào)節(jié)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)供需雙方行為的重要角色：從供方的診療行為來講，醫(yī)保資金在同一醫(yī)療聯(lián)合體下通過整體“打包”的形式進(jìn)行使用，可以解除一些醫(yī)院因?yàn)椴∏椴辉敢庀罗D(zhuǎn)病人又擔(dān)心醫(yī)保超支的情況，如此可促進(jìn)醫(yī)院的合理接診、合理下轉(zhuǎn)病人;從需方的就醫(yī)行為來看，患者需求會受到醫(yī)保在不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例的差異影響，有研究表明在保持其他相關(guān)因素一致的情況下，能夠報(bào)銷的比例差距越大，病人到低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的可能性也越大的結(jié)論。由此不難看出理論上，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)能夠保持最大限度滿足各方面需求的醫(yī)療服務(wù)相同或相似的情況下，患者應(yīng)當(dāng)更傾向于醫(yī)療費(fèi)用更低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（2）醫(yī)保可促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體的合作健康發(fā)展。在過去的按項(xiàng)目付費(fèi)的形式下，醫(yī)生容易通過一些過度檢查、過度醫(yī)療的方式誘導(dǎo)患者治療。而如今在推進(jìn)總額預(yù)付制的醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)了醫(yī)保超支的費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)需自行承擔(dān)，從而激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制成本，以最小的成本選擇最有效的醫(yī)療服務(wù)方式，使得患者由醫(yī)療逐漸轉(zhuǎn)化至健康管理，從而促進(jìn)不同模式的醫(yī)療聯(lián)合體間的相互合作不斷發(fā)展。