130例舒血寧注射液的用藥分析

北京市第二醫(yī)院（100031）薛連 張金彥

舒血寧注射液是銀杏葉提取物制成的滅菌溶液，含有多種藥用成分，其主要活性成分為銀杏黃酮苷和銀杏苦內(nèi)酯A、B、C及白果內(nèi)酯等，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為具有活血化瘀作用。有實(shí)驗(yàn)研究表明舒血寧注射液有保護(hù)缺血心肌、保護(hù)缺血區(qū)腦組織、改善血管內(nèi)皮損傷、增加腦血流量、清除自由基及抑制血栓形成、降低血小板黏附率等作用。對(duì)急性腦梗死、急性心肌梗死、冠心病、心絞痛等有確切的療效[1][2]。隨著臨床的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)發(fā)生率也在逐步增高，2017年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)計(jì)的中藥不良反應(yīng)中活血化瘀藥占總體的31.1%，排在第一位[3]。因此，為了解我院住院患者舒血寧注射液使用的合理性情況，對(duì)舒血寧注射液的用藥進(jìn)行回顧性分析，查找用藥方面存在的問(wèn)題，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量。

1 資料與方法

本次研究資料為我院2017年4月～8月使用舒血寧注射劑的住院病歷共計(jì)130例。采用回顧性調(diào)查方式，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，查閱相關(guān)病歷。分別記錄用藥科室，患者基本情況（性別、年齡、診斷、過(guò)敏史）及用藥情況（單次劑量、給藥頻次、輸液溶媒、用藥療程、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)）。運(yùn)用Excel 2010逐項(xiàng)錄入，采用SPSS19.0數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用藥合理性評(píng)價(jià)依據(jù)為：舒血寧注射液（河北神威藥業(yè)有限公司，規(guī)格2ml）說(shuō)明書(shū)、衛(wèi)生部辦公廳轉(zhuǎn)發(fā) 《北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》 （衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號(hào)）中 《中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)指南》 ，衛(wèi)生部發(fā)布 《中藥注射劑臨床使用基本原則》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號(hào)）。

2 結(jié)果

2.1 病歷科室分布及疾病診斷 130例病歷分布涉及9個(gè)科室，包括綜合內(nèi)科55例（42.3%），心腦血管內(nèi)科33例（25.4%），康復(fù)科14例（10.8%），中醫(yī)科15例（11.5%），婦科8例（6.2%），外科1例（0.8%），急診科1例（0.8%），重癥內(nèi)科2例（1.5%），眼科1例（0.8%）。診斷主要包括腦梗死，冠心病，后循環(huán)缺血及其他疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、反流性食管炎、肺炎等）。符合說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用藥共計(jì)117例（90%）。詳見(jiàn)附表1。

2.2 患者一般情況 130例患者年齡46～103歲，平均年齡（82.94±9.90）歲，其中男性54例（41.5%），女性76例（58.5%），見(jiàn)附表2。此外，有藥物過(guò)敏史32例（24.6%），其中9例有多種藥物過(guò)敏史。所調(diào)查病歷均無(wú)過(guò)敏性疾病及家族過(guò)敏史。

2.3 舒血寧用法用量及療程 130例患者均采用靜脈滴注方式給藥，每日1 次，每次20ml，單次給藥劑量及給藥頻次均符合說(shuō)明書(shū)規(guī)定。療程1～28天，平均療程（12±4.69）天， 用藥療程＜3天的2例，大于15天的14例，患者用藥療程大多在8～14天，占71.5%。詳見(jiàn)附表3。

舒血寧說(shuō)明書(shū)寫(xiě)明輸液溶媒為5%葡萄糖注射液250ml～500ml。本次調(diào)查的130例病歷中，有45例（34.6%）選用溶媒為5%葡萄糖注射液250ml，有85例（65.4%）選用溶媒為0.9%氯化鈉注射液250ml。

2.4 聯(lián)合用藥 130例使用舒血寧注射液的患者有103例（79.2%）與其他藥物聯(lián)合用藥，本次研究主要統(tǒng)計(jì)聯(lián)用的中藥注射劑（包括丹參酮IIa、血栓通、喜炎平、痰熱清等）、抗血小板聚集藥物及有報(bào)道存在配伍禁忌的藥物情況，共涉及99例。詳見(jiàn)附表4。

3 總結(jié)與討論

3.1 用藥合理性

3.1.1 適應(yīng)癥 藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定舒血寧注射液可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，適用于缺血性心腦血管疾病，冠心病，心絞痛，腦栓塞，腦血管痙攣等。也有文獻(xiàn)報(bào)道[4][5][6]，“前列地爾與舒血寧具有協(xié)同藥理效應(yīng)，通過(guò)改善血液流變學(xué)，恢復(fù)閉塞血管血液供應(yīng)，能顯著緩解糖尿病周?chē)懿∽兊呐R床癥狀，改善預(yù)后”；舒血寧聯(lián)合氨溴索佐治老年性肺炎可取得較好的療效；舒血寧聯(lián)合痰熱清治療慢性阻塞性肺疾病有化痰，化淤、改善微循環(huán)的作用，臨床療效確切”等。為舒血寧治療糖尿病，肺炎等疾病提供治療依據(jù)，但依據(jù)不充足?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》強(qiáng)調(diào)禁止超功能主治用藥。綜合上述分析，本次調(diào)查的130例中（附表1），有適應(yīng)癥用藥者117例（90%），其余13例主要用于高血壓、2型糖尿病、肺炎、反流性食管炎等，與說(shuō)明書(shū)規(guī)定不符。

附表1 130例使用舒血寧注射液患者診斷情況

附表2 130例使用舒血寧注射液患者年齡分布（例）

附表3 用藥療程

附表4 聯(lián)合用藥情況

3.1.2 用藥療程 藥品說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)中提到舒血寧注射液1個(gè)療程不宜大于2周，堅(jiān)持中病即止，防止長(zhǎng)期用藥。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每個(gè)療程間要有一定的時(shí)間間隔?！吨兴幾⑸鋭┡R床使用基本原則》強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握療程，不長(zhǎng)期連續(xù)用藥。綜合上述分析，本次調(diào)查的130例中（表3），療程＜3天的有2例，≥15天的有14例（10.8%）。用藥時(shí)間短的患者未起到治療效果，同時(shí)增加了使用注射藥品發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；用藥療程長(zhǎng)的不符合說(shuō)明書(shū)規(guī)定。

3.1.3 溶媒選擇 本次調(diào)查中僅有45例（34.6%）選用5%葡萄糖注射液250ml作為溶媒；有85例（65.4%）選用0.9%氯化鈉注射液250ml作為溶媒。藥品說(shuō)明書(shū)要求選用5%葡萄糖注射液作為溶媒。并且有研究發(fā)現(xiàn)[7][8]，“通過(guò)對(duì)比舒血寧與0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液等常用溶媒配伍后的穩(wěn)定性，舒血寧與除了5%葡萄糖注射液以外的其他溶媒配伍，不溶性微粒數(shù)會(huì)隨放置時(shí)間的延長(zhǎng)而顯著增多。分析原因可能因?yàn)槭嫜獙幾⑸湟撼煞州^復(fù)雜，在配伍液中可因PH值變化、鹽類(lèi)、電解質(zhì)等因素的存在而發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，析出一些細(xì)小的不溶性微?！薄?duì)于糖尿病等高危人群在臨床使用舒血寧注射劑時(shí)，與5%葡萄糖注射液配伍時(shí)可以加入中性胰島素注射液。有研究表明[9][10]，“在室溫條件下，舒血寧注射液與加入胰島素的5%葡萄糖注射液配伍后在2h之內(nèi)穩(wěn)定性較好”。也有王艷春[11]，褚奇星等[12]研究發(fā)現(xiàn)，“舒血寧與0.9%氯化鈉注射液配伍后，其PH和不溶性微粒均在藥典規(guī)定的范圍內(nèi)，穩(wěn)定性也較好”。因此，舒血寧的溶媒選擇上，建議臨床在使用上根據(jù)具體情況選擇，盡量選擇與5%葡萄糖注射液配伍，遵循說(shuō)明書(shū)的規(guī)定。對(duì)于糖尿病人可在配制的溶液中加入胰島素。對(duì)于0.9%氯化鈉注射液，相關(guān)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)及藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)可開(kāi)展舒血寧與其配伍的安全性的臨床研究，在數(shù)據(jù)完備的情況下建議修訂藥品說(shuō)明書(shū)，給臨床使用舒血寧注射劑提供更多的溶媒選擇，以保證高危人群的安全用藥。同時(shí)在配制舒血寧注射液時(shí)避免加入其他藥物混合使用，現(xiàn)配現(xiàn)用；輸注時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以保證臨床用藥安全。

3.2 用藥安全性 因?yàn)楸驹菏抢夏赆t(yī)院，所以在本次調(diào)查的130例住院患者，平均年齡（82.94±9.90）歲，大部分為高齡老人。老年人是心腦血管疾病的高危人群，同時(shí)可能患多種疾病，往往需要多種藥物聯(lián)合治療。老年人臟器功能減退，對(duì)藥物的耐受及清除能力下降，因此在聯(lián)合用藥利用其優(yōu)點(diǎn)增加治療效果的同時(shí)，也不能忽略其不良反應(yīng)疊加的風(fēng)險(xiǎn)。舒血寧是活血化瘀類(lèi)的中藥注射劑，成分較復(fù)雜。梁婉寧等[13]研究發(fā)現(xiàn)，“年齡≥60歲、存在藥物過(guò)敏史、活血補(bǔ)益類(lèi)藥物、適應(yīng)癥選擇不合理、用藥劑量過(guò)大、靜脈給藥、聯(lián)合用藥及用藥前未進(jìn)行肝腎功能檢查是中藥注射劑使用中發(fā)生不良反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素”。老年患者在使用這類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，特別注意聯(lián)合用藥情況。在本次調(diào)查中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，有39例患者聯(lián)合應(yīng)用了其他中藥注射劑，其中包括有過(guò)敏史的患者以及聯(lián)合應(yīng)用多種中藥注射劑，增加了老年患者使用中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的獨(dú)立因素，聯(lián)合用藥有潛在風(fēng)險(xiǎn)。有44例患者聯(lián)合應(yīng)用了前列地爾注射液，有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，“前列地爾注射液與舒血寧注射液存在配伍禁忌，正常用法用量配制的舒血寧注射液和前列地爾注射液混合后即可產(chǎn)生白色絮狀沉淀，靜置2h后沉淀不消失，證明兩藥之間存在配伍禁忌”。因此兩藥聯(lián)合應(yīng)用存在安全隱患。有27例患者聯(lián)合應(yīng)用了抗血小板聚集的藥物，有11例患者同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用前列地爾和阿司匹林。舒血寧是活血化瘀類(lèi)藥物，也有抑制血栓形成、降低血小板黏附率等作用，前列地爾也可擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，同時(shí)再聯(lián)用抗血小板聚集藥，在療效上能產(chǎn)生疊加效果的同時(shí)也增加了患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，存在藥物安全隱患，應(yīng)引起警覺(jué)。針對(duì)這些用藥安全方面的問(wèn)題作為藥師應(yīng)密切關(guān)注，及時(shí)提醒臨床醫(yī)生和護(hù)士，盡量減少中藥注射劑的聯(lián)合用藥，避免不良反應(yīng)疊加，在使用過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者情況。在多種藥物輸注間隔可采取沖管來(lái)降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。溫鳳宇等[15]研究發(fā)現(xiàn)，“用0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液50ml進(jìn)行沖管，可以使輸液管內(nèi)藥液達(dá)不到發(fā)生反應(yīng)的安全濃度，減少不良反應(yīng)發(fā)生”。有相似作用的多種藥物聯(lián)用時(shí)，在關(guān)注療效的同時(shí)，需要密切關(guān)注藥物過(guò)量引起的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥。

4 小結(jié)

上述分析表明，我院舒血寧注射液在適應(yīng)癥，使用方法和用藥療程方面存在與藥物說(shuō)明書(shū)不符現(xiàn)象。藥品說(shuō)明書(shū)是經(jīng)國(guó)家審核認(rèn)定的具有法律效力的文書(shū)，為保障患者安全用藥，醫(yī)生在臨床使用藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的推薦。對(duì)于臨床用藥安全隱患方面，藥學(xué)部門(mén)應(yīng)完善不合理用藥的預(yù)警、干預(yù)及監(jiān)管機(jī)制，建立中藥注射劑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)臨床安全、合理用藥。