肝動脈栓塞術(shù)治療三種類型肝血管瘤患者療效及安全性分析*

張志成，袁廣慶，莫燦均

流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，肝血管瘤是臨床常見肝臟良性腫瘤之一，其中70%以上為海綿狀血管瘤。在世界范圍內(nèi)，該病總體發(fā)病率約為0.5%～7.5%，而尸檢檢出率約為4%～20%，尤以成年女性最為多發(fā)。如肝血管瘤患者病灶體積較小，多無明顯癥狀，而在快速增長或已形成巨大血管瘤時(shí)往往可誘發(fā)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、食欲不振等多種癥狀，嚴(yán)重者甚至可表現(xiàn)為黃疸、腹水和膽道出血，嚴(yán)重威脅生命安全[2]。目前，對于肝血管瘤患者，臨床首選肝動脈栓塞術(shù)治療，相對于傳統(tǒng)治療手段具有療效確切、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等多種優(yōu)勢，但盡管介入手術(shù)器材在不斷改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍可達(dá)10%～30%。部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為[3]，動脈栓塞肝血管瘤后并發(fā)癥發(fā)生與血管瘤血供類型有關(guān)，同時(shí)病灶血流灌注量還可能影響腫瘤栓塞的效果。本研究旨在探討采取肝動脈栓塞術(shù)治療對高、中和低血供型肝血管瘤患者的療效及安全性情況，為制定治療方案積累更多臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月～2017年8月我院收治的肝血管瘤患者100例，男性44例，女性56例；年齡為（45.2±6.1）歲。病灶直徑為（9.5±1.1）mm。經(jīng)超聲和/或MRI及動脈造影檢查診斷，動脈造影血供類型判定標(biāo)準(zhǔn)為[4]：①高血供型，供血?jiǎng)用}輕中度增粗，可于動脈期見異常血竇存在，在實(shí)質(zhì)期見絕大部分瘤體區(qū)域存在血竇；②中等血供型，供血?jiǎng)用}輕度增粗，動脈期見異常血竇，在實(shí)質(zhì)期在瘤體部分區(qū)域見血竇；③低血供型，供血?jiǎng)用}未見增粗，動脈期少見異常血竇，在實(shí)質(zhì)期血竇較為局限。其中高血供型37例（A組），中血供型34例（B組），低血供型29例（C組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月血管瘤增大明顯；②血管瘤最大徑＞5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在造血系統(tǒng)疾?。虎诰裣到y(tǒng)疾??；③合并其他肝臟實(shí)質(zhì)性疾病；④其他手術(shù)禁忌證。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 全部患者均在局麻下完成股動脈穿刺，插入4F導(dǎo)管達(dá)腹腔干動脈和（或）腸系膜上動脈主干，注入造影劑，觀察血管瘤數(shù)目、直徑及周圍血供情況；再超選擇插入微導(dǎo)管達(dá)腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，注入博來霉素碘化油，待血流速度明顯減慢或停滯時(shí)停止注藥。在治療過程中，給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛處理。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3，4]①顯效，臨床癥狀體征顯著緩解或消失，腫瘤直徑較術(shù)前縮?。?0%；②有效，臨床癥狀體征有所緩解，腫瘤直徑較術(shù)前縮小但未達(dá)到50%；③無效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較，采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果比較 在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，A組總有效率分別為64.9%和81.1%，均顯著高于B組的61.8%和67.7%或C組的3.5%和10.3%（P＜0.05）。

2.2 三組博來霉素碘化油用量比較 A組、B組和C組患者博來霉素碘化油用量分別為（11.4±2.6）ml、（9.7±1.9） ml和（4.3±1.0）ml，差異顯著（P＜0.05）。

2.3 三組治療前后病灶直徑比較 在術(shù)后12個(gè)月，C組患者病灶直徑為（6.6±0.7）mm，顯著大于A組的（2.8±0.2）mm或 B組的（3.2±0.3）mm（P＜0.05）。

2.4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組患者術(shù)后肝功能損傷發(fā)生率顯著高于B組或C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

3 討論

近年來，隨著CT、MRI或超聲造影等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝血管瘤診斷的準(zhǔn)確率顯著提高。針對肝血管瘤，臨床治療的主要方法包括外科切除、射頻消融和血管介入栓塞三類[5]，采取血管瘤剝除、肝切除等外科切除治療往往需要根據(jù)腫瘤大小、位置以及醫(yī)生操作熟練程度進(jìn)行選擇。對于直徑大于4～5 cm者，應(yīng)優(yōu)先采取手術(shù)切除治療。近年來有報(bào)道認(rèn)為，腫瘤大小不應(yīng)成為外科手術(shù)方案選擇的必需條件，而應(yīng)更注重血管瘤引起癥狀及嚴(yán)重并發(fā)癥存在與否，以確定治療的必要性。同時(shí)，對于腫瘤增長迅速且無法除外惡性者亦應(yīng)行手術(shù)切除治療[6]。盡管外科切除方案能夠徹底清除病灶，但相對于射頻消融和介入栓塞治療，其醫(yī)源性損傷程度過大、術(shù)中出血量較多，且麻醉風(fēng)險(xiǎn)亦影響治療的安全性[7]。射頻消融和血管介入栓塞均是目前治療肝血管瘤常用的微創(chuàng)方法，其中射頻消融術(shù)主要的治療優(yōu)勢在于病灶清除徹底，醫(yī)源性創(chuàng)傷小，但治療效果易受病灶位置的影響，還存在術(shù)后大出血、大量血栓形成、急性肝腎功能衰竭和膽漏形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。以肝動脈栓塞術(shù)為代表的經(jīng)導(dǎo)管介入栓塞方法治療，上述并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，最為常見的是誤栓正常血管，而隨著介入器械改進(jìn)優(yōu)化，特別是微導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用和普及，誤栓的風(fēng)險(xiǎn)在逐漸降低，安全性值得認(rèn)可?；谝陨锨闆r，近年來以肝動脈栓塞術(shù)為代表的介入栓塞方法已成為治療肝血管瘤推薦的方法之一[9]。

在行肝動脈栓塞術(shù)治療時(shí)，通過將博來霉素與碘化油混合的乳劑等栓塞劑注入血管瘤體并停留血竇中，破壞血竇內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)血栓形成，永久性閉塞血竇，最終導(dǎo)致瘤體縮小或消失。相關(guān)回顧性報(bào)道提示[10]，對肝血管瘤患者行肝動脈栓塞術(shù)治療后總體效果令人滿意，但存在較為明顯的個(gè)體差異，而這可能與病灶血流供應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)后6個(gè)月總有效率為64.9%，術(shù)后12個(gè)月總有效率為81.1%,均顯著高于B組的61.8%和67.7%或者C組的3.5%和10.3%（P＜0.05）。同時(shí)，術(shù)后6個(gè)月B組患者總有效率和術(shù)后12個(gè)月總有效率也顯著高于C組（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月C組患者病灶直徑為（6.6±0.7）mm，顯著大于A組的（2.8±0.2）mm或B組的（3.2±0.3）mm（P＜0.05），提示對富血供型肝血管瘤患者行肝動脈栓塞術(shù)治療效果更佳，瘤體縮小更為明顯。我們認(rèn)為這可能與血流豐富病灶栓塞劑用量更多，可更為充分地硬化瘤床，且有助于延長作用維持時(shí)間有關(guān)。部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為[11]，乏血供型血管瘤因病灶周圍及內(nèi)部血管較少，栓塞劑進(jìn)入瘤體量明顯減少，導(dǎo)致栓塞效果差。在本研究結(jié)果中，A組患者應(yīng)用博來霉素碘化油量為（11.4±2.6）ml，顯著多于B組的（9.7±1.9）ml或C組的4.3±1.0）ml（P＜0.05）。同時(shí)，B組患者博來霉素碘化油用量也顯著多于C組（P＜0.05），提示注射用量也可能影響治療結(jié)果。

栓塞后綜合征是肝動脈栓塞術(shù)后主要并發(fā)癥之一，其他并發(fā)癥包括一般并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥兩大類，肝功能輕度損傷多為伴有消化道癥狀的輕度肝損傷，且在對癥干預(yù)后能快速緩解。此類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在劑量依賴性，而在富血供型血管瘤患者，因?yàn)樗ㄈ麆┯昧枯^大，故肝功能輕度損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)其他兩類血管瘤患者顯著升高[12]。在本研究結(jié)果中，C組患者術(shù)后肝功能輕度損傷發(fā)生率較低，顯著低于A組或B組（P＜0.05），符合既往研究結(jié)論。已有研究顯示[13]，肝血管瘤患者在接受動脈栓塞術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥包括肝功能嚴(yán)重?fù)p害，經(jīng)積極干預(yù)后仍難以恢復(fù)，甚至形成肝膿腫或發(fā)生膽道損傷，目前認(rèn)為這一問題的出現(xiàn)主要與將栓塞劑誤入膽道供血?jiǎng)用}有關(guān)。博來霉素與碘化油乳劑作為目前最為常用的動脈栓塞劑，可有效損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，拮抗相關(guān)細(xì)胞再生，誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，促進(jìn)形成血栓，最終達(dá)到栓塞瘤體的目的[14]。既往研究顯示[15]，膽總管以上膽管血供均來自肝動脈，其分支在膽管周圍可形成以膽管為軸心的周圍血管叢，再伴行門靜脈或直入肝竇。這一特點(diǎn)使得肝內(nèi)膽管血供較為單一，在動脈栓塞時(shí)較易出現(xiàn)誤傷問題，而膽總管的血供則由十二指腸后動脈、肝總動脈和肝右動脈共同支持，發(fā)生栓塞壞死的風(fēng)險(xiǎn)較低。此外，博來霉素與碘化油混合可進(jìn)一步提高促內(nèi)皮纖維化作用，誤入血管后可增加膽管壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因高、中等血供型肝血管瘤周圍供血?jiǎng)用}較多，可出現(xiàn)碘化油“虹吸”效應(yīng)，使其大部分進(jìn)入瘤體，較難誤入膽道血管，但在乏血供型肝血管瘤供血血管則未見明顯增粗的血管，在微導(dǎo)管超選擇輔助下，藥物仍有相當(dāng)部分可能進(jìn)入周圍血管。另有學(xué)者報(bào)道提示[16]，肝動脈栓塞術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)用博來霉素碘化油乳劑用量亦存在正相關(guān)。在本研究結(jié)果中，C組患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明在行肝動脈栓塞術(shù)治療低血供型肝血管瘤患者時(shí)，可能由于注射的栓塞劑較少，則不易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，提示我們在進(jìn)行介入栓塞治療前，應(yīng)對腫瘤血供類型進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，以選擇合適的治療手段，達(dá)到最大的治療獲益[17～20]。

綜上所述，在對不同類型血供的肝動脈瘤患者行肝動脈栓塞術(shù)后，其療效可能存在明顯的差異。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)注意根據(jù)腫瘤血供類型選擇合理的治療手段，以提高療效及安全性。隨著臨床治療技術(shù)的不斷發(fā)展，肝血管瘤的治療適應(yīng)證已不再受病灶大小的限制，故對于出現(xiàn)明顯臨床癥狀者選擇合適的治療手段尤為重要，盡管介入栓塞方法具有諸多的優(yōu)勢，但對于總體療效的差異和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生等問題仍值得醫(yī)學(xué)人員的重視和持續(xù)改進(jìn)。針對肝血管瘤的大小、部位、周圍結(jié)構(gòu)的影響和血供問題，都是需要認(rèn)真研判的，才能決定是否需要治療或采取何種方法治療。